围术期高血压处理 演示文稿

“围手术期高血压”

诊断和治疗湖南省人民医院心血管内科郭莹教授高血压的流行病学WHO：到2025年全球有1/3的人口患有高血压。死亡人数>710万/年。美国目前有7300万人患有高血压。（2007年）按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压。过去50年，我国进行过4次大规模高血压患病率的人群抽样调查。基本客观反映了我国高血压患病率呈明显上升趋势。根据2002年调查数据显示，我国18岁以上成人高血压患病率为18.8%，按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2个患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5。我国人群高血压患病率及变化趋势1.2005中国高血压指南2.中国高血压防治指南(2009年基层版)3.2010中国高血压指南我国高血压患病率呈增长态势

血压管理任重道远发病率(%)按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压。2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远。所占比例(%)1.2005中国高血压指南2.中国高血压防治指南(2009年基层版)3.2010中国高血压指南围手术期高血压的危害

围手术期高血压可增加手术和术后出血量、诱发或加重心肌缺血、诱发或加重心功能不全、诱发或加重肾功能不全、增加手术并发症发生率和围手术期死亡率。围手术期高血压围手术期高血压：是指手术前、手术中、手术后所出现的高血压。可见于术前无高血压病者、或高血压病人血压已控制及未控制者。高血压病人平时血压未控制者围手术期血压可更高。发生机制是：（1）手术前紧张、焦虑、失眠、停用口服降压药等。（2）手术中疼痛、麻醉诱导期、应激反应。（3）手术后疼痛、停用口服降压药、容量负荷过重等。围手术期高血压的特点围术期血压升高的程度与患者既往的血压水平、应激刺激的程度相关。应激刺激越强烈持久,患者血压升高的程度可能越高,给患者带来的威胁越大。手术麻醉诱导前、气管插管、手术本身的强刺激,手术结束拔管前后,尤其是高血压患者血压的自身调节减退的情况下,由于应激引起交感系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统等的激活,可引起血压的急剧升高,其中气管插管时最显著。围手术期高血压的特点术前高血压更能预知围手术期高血压的发生；增加术中、术后心血管事件风险，增加术后高血压控制难度。单纯高血压是促成围手术期高血压不良事件的其他心血管疾病的危险因素。围术期高血压可发生于麻醉诱导过程中。术中高血压与急性疼痛引起交感兴奋导致血管收缩有关。麻醉后，高血压与疼痛诱导的交感神经刺激，低体温（和/或）低氧血症相关。术中过度静脉输液使容量负荷过重也产生高血压，它将持续24-48小时，直到液体代谢到血液循环外。WestJMed1995;162:215-9.VascHealthRiskManag；2008;4:615-27.术前高血压至少25%的非心脏手术患者术前患有高血压。慢性高血压病人舒张压≥110mmhg是围术期心血管并发症发生的术前标识。术前高血压伴有术中心动过缓、心动过速、高血压是正常血压术后死亡的3.8倍。此外必须检测继发性高血压，例如嗜铬细胞瘤，虽然继发性高血压发病率低。长期过度儿茶酚胺刺激可引起血管收缩、低血容量，这些可能使治疗变复杂。可乐定撤药综合征可模拟嗜铬细胞瘤的高血压危象。通常出现在停药18-24小时，通过肌注可乐定或给予拉贝洛尔和美多巴纠正。VascHealthRiskManag；2008;4:615-27术中高血压术中血压急性上升20%是高血压紧急情况。慢性高血压在术中易出现不稳定血流动力学。外科手术中甚至小的血压上升也导致增加术后死亡率、肾衰的风险，尤其是在心血管手术操作时。术中高血压易发生于颈总动脉手术、腹主动脉、外周血管手术、腹膜内、胸腔内脏器手术时。心脏外科手术患者在围术期高血压治疗是特殊的，特点是通过外周血管收缩，以减少压力感受器敏感。术中血压和心率的提升会使有左心功能不全的冠心病人再发生心肌缺血或心衰的危险。AnesthAnalg2008;107:59-67.急性术后高血压（APH）定义：术后连续监测2次，血压>190和/或100mmhg，发生于术后20分钟，持续约3小时。若不处理，术后高血压增加心肌缺血、心肌梗死、脑血管意外的风险。在心脏或非心脏手术后，术后高血压发生为4%-30%。特点：外周血管收缩、儿茶酚胺释放、压力感受器敏感度降低。并发症：APH可能引起心肌缺血、心肌梗死、心律失常、充血性心衰、肺水肿、脑缺血、出血性脑卒中、缺血缺氧性脑病、增加手术切口的出血风险。术后高血压可引起已有左室收缩功能不全的病人发生肺水肿。若APH超过2天，增加主动脉缩窄切开术后综合征的风险，主动脉缩窄切开术后综合征的特征是腹痛，与肠系膜动脉炎相关。主动脉缩窄修复术后可出现两种形式的术后高血压：1.术后36小时内收缩期高血压；2.持续的收缩期和/或舒张期高血压超过术后2天。VascHealthRiskManag2008;4:615-27.围术期高血压的治疗研究表明：术前高血压未控制与术后并发症的出现有明显的因果关系。因此，在围手术期应积极、稳妥地控制血压。目前，欧美和我国的高血压治疗指南均将利尿药、肾上腺素（β受体）阻滞剂、钙通道拮抗剂、血管紧张肽转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ATⅡ）、肾上腺素α受体阻滞剂同作为第一线降压药物。围手术期降压药物选择与一般高血压治疗时降压药物选择有一定的差异。每日一次使用能够控制24h血压的降压药物，使血压达到治疗目标在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物初始选药选择长效高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率强调选用控制24h血压的长效药物2010中国高血压防治指南个体化降压目标

降压方式强调和缓平稳

2010中国高血压防治指南普通高血压患者降至140/90mmHg以下老年患者(≥65岁)收缩压降至150mmHg伴肾脏疾病、糖尿病或冠心病患者，血压降至130/80mmHg以下，脑卒中后血压目标140/90mmHg能耐受，逐步达标。冠心病患者舒张压低于60mmHg时，应引起关注降压目标降压并非越快越好对老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度应该慢一点更强调和缓降压理念D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+ACEIARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+ARBACEI+噻嗪类利尿剂D-CCB+β阻滞剂我国临床主要推荐应用的优化联合治疗方案优化联合方案2010中国高血压防治指南D-CCB:二氢吡啶类CCB；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂围手术期降压药物选择与一般高血压治疗时降压药物选择有一定的差异。围术期高血压的治疗药物降压开始之前，引起术后高血压的可逆因素需要消除，例如疼痛、低氧血症、高碳酸血症、精神焦虑、膀胱过度充盈、血容量增加。进行抗高血压治疗的先决条件就是恰当的止痛和镇静。如果高血压患者不能口服药物，那么就必须给予胃肠外降压治疗，可乐定是不适合的，它只有口服或经皮肤剂型不易滴定浓度。血容量需要评定，血容量不足可引起交感神经活性和血管收缩，这可促成高血压发生。区分高血压急症和急性高血压。高血压急症有终末脏器损伤，静脉用降压药是必须的。高血压急症的降压目标是将收缩压降低25%。立即将舒张压降低10-15%或在30-60分钟内降至110mmhg。围手术期理想降压药物的要求（1）配制方便，制剂在室温下和室内光线下稳定。（2）主要通过静脉途径给药，以达到迅速控制血压的目的。（3）静脉制剂和大部分静脉使用的溶剂（如葡萄糖注射液、氯化钠注射液）无配伍禁忌。（4）起效迅速，降压作用随剂量增加而增加，作用维持时间短，停药后其作用迅速消除。（5）无明显不良反应。（6）降压作用有“平顶状效应”，即剂量过大时不会引起血压过度降低。（7）不引起缓慢性心律失常（窦性静止、窦房传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞）。（8）不使心肌收缩力过度降低。（9）血管扩张作用应局限于扩张小动脉（阻力血管）。（10）不使重要脏器（如心、脑、肾）的血液灌注减少。（11）不引起心肌缺血、心力衰竭等。中国新药与临床杂志,2009,28(5):328-332NetherlandsJournalofCritical,2011,15(3):143-149钙通道拮抗药

钙通道拮抗药分为二氢吡啶类钙通道阻滞药和非二氢吡啶类钙通道拮抗药。二氢吡啶类钙通道阻滞药以硝苯地平（nifedipine）为代表，非二氢吡啶类钙通道阻滞药以维拉帕米（verapamil）和地尔硫卓（diltiazem）为代表。二氢吡啶类钙通道阻滞药降压作用明显，更常用于围手术期降压治疗。用药后在血压降低的同时，心输出量增加。非二氢吡啶类钙通道阻滞药除治疗高血压外，还有治疗心律失常、心绞痛等作用，但非二氢吡啶类钙通道阻滞药用于高血压合并心力衰竭病人需慎重。二氢吡啶类钙通道阻滞药中的硝苯地平、尼卡地平（nicardipine）、尼莫地平（nimodipine）和非二氢吡啶类钙通道阻滞药中的维拉帕米、地尔硫卓均有静脉制剂。尼卡地平是目前围手术期最常用的钙通道阻滞药。尼莫地平更适合于脑血管痉挛的治疗。氯维地平（clevidipine）是一个新的、超短效的二氢吡啶类钙通道阻滞药，其t1／2仅1min，具有与艾司洛尔相同的优点。Pharmacotherapy，2006，26（8Pt2）：123S－130S．TexHeartInstJ，2005，32（4）：467－471．CardiovascDrugRev，2004，22（3）：227－250．Clevidipine

氯维地平新型静脉注射用第三代二氢吡啶类钙通道拮抗剂。是动脉选择性血管扩张剂。半衰期1-2min，不受肝、肾功能不全影响。它降低后负荷时不影响心室充盈压；不引起反射性心动过速。Clevidipine是一种直接的冠状动脉血管扩张剂，当它增加每搏输出量和心室输出量时增加冠脉血流量。Clevidipine能防止缺血/再灌注损伤，维持内脏血流，保护肾功能。clevidipine还有很强的利尿作用。TheEvaluationofClevidipineInthePerioperativeTreatmentofHypertensionAssessingSafetyEvents(Eclipse)trial：Acomparativeeffectivenesstrialofclevidipine(氯维地平)versusnitroglycerin（硝酸甘油）,nicardipine（尼卡地平）,andnitroprusside（硝普钠）hasbeenperformed.NetherlandsJournalofCritical,2011,15(3):143-149TheEvaluationofClevidipineInthePerioperativeTreatmentofHypertensionAssessingSafetyEvents(Eclipse)trialAcomparativeeffectivenesstrialofclevidipine(氯维地平)versusnitroglycerin（硝酸甘油）,nicardipine（尼卡地平）,andnitroprusside（硝普钠）hasbeenperformed.参加实验的1512名必须治疗急性术后高血压的心脏外科手术患者。clevidipine组与硝普钠组相比有意义的降低死亡率。与硝酸甘油组、硝普钠组相比，Clevidipine组能更有效的达到目标收缩压。NetherlandsJournalofCritical,2011,15(3):143-149Nicardipine

尼卡地平尼卡地平是目前围手术期最常用的钙通道阻滞药，常用剂量为5～15mg/h。Nicardipine第二代二氢吡啶类钙通道阻滞剂，有较高的动脉血管选择性，在增加和维持冠脉与脑血流方面有强的冠脉和脑血管扩张活性。起效时间5-15分钟,维持4-6小时有效.使用剂量不依赖于体重。起始静脉滴速5mg/hr,每隔5分钟以2.5mg/hr逐步增量,直到最大滴速达15mg/hr.血压控制通常在10-15分钟。TexHeartInstJ，2005，32（4）：467－471．CardiovascDrugRev，2004，22（3）：227－250．VascHealthRiskManag，2008;4:615-627.Nitroglycerin

硝酸甘油硝酸甘油是一种有效的静脉扩张剂，需要大剂量才有扩张小动脉作用。起始剂量为5μg/kg/min,每3-5分钟增加5μg/kg/min，当初始剂量超过20μg/kg/min,可以20μg/kg/min增加剂量。剂量高于200μg/kg/min时，医源性低血压风险增加。起效时间为2-5分钟，维持时间为3-5分钟。静脉注射4小时后产生耐药性，限制了其成为长期血压控制的药物。Nitroglycerin

硝酸甘油硝酸甘油降压是通过降低前负荷和减少心输出量来实现的。因此不推荐用于容量不足的患者。容量不足会恶化硝酸甘油所致的血压降低和反射性心动过速。硝酸甘油推荐用于急性冠脉综合征或者急性肺水肿。由于硝酸甘油的不可预测的降压作用和早发的耐药性，不推荐作为单一的降压药物使用。Nitroprusside

硝普钠同时扩张动静脉，降低前、后负荷。数秒钟起效，持续1-2分钟，血浆半衰期为3-4分钟。起始剂量0.25-0.5ug/kg/min，每隔1-2分钟增加剂量。超剂量使用会引起急剧的血压下降。硝普钠的血管扩张会引起肾血流减低，导致肾功能损害。此外，降低脑血流量，增加颅内压。因此避免用于颅骨切开术的患者，或增加颅内压有潜在损害的患者。硝普钠用于近期心肌梗死可能增加死亡率，可能与减少局部血流有关（冠脉窃血）。ClinAnesth2009;21:220-229.Nitroprusside

硝普钠硝普钠以4