冠状动脉粥样硬化

冠状动脉粥样硬化性心脏病(CoronaryAtheroscleroticHeartDisease,CHD)心肌梗死(myocardialinfarction,AMI)攀枝花学院2012级护理学本科

李林题要概述病因与发病机制病理及分类临床表现实验室及其他检查诊断要点治疗要点护理评估护理诊断/问题护理措施及依据、护理评价健康指导心肌梗死

定义：

心肌长时间缺血导致的心肌细胞坏死。在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。

概述：

冠心病的严重类型

发病率明显上升

死亡率极高，早在2011年，我国冠心病死亡人数已列世界第二位。

病因及发病机制

基本病因：

冠状动脉粥样硬化一旦血供急剧减少或中断，心肌严重且持久的急性缺血达到20~30分钟，即可发生急性心肌缺血(AMI)。促使斑块破溃及血栓形成的诱因6am~12am

交感神经活性增加时——心肌收缩力↑，心率↑，血压↑，冠脉张力↑饱餐——血脂↑，血黏度↑休克、脱水、出血、外科手术及严重心律失常时——心排血量骤减，冠脉灌流量锐减。重体力活动，情绪过分激动，血压剧升或用力排便时——左心室负荷加重，心肌需氧量增加。病理及分类冠状动脉病变

一、左冠状动脉：前降支→前间隔、前壁、下侧壁及前乳头肌梗死回旋支→高侧壁、膈面和左房梗死主干→广泛前壁心肌梗死二、右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死分类有Q波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及室壁全层，可波及心包膜；无Q波性心肌梗死（NQMI）:小灶性心肌梗死、心内膜下心肌梗死（<室壁1/2）。组织学改变冠脉闭塞：20~30min→心肌开始坏死1~12h→心肌凝固性坏死1~2w→开始吸收、纤维化6~8w→瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）

OMI:陈旧性心肌梗塞(oldmyocardialinfarction),心肌梗塞发生8周以上者称为陈旧性心肌梗死。临床表现心梗分期

按临床过程和心电图表现，心梗可分为急性、亚急性和慢性三期。大部分病人发病前数天有先兆表现，及时发现、处理先兆，可避免MI。先兆表现1、新发生的心绞痛或原有的心绞痛加重，硝酸甘油疗效差；2、伴有恶心、呕吐、心律失常、心衰等；3、明显的心电图ST-T改变；症状1、疼痛（最早最突出的症状）典型：持续时间长（数h~数d），含服硝酸甘油无效不典型：疼痛放射至上腹部、下颌、颈部、背部、牙齿，易误诊无痛型：一开始即为休克或急性心衰2、全身症状（于疼痛后24~28h出现）发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快3、胃肠道症状失常：恶心、呕吐、上腹胀痛和肠胀气4、心律失常（起病1~2天，24h内多见）各种心律失常；以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩（室性早搏）5、心力衰竭①急性左心衰竭呼吸困难发绀和咳嗽②急性右心衰竭6、低血压和休克低血压：疼痛时血压偏低，无微循环障碍休克：①收缩压<80mmHg②脉细而快，面色苍白，皮肤湿冷大汗淋漓③烦躁不安，神志迟钝，甚至晕厥④少尿（,20ml/h）体征：通常没有特异体征，心律不齐，心尖部第一心音减弱，闻及“奔马律”，血压下降。实验室和其他检查一、心电图1、特征性改变：ST段抬高性MI:①

ST段抬高呈弓背向上型②宽而深的Q波(病理性Q波)③T波倒置非ST段抬高性MI：①无病理性Q波，ST段压低，T波倒置②无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置2、动态演变：数h内：T波高尖且不对称数h后：ST段抬高呈弓背向上与直立的T波相连数h~2d内：病理性Q波数d~2w内：

ST段回到基线水平，T波渐平坦或倒置数w~数月内：T波呈V形倒置，两支对称3、定位诊断：

根据特征性改变的导联，尤其是病理性Q波

心肌梗死定位其他检查超声心电图放射性核素检查实验室检查

⑴血液检查：起病后24~48h后，白细胞增高，中性粒细胞增多，红细胞沉降增快，C反应蛋白增高。⑵血清心肌坏死标志物：①心肌肌钙蛋白—心肌坏死最敏感和特异的首选指标。②肌酸激酶同工酶—对判断心肌坏死的临床特异性较高。③肌红蛋白：有助于早期诊断，但特异性较差。实验室检查治疗要点诊断要点：①缺血性胸痛的表现②心电图的动态演变③血清心肌坏死标志物浓度的动态演变治疗要点：一般治疗：给氧，监测，阿司匹林解除疼痛：哌替啶，罂粟碱，硝酸甘油。注意监测呼吸，心率和血压。再灌注心肌：经皮冠状动脉介入治疗（PCI），溶栓治疗，紧急主动脉—冠状动脉旁路移植术。消除心率失常：及时发现，及时用药或除颤控制休克，治疗心力衰竭和抗凝。护理评估病史：①发病特点与目前病情：评估发病有无诱因，胸痛特征，有无伴随症状，有无心律失常，休克等表现。②患病及治疗经过：有无心绞痛病史，患病时间及病后诊治过程，是否尊医嘱治疗等③危险因素的评估：包括病人年龄、性别、职业；有无家族史，有无高血压或高血脂等④心理—社会状况：患病后病人活动耐力和自理能力下降，及入院后住CCU，易产生焦虑。家里生活情况的评估，有无医保等。身体评估：一般状态，生命体征，心脏听诊。实验室检查：心电图和血液检查

护理诊断？护理措施？常用护理诊断/问题疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关活动无耐力与心肌氧的供需失调有关有出血的危险与使用抗