孔源性视网膜脱离诊治

孔源性视网膜脱离诊治的几个问题

1孔源性视网膜脱离诊治1/42

发生率

有晶体眼，无外伤：

5～12/10万/年

双眼发病：5～10%2孔源性视网膜脱离诊治2/42

哪些人群易患RRD?

格子样变性

发生率6～7%,33%为双侧性

31%在变性区内有圆形萎缩性裂孔

全部RRD中，21%由格子样变性引起，41%RRD存在格子样变性

格子样变性引起的RRD裂孔

30%～45%为圆孔，年龄多数低于40岁。

55%～70%为撕裂孔，年龄多数大于50岁。3孔源性视网膜脱离诊治3/42

近视

60岁以上有高度近视：发生RRD2.4%

无高度近视：0.06%

RRD中有高度近视占42%

近视好发RRD原因：

格子样变性发生率高

PVD发生率高

网膜薄，易撕裂4孔源性视网膜脱离诊治4/42

无晶体眼

ICCE后：发生RRD2~5%

若伴玻璃体脱出：7%

若有高度近视：6~8%

原因：玻璃体内透明质酸减少，液化，塌陷玻璃体活动度增加

ECCE后：0.8%

术中切开后囊：2.3%

典型的ECCE后RRD：小撕裂孔，有办，沿基底部后部5孔源性视网膜脱离诊治5/42

先天性白内障吸出或切除1.5%

诊断困难,手术成功率低.

青光眼

缩瞳剂可引起RRD已有120例报告

先天性青光眼眼球大,网膜薄.6孔源性视网膜脱离诊治6/42

外伤

钝挫伤

原来健康眼

锯齿缘离断力前后向赤道部扩大玻璃体有弹性,扩张滞后-

对基底部牵引(鼻上,颞下多见)

后部裂孔

黄斑裂孔

原有高度近视,格子样变性:

作为一种诱因7孔源性视网膜脱离诊治7/42

穿通伤

后段穿通伤RRD20%

有玻璃体出血可明显增高

裂孔可在原穿孔伤口或后期牵引8孔源性视网膜脱离诊治8/42

先天性疾病

遗传性玻璃体--网膜病变

先天性网膜劈裂

Ehler--Danlos综合症高度近视+RD(全身胶原纤维不能织成坚强的支撑网)

Marfan综合症9孔源性视网膜脱离诊治9/42

玻璃体改变浓缩,液化，后脱离(PVD)

年龄增大,HA量减少,

分子量变小,液化,PVD

高度近视玻璃体改变类似老年性,发生提早20年.有关发病机理问题10孔源性视网膜脱离诊治10/42

网膜变性：形成裂孔

撕裂(Tear)

在玻--网异常粘连处（变性处），赤道部多马蹄形，孔尖端向后11孔源性视网膜脱离诊治11/42

孔（Hole)

变性处，网膜局灶性萎缩全层网膜破裂圆形孔12孔源性视网膜脱离诊治12/42

相当部分有孔但不发生RRD

（多为Hole）解释：

粘多糖酸在二层间，如同生物胶

RPE细胞鞘

RPE把网膜机械性吸住

静水压

RPE泵功能13孔源性视网膜脱离诊治13/42RRD有那些病理生理改变？

RRD早期

蛋白合成降低网膜(内核层)水肿多层皱褶

感光细胞外节盘的水平定位丧失

细胞变大,游离网膜后表面增殖细胞丛(白色小点)

一旦全脱,ERG记录不到,EOG明显降低14孔源性视网膜脱离诊治14/42

RRD后期

RPE逐渐萎缩和无色素化

视蛋白和光感受器外段不断减少

三个月以上,在脱离缘有变性RPE细胞增殖,

形成Demarcation线15孔源性视网膜脱离诊治15/42

网膜下液

早期:蛋白含量低于血浆,含HA

后期:成份接近血浆,蛋白含量增高,粘度高

IOP

多数低非分泌减少房水向后经裂孔RPE细胞和脉络膜吸收

少数高长期病例

RPE细胞丛与脱落的光感受器外节前房阻塞小梁16孔源性视网膜脱离诊治16/42

脱离网膜复位后的恢复过程

RD短于一周复位后恢复很快

1小时后蛋白合成增加,外节再生开始,杆>锥

5小时内可记录到ERG

几小时内网膜水肿开始消退,9天内完全恢复

视力恢复需持续相当时间

RD超过一个月,形态学恢复差17孔源性视网膜脱离诊治17/42

PVRRPE细胞神经胶质细胞网膜前后表面增殖成纤维细胞18孔源性视网膜脱离诊治18/42

RRD必须有裂孔

未发现裂孔的,若有下列症状和体征,强烈提示RRD

闪光和飞纹征后进行性视野丧失

眼压低于对侧眼

玻璃体或前房内有色素细胞(烟灰,tobaccodust)

眼球运动时脱离网膜有波动

网膜轻度混浊,或波浪状外观

网膜下液清,不移动

常见不规则皱折

有固定皱褶,赤道部牵引和其他PVR征像如何诊断RRD?19孔源性视网膜脱离诊治19/42

渗出性RD

下液可移动

脱离的网膜平滑,无波浪状

极少固定皱褶

新生物引起的:可见肿块,造影,B超

炎症引起(Harada氏病，后巩膜炎):前房和玻璃体内有炎症细胞,其他炎症改变

RRD的鉴别诊断20孔源性视网膜脱离诊治20/42么么么么方面Sds绝对是假的孔源性视网膜脱离诊治21/42

脱离网膜弧度向前，极少到锯齿缘

有牵引条索或膜

牵引性ＲＤ

为外丛状层分离

无症状，无烟灰及出血

劈裂腔呈圆屋顶壮，有光滑薄的内壁．

眼转动时有胶冻样抖动

血管常有白鞘

视网膜劈裂（Ｒetinoschisis)

22孔源性视网膜脱离诊治22/42

不跨越12点的脱离

孔在脱离上缘11/2点内如何发现网膜裂孔?

跨越12

点的脱离

裂孔在12点两侧11/2点内

常在脱离向下展较多一侧23孔源性视网膜脱离诊治23/42

下方脱离，二侧高度不等

,孔常在高的一侧

若脱离呈二半球状，孔可能在较高一侧脱离区的上方

下方扁平脱离，二侧范围相等

孔常在6点附近

二侧高度不等24孔源性视网膜脱离诊治24/42

线与锯齿缘之间

若线在下方像限，一般亦如此，但偶尔可在上方

色素病灶有时即存在于很小马蹄孔的办上

后极部脱离可能是黄斑孔

Ｄemarcation线位于上方像限,

裂孔一定在25孔源性视网膜脱离诊治25/42

合并有后葡萄肿的高度近视

孔可在后极部的任何部位，不一定在黄斑中心凹

有时积液在后葡萄肿处，而孔在周边部

无晶体眼:裂孔常位于子午线皱褶的末端（应在基底部后缘找小的有瓣裂孔）

术后再脱离

先看原孔是否开放

积液越过巩膜嵴，孔常在积液区的最高点

条带后积液，孔多在条带后方．26孔源性视网膜脱离诊治26/42

电凝：造成巩膜－脉络膜－色素上皮层局灶性坏死粘连

冷凝：

破坏脉络膜毛细血管层，色素上皮层和网膜外层粘连．

RPE层和网膜感觉层均要被冷冻

裂孔内冷冻：不增加粘连牢度，反而促进RPE细胞播散

先冷凝未脱离区孔，后冷凝脱离区内孔

如何封闭网膜裂孔?27孔源性视网膜脱离诊治27/42

冷凝优于电凝

巩膜损伤少

再次手术容易,安全

感染机会少

不引起睫状后长动脉和涡静脉损伤

可在葡萄肿处巩膜冷凝

电凝优于冷凝

电凝不需压巩膜,不易引起Bruch氏膜破裂致网膜下出血

使RPE凝固，不引起RPE细胞播散

电凝与冷凝比较28孔源性视网膜脱离诊治28/42

扣带术目的

使色素上皮层与裂孔接触粘连

松解玻璃体牵引

巩膜外加压

放射状：用于大的马蹄孔

加压块大于裂孔2mm

缝线宽大于加压块2mm

后缝线离孔尖后3mm

前缝线在孔前2mm

巩膜扣带术问题29孔源性视网膜脱离诊治29/42

平行适用于宽的孔，多孔及无孔

加压物宽取决与孔前后长度

要求孔位于嵴上或前坡

后缝线在孔后３mm

前缝线在孔前1.5mm

无孔：扣在基底部后部长度超过脱离区30孔源性视网膜脱离诊治30/42

环扎术

目的

松解牵引

无晶体眼RD

无裂孔RD

要求

多数病例环扎带陷入1mm足够

PVR眼陷入2mm

方法

基底部后部

1mm小孔直接用2mm宽环扎带封闭

大孔需填入硅胶或海棉

PVR眼，每像限固定二针

无孔RD，基底部冷冻。长度超过脱离区31孔源性视网膜脱离诊治31/42

适应症

网膜循环差的

有青光眼

长期RD下液吸收差

球状脱离和下方脱离目前多数主张放液

部位选择

内外直肌上下缘及上下直肌下：脉络膜血管少

巩膜加压处

最高网膜隆起点

鼻侧即使出血不影响黄斑部

在硬的固定邹褶处，不引起网膜嵌顿如何排出网膜下液?32孔源性视网膜脱离诊治32/42

方法

放射状小巩膜切口，透热电针刺入脉络膜

放液点对侧轻压

放液后缝合切口

不必把下液全放完

放液并发症

脉络膜出血

网膜嵌顿

成形玻璃体脱出

网膜穿孔33孔源性视网膜脱离诊治33/42

适应症：

上方240度内裂孔

巨大孔

鱼嘴状孔

黄斑孔

放液后眼压过低

玻璃体腔注气问题

目的：从眼内对裂孔顶压

气体选择：

马蹄孔或鱼嘴孔：空气

黄斑孔，巨大孔：长效气体

方法：

30＃针头于扁平部4mm处

注意注气后眼压34孔源性视网膜脱离诊治34/42

青光眼

闭角青光眼

机理：压迫睫状体回流静脉－睫状体充血水肿－虹膜根部前移－房角闭塞

原因：环扎过紧涡静脉阻塞大范围巩膜切开过度电凝或冷凝

处理：不缩瞳

Diamox手术并发症及其处理问题早期35孔源性视网膜脱离诊治35/42

眼前段缺血

原因

后长动脉电凝后闭塞

环扎影响后长动脉血流

离断直肌过多，前动脉受损

环扎过紧，影响涡静脉回流

环形加压可影响前段血供

注膨胀气体后IOP升高处理：放出部分气体36孔源性视网膜脱离诊治36/42

表现早期:

条状角膜病变

角膜实质水肿（IOP不高）

结膜明显水肿

前房白色颗粒，或沉于晶体前表面后期:

低眼压

曈孔不规则散大

节段性虹膜萎缩，后粘连

白内障

处理:

大剂量皮质类固醇

必要