法医学课件-概论

法医临床学法医检验重伤、轻伤、轻微伤伤残等级（一级～十级）概述性功能眼、耳周围神经四肢骨脊柱颅脑

临床法医学概论临床法医学（clinicalforensicmedicine）：是应用临床医学和法医学的理论和知识，研究和解决与法律有关的人体伤残以及其他生理和病理等问题的一门学科。法医临床学的特点：法医临床学和临床医学均属于应用医学，但承担的任务却截然不同。法医临床学涉及临床医学的各个学科。法医临床学虽属自然科学范畴，但具有很强的社会性。临床法医学研究的内容：损伤程度伤残程度医疗纠纷鉴定诈病、造作伤鉴定致伤物、致伤方式推定伤病关系鉴定性功能鉴定损伤程度鉴定重伤轻伤轻微伤

是指有危及生命，或者并发症危及生命的损伤，损伤造成重要器官的破损或严重的功能障碍。

《中华人民共和国刑法》第二百三十四条规定，故意伤害他人身体致人重伤的，处三年以上十年以下有期徒刑；致人死亡或者以特别残忍手段致人重伤造成严重残疾的，处十年以上有期徒刑、无期徒刑或者死刑。《中华人民共和国刑法》第二百三十五条规定，过失伤害他人致人重伤的处三年以下有期徒刑或者拘役。

是指物理、化学及生物等各种外界因素作用于人体，造成组织、器官结构的一定程度的损害或者部分功能障碍，尚未构成重伤又不属于轻微伤的损伤。

《中华人民共和国刑法》第二百三十四条规定：故意伤害他人身体致人轻伤的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制。

是指造成人体局部组织器官结构的轻微损伤或短暂的功能障碍。损伤程度鉴定的引用标准《人体重伤鉴定标准》1990版《人体轻伤鉴定标准（试行）》1990版最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的最新版《人体损伤程度鉴定标准》，于2014年1月1日起正式施行美国人说，“辛普森杀害妻子的鲜血连上帝都看见了，但法律没看见，所以辛普森无罪。”不是我杀的这回相信了吧假如我做了临床法医学研究的内容：损伤程度伤残程度医疗纠纷鉴定诈病、造作伤鉴定致伤物、致伤方式推定伤病关系鉴定性功能鉴定伤残鉴定交通事故医疗事故保险伤害工伤评残伤残鉴定常见的伤残鉴定标准包括：（1）道路交通事故伤残标准；（2）工伤伤残标准；（3）革命军人伤残标准；（4）保监会推出的保险行业的伤残标准；（5）民政部推出的残疾评定标准；（6）卫生部推出的适用医疗事故处理的伤残标准。（7）部分省、市、自治区自行制定的在地区范围内通用的意外伤害致残程度鉴定标准。在以上标准中，影响最大、使用最多的是：（一）公安部于2002年颁布并开始实施的GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》。

——强制性国家标准（二）劳动部于2006年颁布的GB/T16180-2006《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》。

——推荐性国家标准临床法医学研究的内容：损伤程度伤残程度医疗纠纷鉴定诈病、造作伤鉴定致伤物、致伤方式推定伤病关系鉴定性功能鉴定医疗纠纷的鉴定医疗事故鉴定：医疗事故责任原则医疗损害鉴定：过错责任原则临床法医学研究的内容：损伤程度伤残程度医疗纠纷鉴定诈病、造作伤鉴定致伤物、致伤方式推定伤病关系鉴定性功能鉴定诈病（simulation）定义：身体健康的人，为了达到某种目的，假装或伪装患有某种疾病。特点：诈病均有明确的目的；同一人群中常常伪装相同的疾病；多选择不易检查鉴别的疾病进行伪装；症状混乱而矛盾；不正常的病程；诈病常与损伤联系在一起；体检不配合造作伤（病）

artificialinjury（disease）

定义：故意损害自己或授意他人损害自己身体，造成自身损伤（或疾病）。特点：有明确的目的损伤较轻微损伤或疾病易诊断临床法医学研究的内容：损伤程度伤残程度医疗纠纷鉴定诈病、造作伤鉴定致伤物、致伤方式推定性功能鉴定伤病关系鉴定伤病关系的处理原则应当认真分析损伤在导致现存后果中的作用，将损伤在导致现存后果中的作用分为完全作用、主要作用、相等作用、次要作用、轻微作用和没有作用。常见的伤病关系包括：外伤致病理性脾破裂；外伤致病理性视网膜脱离；外伤致老年性股骨颈骨折；外伤致脑血管病变破裂出血或栓塞等。因果关系种类相应责任参与度直接因果关系全部责任100%直接因果关系主要责任70-80%临界因果关系同等责任45-55%间接因果关系次要责任（诱因）25-30%间接因果关系次要责任（辅因）10-15%无因果关系无责任0%外伤和不良后果之间的因果关系鉴定人的权力查阅与鉴定有关的案卷材料，询问与鉴定事项有关的当事人、证人等应邀参与、协助委托人勘验、检查和模拟实验要求委托人补充鉴定材料委托人提供虚假情况或拒不提供鉴定所需材料的，有权拒绝鉴定拒绝解决、回答与鉴定无关的问题与其他司法鉴定人意见不一致时，有权保留意见获得执业报酬鉴定人的义务按时完成鉴定任务依法主动回避保守在执业活动中知悉的国家秘密、商业秘密和个人隐私依法按时出庭遵守职业道德和执业纪律鉴定注意事项检查时应照相或录像，并准确记录检查时间必要时应聘请临床专家进行联合会诊注意鉴别损伤与疾病的关系切忌不加分析的引用疾病诊断书和病历资料有时被鉴定人拿他人的CT片、X线片冒名顶替掌握恰当的鉴定时限坚持实事求是的原则，鉴定结论要有科学的依据切忌片面机械的运用鉴定标准，全面分析、综合评定遵纪守法，增强职业道德法医临床鉴定基本思路原发性损伤并发症继发病变后果法医学层面的客观技术方法证实证实伤病关系颅脑损伤分类颅脑损伤颅损伤脑损伤头皮损伤：颅骨骨折：原发性：继发性：挫伤、裂伤、血肿等颅盖骨折、颅底骨折脑震荡、弥漫性轴索损伤、挫裂伤脑水肿、颅内出血或血肿、硬脑膜下积液等颅脑损伤常见的临床表现头痛、呕吐、昏迷、眩晕、记忆力减退、失眠多梦、耳鸣耳聋等颅脑损伤的法医学检查损伤局部的检查：损伤或瘢痕的部位：损伤或瘢痕的大小和性状：损伤处颅骨的情况：神经系统检查：精神状态：思维、情感、记忆力、理解判断能力、智能状况；语言能力：表达方式、内容、有无语言障碍和属哪一种障碍（运动性、感觉性、混合性）；感觉系统：皮肤的触、温、痛觉等。反射运动系统：肌张力正常轻微阻力肌力：0-5级瘫痪程度以肌力分级作为标准0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩；1级：可看到或触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。5级：正常肌力。上、下运动神经元瘫痪的鉴别诊断体征上运动神经元瘫痪（中枢性瘫痪）下运动神经元瘫痪（周围性瘫痪）瘫痪分布整个肢体为主（单瘫、偏瘫、截瘫）肌群为主肌张力增高，痉挛性瘫痪降低，弛缓性瘫痪腱反射增强减低或消失病理反射有无肌萎缩无或轻度废用性萎缩明显肌电图神经传导正常，无失神经电位神经传导异常，有失神经电位辅助检查头部CT、MRI等颅骨Ｘ光拍片脑电图（EEG）诱发电位检查脑内血肿（intracerebralhematoma）：案例：黄某，女，51岁案情：2003年1月1日，黄某跌倒于地，头部着地，当时神智不清、口吐白沫，后被送入广州市第十二人民医院诊治，住院期间行“颅内血肿清除术及去骨瓣减压术”，后又转入暨南大学附属第一医院及广州颐康老年病医院住院治疗，于2003年9月20日死亡委托事项：脑出血的原因，脑出血与外伤及高血压的关系病历摘录：广州市第十二人民医院住院病志：入院日期：2003年1月1日，出院日期：2003年1月24日。入院时查体：血压197/138mmHg。右颞枕部头皮血肿，意识浅昏迷，GCS评分6分，精神异常，失语，双侧瞳孔不等大，角膜反射迟钝，右侧中枢性面瘫，四肢肌力I级，肌张力高，浅反射消失，深反射亢进，双侧病理反射（＋）（＋），共济运动异常。最后诊断：重度颅脑损伤：1、颅内出血，2、头皮血肿，3、偏瘫，4、失语。2003-1-1手术名称：开颅脑内血肿清除，去骨瓣减压术。护理过程记录单：日期7/1，时间3Pm，血压192/128mmHg；日期7/1，时间4Pm，血压189/133mmHg；日期7/1，时间4:30Pm，血压167/108mmHg；日期8/1，时间11Am，血压135/95mmHg。

2003-1-1广州市第十二人民医院放射科CT检查报告书（CT号：5087）：头颅CT平扫：平扫S＃2~7层面显示右侧基底节区大片状的高密度影，第四脑室、三脑室、双侧脑室可见高密度影。

暨南大学附属第一医院住院病志：入院日期：2003年1月24日，出院日期：2003年4月24日。平素血压较高，一直服药治疗。体格检查：血压138/82mmHg。诊断：右基底节区脑出血术后。2005-10-11美国友邦保险公司广州分公司调查资料：被保险人住院期间于2003年1月31日心内科会诊请求单上的简要病历及会诊目的：患者为高血压自发性基底节区脑出血术后，现血压219/141mmHg，一直服用卡托普利及尼群地平降压药物治疗，治疗效果不佳，现特请贵科医师急会诊，以协助诊治。会诊意见：目前测BP高，患者既往有HBP病史10年，最高230/？mmHg，未作正规诊治，平素服用降压药（具体不详）血压控制不详，Imp：高血压3级极高危。分析说明：由于委托单位未能提供头部CT片，所以我们仅就所提供的住院病志及影像学诊断报告单等材料进行鉴定。黄某的住院病志和影像学诊断报告单提示脑出血部位位于右侧基底节区，是高血压性脑出血的好发部位，并且病志及影像检查结果未记载有脑挫裂伤（外伤性脑出血多伴有脑挫裂伤），结合黄某既往有高血压的病史，因此，本次脑出血为高血压性脑出血的可能性大。此外，根据病志材料记载黄某右颞枕部有头皮血肿，说明黄某有头部外伤史。至于“是因脑出血倒地造成头部外伤，还是因头部外伤后发生脑出血”的问题，根据现有材料无法认定，但外伤或外伤后的精神刺激可以诱发高血压性脑出血的发生。结论：黄某的脑出血为高血压性脑出血的可能性大，外伤或外伤后的精神刺激可以诱发高血压性脑出血的发生。外伤性脑内出血与非外伤性的脑内出血（高血压脑出血）的鉴别外伤性非外伤性发生部位脑挫裂伤局部内囊基底节区边界毛刷状、膨松光滑血肿数目单发或多发单发伴发症状与脑挫裂伤及蛛网膜下腔出血伴发无出血量小大外伤史有无眼损伤

角膜外层(纤维膜)巩膜眼虹膜球中层(葡萄膜)睫状体壁脉络膜眼 视部内层(视网膜)球盲部眼房水内晶体容玻璃体眼球正常的解剖结构模式图视力检查法中心视力检查法

视力即视敏度（visualacuity），分为远、近视力；远视力用国际标准视力表或对数视力表检查；近视力（又称阅读视力）用Jaeger近视力表检查；

FC（指数），HM（手动），LP（光感）低视力及盲目分级标准（WHO，1973）级别最好矫正视力最好视力＜最低视力≥低视力10.30.120.10.05（3米指数）盲目30.050.02（1米指数）40.02光感5无光感眼外伤后视力下降的原因：眼内积血外伤性白内障或晶状体脱位脉络膜视网膜出血、破裂外伤性视网膜脱离视神经损伤或视路中断外伤引起的继发性青光眼头颅外伤所致的皮质盲眼睑损伤后或异物遮盖瞳孔，角膜损伤眼压升高引起的视网膜中央动脉或静脉阻塞癔病性盲视野缺损的常见原因器质性病变：如青光眼、视神经萎缩、视网膜脉络膜萎缩、视网膜周边功能受损、中毒性弱视等视力明显减退者癔症检查不合作者诈盲

表现：单眼或双眼盲,双眼诈盲者表现有时比盲人还盲,由于双眼诈盲难以坚持长久,易露出破绽,故双眼诈盲较单眼诈盲为少。双眼诈盲的检查瞳孔对光反射闭目试验视觉诱发电位检查单眼诈盲的检查变换测试距离雾视法视觉诱发电位检查视觉诱发电位检查示意图诱发电位仪峰N1P1视觉诱发电位（VEP）波形示意图N2VEP波形P1耳损伤

外耳：耳廓、外耳道

中耳：鼓室、咽鼓管、乳突窦及乳突小房

内耳：前庭、半规管、耳蜗

耳的组成耳的解剖结构声音的传导1、空气传导（airconduction)声波锤骨砧骨内耳淋巴耳廓外耳道鼓膜镫骨前庭窗液波动螺旋器空气传播变压扩音液体波动感音（外耳）（中耳）（内耳）

听神经听觉中枢

N冲动中枢分析（迷路后）2、骨传导(boneconduction)

声波直接经颅骨途径使外淋巴发生相应波动，并激动耳蜗的螺旋器产生听觉。听阈（hearingthreshold）：是指刚能引起人耳听觉的某一最小声强值。可以用听力级的分贝数来表示。耳聋分级：

ISO（1964）耳聋分级

分贝（dB）耳聋程度

＜

26正常

27-40轻度

41-55中度

56-70中重度

71-90重度＞

91极度听力的检查方法：音叉检查法纯音测听法声阻抗检查法听觉脑干诱发电位（ABR）40ＨＺ听觉相关电位检查法（40HZAERP）耳蜗电图（ECochG）听觉脑干诱发电位（ABR）ABR检查示意图诱发电位10msABR波形示意图ⅠⅡⅢⅣⅤⅥⅦ耳损伤直接暴力间接暴力锐器伤（切割、砍伤、刺伤）火器伤掌击导致鼓膜穿孔颅骨骨折造成听力障碍钝器伤（挫伤、挫裂伤、撕裂伤）诈聋（伪聋）表现：常见于头部或耳部遭受打击后,可表现为双耳聋或单耳聋。双耳聋者表现什么声响均听不见；单耳聋者,常将健耳偏向说话者或声响处,对声响反应迟钝或无反应。诈聋者说话的声音不增大。检查(1)双耳诈聋的检查：眼睑反射探究反应朗读试验(或噪声干扰测验)听觉脑干诱发电位(2)单耳诈聋检查：听诊器测验Stenger测验（又称响度优势测验）听觉脑干诱发电位(ABR)检查相关的损伤程度鉴定标准条款《人体损伤程度鉴定标准》重伤二级5.3.2a）一耳听力障碍（≥91dBHL）。轻伤二级5.3.4a）外伤性鼓膜穿孔6周不能自行愈合。轻伤二级5.3.4c）一耳听力障碍（≥41dBHL）。轻微伤5.3.5a）外伤性鼓膜穿孔。案