急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南-第一部分

急性ST段抬高型心肌梗死

诊断和治疗指南（中国2015年）

第一部分恩施市中心医院ICU涂学平心肌梗死分型

1型：自发性心肌梗死（本指南针对）由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。心肌梗死分型

2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失衡，导致心肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速／过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。心肌梗死分型

3型：心脏性猝死

心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤标志物检测结果。心肌梗死分型

4a型：PCI相关心肌梗死

基线cTn正常的患者在PCI后cTn升高超过正常上限5倍；或基线cTn增高的患者，PCI术后cTn升高≥20％，然后稳定下降。同时发生：(1)心肌缺血症状；(2)心电图缺血性改变或新发左束支阻滞；(3)造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；(4)新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现。心肌梗死分型4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死

冠造或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血症状和(或)至少1次心肌损伤标志物高于正常上限。心肌梗死分型5型：外科冠状动脉旁路移植术(CABG)相关心肌梗死

基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超过正常上限10倍，同时发生：(1)新的病理性Q波或左束支阻滞；(2)血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；(3)新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据。STEMI的诊断病史采集：重点询问胸痛和相关症状;胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛(通常超过10～20min)，可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射;常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全缓解;应注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心肌梗死(特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者。

STEMI的诊断病史采集：既往史：包括冠心病史(心绞痛、心肌梗死、CABG或PCI)、高血压、糖尿病、外科手术或拔牙史，出血性疾病(包括消化性溃疡、脑血管意外、大出血、不明原因贫血或黑便)、脑血管疾病(缺血性卒中、颅内出血或蛛网膜下腔出血)；治疗史：抗血小板、抗凝和溶栓药物应用史。

STEMI的诊断体格检查：生命体征；一般状态：有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊有无肺部哕音、心律不齐、心脏杂音和奔马律；评估神经系统体征。建议采用Killip级法评估心功能。STEMI的诊断STEMI的诊断心电图检查：疑似患者，首次医疗接触后10min内记录。首次心电图不能明确时，需在10-30min后复查。典型早期表现为ST段弓背向上抬高(呈单向曲线)伴或不伴病理性Q波、R波减低(正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显)。超急期可表现为异常高大且两支不对称T波。与既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。建议尽早开始心电动态监测，以发现恶性心律失常。STEMI的诊断STEMI的诊断心电图演变：一般演变：先有T波高耸，进而出现损伤性ST段抬高及坏死性Q波等QRS-T波群改变的一系列心电图演变过程。STEMI的诊断心电图演变：超急性期：梗死数分钟后，首先出现短暂的心内膜下心肌缺血，心电图上产生高大的T波，以后迅速出现ST段呈斜型抬高，与高耸直立T波相连。由于急性损伤性阻滞，QRS振幅增高，轻度增宽。持续数小时，临床上不易记录到。若治疗及时而有效，有可能避免发展为心肌梗死或使已发生梗死的范围趋于缩小。STEMI的诊断心电图演变：STEMI的诊断心电图演变：急性期：梗死后数小时或数日，可持续到数周，心电图呈现一个演变过程。ST段呈弓背向上抬高，抬高显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降；心肌坏死导致面向坏死区导联的R波振幅降低或丢失，出现异常Q波或QS波；T波由直立开始倒置，并逐渐加深。坏死型的Q波、损伤型的ST段抬高和缺血型的T波倒置在此期内可同时并存。STEMI的诊断心电图演变：STEMI的诊断心电图演变：亚急性期：梗死后数周至数月，此期以坏死及缺血图形为主要特征。抬高的ST段恢复至基线，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存在。STEMI的诊断心电图演变：STEMI的诊断心电图演变：陈旧期：常出现在急性心肌梗死3-6个月之后或更久，ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型的Q波。理论上异常Q波将持续存在终生，但随着瘢痕组织的缩小和周围心肌的