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XXXX医院日间病房入院及首次病程记录姓名{名}：{别}{龄}：前区}床：号}：{号}名 性别 龄 间作位住址 电话录间 病陈述者 与者关系主诉：现病史：既往史：平般好差）呼吸无有循环无有消化无有泌尿无有血液无有内无有神经无有生殖无有运动无有无有：无有○详：入院前无有手外伤史：无有名：无有情：输史无有：○全血浆○成血○成血品血型O）（D） 间 无○有临床：药过敏史无有详称现个人史：： ：无○有均 /间 年否是间无○有均 /间 年否是间无有毒名称 时间：婚史男女龄 岁 娠 次 产 次.自然产次2.产次3产次4.产次5.早产次.产次配偶良差史龄 ，期 ： 年 月 日周期 ： 年 月 日少○正常多 无有 经期不规律：○无有史：（注意与患者）在○病 故因在○病 故因：辅助查：.血检查规检查日期化检查日期

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