医院医保工作制度及管理措施范文

医院医保工作制度及管理措施范文医院医保工作制度及管理措施(一)、医保工作制度1.认真贯彻执行市政府及市社保局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。2.在副院长的领导下，认真遵守与市医疗保险管理中心签订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。3.坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。制度大全网--，为您精心编辑整理本文，转载与引用请注明出处。5.定期(每月)报送各项医疗保险费用执行情况报表。6.加强工作人员的政治、业务学习，全面掌握医保、医疗政策、制度，做好医保院内管理工作。7.全院医护人员医保政策业务考试每年不少于一次，考试合格率保证在90%以上。(二)、基本医疗保险管理措施1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。4、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医院医保科。5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员或其家属同意签订同意书的，由此造成的损失和纠纷由当事人负责。6、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。7、按时向医保中心上传结算数据，及时结回医保基金应支付的医疗费用，做到申报及时、数据准确.8、保证医保网络系统运行正常，数据安全。(三)基本医疗保险就医管理措施1、基本医疗保险门诊就医管理措施(1)对前来就医的患者，接诊医生要询问是否是医保病人，如果是医保病人要核对病历和就医者是否为同一人，如医务人员未经核实给人、病历本不相符的人员开处方，所发生的医疗费用由开方医生承担。(2)门诊医师在接诊医保患者就诊时，要按门诊病历书写要求认真书写医保专用病历。(3)严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。(4)要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用常用药和甲类药。(5)坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。(6)对处方用药有怀疑的病人，请他在《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。(7)对门诊持《慢性病卡》的病人，严格按慢性病的病种对症用药，认真掌握药品的适应症、慢病用药范围和用药原则。(8)如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。(9)严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。(10)严禁误导消费、开大处方、重复检查。2、基本医疗保险住院管理措施(1)、严格掌握出入院标准，对符合住院的参保人员，门诊医生应开具《入院通知单》，住院处凭《入院通知单》、医保卡办理微机住院登记，同时依据医保规定收取住院押金。(2)、参保人员入院后，病房医护人员应核对住院者是否与《医保证》、身份证相符。(3)、实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。(4)、住院期间《医疗证》必须交医院管理，(5)、医保病人住院期间要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则。。(6)、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。(7)、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征得医保病人的同意，并签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》，以避免医保病人个人承担的费用增加。(8)收治住院病人必须符合住院指征，严禁挂床住院、空床住院等不规范行为，凡经查实有挂床、空床住院的，按医保有关规定，对所在病房处以2倍以上住院费用的处罚。3、基本医疗保险门诊慢性病管理措施医生接诊持门诊慢性病卡的患者，必须认真核对参保病人的身份，做到医保病历、人、慢性病卡相符，确认无误后，依据慢性病“卡”规定的病种及病情进行治疗，严格按照医保规定的慢性病病种用药范围开具处方。4、特检特治审批管理措施医院各科室要严格掌握施行特检、特治的适应症。需主治医师以上填写《特检、特治审批单》，由科主任批准并签字、医院医保科审批，再报送市医保中心审批后方可进行。5、转院转诊管理措施(1)凡遇：①经本院多方会诊检查仍不能确诊的疑难病症病人;②因本院条件所限无法开展进一步治疗的病人;③危、急、重症病人必需转院抢救的;④医院无条件治疗的专科疾病病人。经治医师提出建议，主治医师报告，经科主任审批同意后办理转院转诊手续，转至二级以上专科或三级综合(中医)医院。(2)不得借故推诿病人，凡在本院可以治疗的病人，不得向外转诊转院。6、医疗保险使用贵重及自费药品及项目的管理措施凡向参保人员提供超出医保范围以外的贵重及自费药品及诊治项目：(1)属门诊治疗确需的贵重及自费药品，应征得参保人员同意后开具。(2)属住院治疗确需的自费药品，应征得参保人员或其家属同意，签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》。篇2:最新城乡医保统一制度统一城乡医保制度将在明年正式建立，下面小编为大家精心搜集了一篇关于“2019年最新城乡医保统一制度”的详细内容，欢迎大家参考借鉴，希望可以帮助到大家!一、总体要求与基本原则(一)总体要求。以“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，认真贯彻党的*大、*届二中、三中、四中、五中全会精神，落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的要求，按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，加强统筹协调与顶层设计，遵循先易后难、循序渐进的原则，从完善政策入手，推进城镇居民医保和新农合制度整合，逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民医保制度，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。(二)基本原则。1.统筹规划、协调发展。要把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局，统筹安排，合理规划，突出医保、医疗、医药三医联动，加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。2.立足基本、保障公平。要准确定位，科学设计，立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异，保障城乡居民公平享有基本医保待遇，实现城乡居民医保制度可持续发展。3.因地制宜、有序推进。要结合实际，全面分析研判，周密制订实施方案，加强整合前后的衔接，确保工作顺畅接续、有序过渡，确保群众基本医保待遇不受影响，确保医保基金安全和制度运行平稳。4.创新机制、提升效能。要坚持管办分开，落实政府责任，完善管理运行机制，深入推进支付方式改革，提升医保资金使用效率和经办管理服务效能。充分发挥市场机制作用，调动社会力量参与基本医保经办服务。二、整合基本制度政策(一)统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。各地要完善参保方式，促进应保尽保，避免重复参保。(二)统一筹资政策。坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。各地要统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，按照基金收支平衡的原则，合理确定城乡统一的筹资标准。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2―3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。完善筹资动态调整机制。在精算平衡的基础上，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。(三)统一保障待遇。遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准，为参保人员提供公平的基本医疗保障。妥善处理整合前的特殊保障政策，做好过渡与衔接。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。(四)统一医保目录。统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。各省(区、市)要按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减、有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。完善医保目录管理办法，实行分级管理、动态调整。(五)统一定点管理。统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。原则上由统筹地区管理机构负责定点机构的准入、退出和监管，省级管理机构负责制订定点机构的准入原则和管理办法，并重点加强对统筹区域外的省、市级定点医疗机构的指导与监督。(六)统一基金管理。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。强化基金内部审计和外部监督，坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度，加强社会监督、民主监督和舆论监督。三、理顺管理体制(一)整合经办机构。鼓励有条件的地区理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能。充分利用现有城镇居民医保、新农合经办资源，整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统，规范经办流程，提供一体化的经办服务。完善经办机构内外部监督制约机制，加强培训和绩效考核。(二)创新经办管理。完善管理运行机制，改进服务手段和管理办法，优化经办流程，提高管理效率和服务水平。鼓励有条件的地区创新经办服务模式，推进管办分开，引入竞争机制，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力。四、提升服务效能(一)提高统筹层次。城乡居民医保制度原则上实行市(地)级统筹，各地要围绕统一待遇政策、基金管理、信息系统和就医结算等重点，稳步推进市(地)级统筹。做好医保关系转移接续和异地就医结算服务。根据统筹地区内各县(市、区)的经济发展和医疗服务水平，加强基金的分级管理，充分调动县级政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性。鼓励有条件的地区实行省级统筹。(二)完善信息系统。整合现有信息系统，支撑城乡居民医保制度运行和功能拓展。推动城乡居民医保信息系统与定点机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享，做好城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。强化信息安全和患者信息隐私保护。(三)完善支付方式。系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。(四)加强医疗服务监管。完善城乡居民医保服务监管办法，充分运用协议管理，强化对医疗服务的监控作用。各级医保经办机构要利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。卫生计生行政部门要加强医疗服务监管，规范医疗服务行为。五、精心组织实施，确保整合工作平稳推进(一)加强组织领导。整合城乡居民医保制度是深化医改的一项重点任务，关系城乡居民切身利益，涉及面广、政策性强。各地各有关部门要按照全面深化改革的战略布局要求，充分认识这项工作的重要意义，加强领导，精心组织，确保整合工作平稳有序推进。各省级医改领导小组要加强统筹协调，及时研究解决整合过程中的问题。(二)明确工作进度和责任分工。各省(区、市)要于2019年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，明确时间表、路线图，健全工作推进和考核评价机制，严格落实责任制，确保各项政策措施落实到位。各统筹地区要于2019年12月底前出台具体实施方案。综合医改试点省要将整合城乡居民医保作为重点改革内容，加强与医改其他工作的统筹协调，加快推进。各地人力资源社会保障、卫生计生部门要完善相关政策措施，加强城乡居民医保制度整合前后的衔接;财政部门要完善基金财务会计制度，会同相关部门做好基金监管工作;保险监管部门要加强对参与经办服务的商业保险机构的从业资格审查、服务质量和市场行为监管;发展改革部门要将城乡居民医保制度整合纳入国民经济和社会发展规划;编制管理部门要在经办资源和管理体制整合工作中发挥职能作用;医改办要协调相关部门做好跟踪评价、经验总结和推广工作。(三)做好宣传工作。要加强正面宣传和舆论引导，及时准确解读政策，宣传各地经验亮点，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。篇3:医保科医疗保险管理制度医保科工作职责1、根据《竹溪县城镇职工基本医疗保险办法》、《竹溪县城乡居民基本医疗保险暂行办法》，和竹溪县医保局和我院签订的《协议》，履行职工医保、城乡医保病人在我院诊疗过程中的管理职责。2、根据国家城乡居民医保的有关规定，和我县城乡居民医保办公室与我院签订的《协议》，履行城乡医保患者在我院诊疗过程中的管理职责。3、根据《工伤保险条例》以及上级有关规定，履行工伤患者在我院诊疗过程中的管理职责。4、根据国家救助政策，完成低保就诊病人医保补助工作。5、根据国家法律、法规以及政策方针，制定结合我院实际情况的医保制度，并监督、执行。6、落实国家、省市关于职工医保、城乡医保、工伤政策的宣传和培训，落实医疗保险管理的监督、执行、反馈、改进的各项措施。7、结合医院目标管理，按照考核标准对全院各临床科室医保工作进行考核。医疗保险管理小组制度1、为了更好地保障参保病人的合法权益，规范医保诊疗行为，结合我院实际，建立医疗保险管理小组制度。2、各科室成立医保管理小组，负责本科室的医保执行、监督管理。组长和副组长分由科主任、护士长担任。3、科室成员是医保政策和规定的实施者和执行者，必须严格按照国家医保政策、县医保局和医保制度落实各项工作。4、医保管理小组及时有效地和医保科沟通，把实际工作中的情况、需求反馈给管理部门。职工、城乡医保实时结算制度1、为了进一步落实职工医保和城乡医保基本医疗保险的政策，方便广大患者的就诊，实施实时结算。2、实行结算时，窗口部门必须依照职工医保和城乡医保基本医疗保险的有关规定，按照规定的手续进行。3、医保微机如出现系统故障，窗口部门必须及时通知医保科，以便及时排除故障，确保实时结算的顺利进行。4、国家法定假日或特殊情况下顺延办理。职工、城乡医保住院预交金管理制度职工、城乡医保病人住院预交金不足，易形成病人出院欠费，给医院带来一定的经济损失。为了保证正常医疗资金的需要，特制订医保病人预交金管理制度如下。1、职工、城乡医保病人入院时，需交纳住院费用中由个人支付部分的费用，即住院预交金。2、职工、城乡医保病人在办理住院手续时应交纳住院预交金。预交金额不少于同病种全费病人“住院预交金”的50%。3、平诊入院病人，收费人员应从严掌握额度，按标准收取预交金。4、对抢救病人和危重病人住院，可先收住院抢救的原则，但须由医院领导或总值班签字，随后科室及收款应及时催促补交预交金。5、已住院的病人，由于住院时间和病情变化，形成预交金不足，住院收款要和有关科室取得联系，通知病人及其家属，及时补交预交金，以保证病人的治疗和医院资金周转。6、住院收款在收到病人预交金时，要给病人出据预交金收据，并告知注意保管，出院结算时交回。7、病人出院结算时，必须交回预交金收据。因丢失或损坏时，必须开据单位证明或派出所、社区证明，方可结算，以免造成经济纠纷。医疗保险病人入院逐级核对制度为保障我院医保政策的执行，建立我院医保逐级审核制度。1、各类参险病人入院时，首诊医生要查看身份证和社会保障卡、医保卡等凭证。(一次)2、各类参险病人到住院处窗口办理住院手续时，住院处工作人员进行再次审核验证，无误后方可审批入院。不允许口头询问“有无职工医保、城乡医保”，必须查看身份证、社会保障卡、医保卡等。(二次)3、病人入院到达科室时，接诊护士和主管医生再次核对病人身份证、社会保障卡、医保卡等。询问“有无欠缴保费”，如未缴纳保费，给予开补费证明，医保科盖章，由患者(家属)补费。治疗过程中，护士录入诊疗项目、药品，一定要符合《药品目录》、《诊疗项目》目录。(三次)4、医保科工作人员定期查房，核对床头卡、身份证、社会保障卡、医保卡。(抽查)通过逐级核对，达到减少和消除冒名顶替、医保费欠缴和出院欠费现象。医保对照制度1、目录对照：对照是指医院内部HIS费用项目和医保目录项目进行关联，从而使医院内部HIS费用项目收费和医保费用结算，同步进行。完成了医院收费项目的对照，医院内部HIS收费后，医保系统自动分割每项费用明细，计算医保支付金额和患者自付金额2、目录对照的正确与否，关系着医保患者费用报销的正确性，也关系着医院医保费用结算和报账的准确性。3、医保科负责职工、城乡医保的专职人员，必须严格按照对照的要求逐项进行对照。4、物价部门新发调整医疗服务价格的文件，医院要及时执行，和医保库内目录保持一致。5、对于专业性比较强的目录，比如医用耗材，可以请药械科专业人员的协助，减少错误的发生。6、日常工作中发现错误，要及时删除原对照信息，重新对照。7、新进购的药品和医用材料，新使用的诊疗项目，及时对照，以免影响患者的报销。8、新开展的诊疗项目，及时上报医保局，申请审核开通。参保病人身份核对制度1、临床科室收治参保病人必须核对病人身份，如姓名、性别、年龄等，防止冒名顶替。2、核对被保险人的资料后将病人的身份证明文件的复印件附在病历中。3、被保险人出院后其身份证明文件的复印件应附在病历中归档。4、因违法犯罪，自杀、自残、酗酒、交通事故等原因而住院者不能享受职工、城乡基本医疗保险待遇。5、因违规操作出现冒名顶替住院的、不能享受医保待遇而按参保病人收治等情况，当事人待岗3个月，取消处方权半年以上，被县医保局查处者，加重处罚。医保查房制度1、医保科要定期巡查科室，核查医保病人是否在院，同时核查是否有违规诊疗行为。2、查房中发现违规行为要及时与科室沟通，限令改正。出现重大违规，按制度处理，涉嫌违法的，交公安机关处理。3、查房内容：①冒名顶替;②挂床住院;③分解住院;④虚设住院(套取医疗保险基金);⑤多记多收医疗费用;⑥提供虚假单据、票据、证明;⑦套用病种、违规录入诊疗项目等其他违规行为。职工医保、城乡医保、工伤保险知情同意制度1、为规范医院职工医保、城乡医保、工伤保险参保人就医服务管理，提高职工医保、城乡医保、工伤保险服务质量，保障参保人的知情权益，特制定此制度。2、在为参保人提供医疗服务的过程中，应严格执行基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。3、在为参保人提供医疗服务的过程中，严格执行省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围目录，应尽可能使用目录内药品和诊疗项目，切实减轻参保人的负担。4、严格履行告知义务，主管医生在为参保人提供职工医保及城乡医保、工伤保险支付范围外的医疗服务，包括自费药品、诊疗项目、医用材料时，应征得参保人或其家属(单位)同意，并要求其在“使用自费药品和医用耗材告知同意书”上签字确认。因急症抢救无法事先确定的药品、诊疗项目和特殊医用材料，事后必须补办告知签字手续。5、住院期间科室有义务应提供每日医疗费用明细清单，使参保患者能及时了解疾病治疗费用支出情况，保证参保病人的消费知情权。医保病历管理制度参保病人病历是记录诊疗活动的真实记录，是核查医保政策执行情况的原始资料。为规范保险病人的病历书写，制定以下制度。1、病人住院期间，其住院病历由所在科室负责整理、统一保管。科室应将收到的住院病人的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病人出院后的住院病历由病案室负责保管。2、科室必须严格保管病历，严禁病人翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。3、科室经治医生必须如实询问病史，准确记录，如出现因记录失实问题影响患者报销的，由当事人负责。4、科室诊疗活动必须如实记录医嘱，如因医嘱不符合医保规定，后果由当事人负责。5、辅助检查，必须下医嘱，在病程记录中有上级查房意见，常规检查外的辅助检查要说明检查的原因。检查分析结果必须体现在病程记录中。6、出院诊断、病种定额、辅助检查之间，必须具备严格的逻辑判断关系，严谨套用病种、诊疗目录。医保门诊处方管理制度门诊医生为职工、城乡医保病人门诊就诊开药时，必须遵守以下规定;1、开具的处方必须符合《处方书写规范》的要求，认真书写门诊处方。2、处方剂量：一般疾病3日量，慢性病5日量(中药3-5剂)。3、处方数额：按照我县医保局限定的额度执行。4、诊断书写：严格禁止疾病的诊断出现医保目录外的疾病，如外伤、中毒、酗酒、毒虫咬伤等等。5、医保科定期审阅门诊医保处方，出现违规情况按《医院管理制度》执行。医保门诊特殊病种管理制度1、享受门诊特殊病种医疗待遇的参保人员，到指定的特殊病种定点科室就诊，必须出示《特殊病种证》。2、医院要按照签订的《医疗保险服务协议》的规定，对享受门诊特殊病种医疗待遇的参保人员进行诊治。3、门诊特殊病患者在门诊就诊时，必须建立门诊“大病历”。医师在“大病历”中做好相应就诊记录，即：病情变化、用药和检查治疗情况等。4、相关科室执行特病诊疗，要按照我县关于特病诊疗的有关规定进行。医保慢病管理制度1、有县医保认定的慢性病病人就诊，就诊时应先进行身份认定，核对“慢病证”，确定慢性病病种，使用与该病种有关的药品，不准使用与本病种无关的药品，不得弄虚作假。2、慢性病发生的费用按医保规定结算。3、医师不得开与病人慢性病无关的药品，对违规处方药房不得划价，收款处不得记账、收费。医保转院制度1、对于医保患者，医院因限于技术和设备条件不能诊治的，必须由科主任提出建议，经专家会诊，报主管院长批准后，为患者出具“建议转诊报告书”，并办理审批手续。2、符合以下条件方可转院：(1)院内、外会诊不能治疗的疾病;(2)医院无条件开展治疗的疾病;(3)甲类传染病、精神病、肺结核等需要专科医院治疗的疾病。3、转诊、转院病人实行逐级会诊、转诊制度，转诊、转院须在三日内完成。医保计算机信息系统管理制度1、医保科工作人员(含收款)要熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。对系统故障要及时联系有关部门尽快解决。2、医保工作人员(含收款)负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。3、认真学习医保各项政策规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由县医保局统一进行控制。5、定期向医保局上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。6、禁止利用医保系统的电脑浏览网页、查阅资料，防止系统瘫痪和泄密。医保科文件管理制度1、为保证医保科文件的完整，便于查找利用，做好收集、立卷、保管等工作，维护医保文件的完整和安全，特制定本制度。2、各分工人员，按照各自的工作范围实做好文件档案的收集、分类、整理、立卷、归档工作，保证文件档案资料的齐全完整。3、所有档案必须入盒上架，科学排列，便于查找，避免暴露或捆扎堆放。4、文件柜要保持整洁卫生，特别是档案室防火、防鼠、防湿、防盗工作要常抓不懈，要定期检查、经常核对文件档案资料，发现问题及时处理、报告并做好相关记录，确保文件档案资料的完整与安全。5、外来人员如因工作需要查阅档案资料，须报请医保科长批准，方可查阅。6、对于涉密档案的管理，要有专柜存放并单独设锁。医保政策宣传和培训制度为严格执行有关医疗保险的政策法规，规范保险参保人就医服务管理，提高医疗保险服务管理质量，制定医保政策宣传和培训制度。1、医保科负责全院医疗保险政策法规学习培训工作.2、对政府有关部门发布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，医保科应及时组织全院有关人员学习培训。3、医保科每年对医院新进员工进行岗前培训，经考核合格后，新进员工方可接诊医保患者。4、对县医保局发布的有关通知，医保科应及时传达并在主管院长领导下协调落实。医保信息反馈制度为及时反馈医保工作过程中出现的问题，以便医院及时掌握情况，采取有效措施进行应对处理，确保医保工作正常开展，特制定医保工作信息反馈制度。一、反馈信息包括以下几方面：1.县医保局需要传达的信息，如会议、文件等;2.参保人员的反馈信息，如要求、意见、投诉等;3.科室医保管理小组的建议、报告、要求、意见等;4.向科室发布的医保信息：①医保各项量化指标、数据、超指标定额等;②各种医保有关文件、政策、通知等。5.医保中心的各种联系、沟通。二、医院医保科要定期向各科室发送信息反馈单，同时要求备有信息反馈登记本。三、定期收回已由相关科室填好的信息反馈单，逐项审阅、登记处理，对重要问题的处理，要及时与县医保联系、商议。四、耐心听取医保参保者的意见和满意度调查情况，并做好医保参保者意见的登记、处理。五、医保科要重视医保信息反馈工作，听取各科室、医保参保者的意见与要求，对重要意见要及时登记，认真改正。六、对县医保局的要求，要尽力配合。城乡医保审批审核制度1、为完善城乡医保管理工作，严把病种关、特检特治审批关、病历质量关，实行审批审核制度。2、凡需住院病人必须符合城乡医保规定的病种及住院条件，方可登记入院。3、凡城乡医保病人住院期间，科室要严格审查在诊疗过程中是否做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。4、城乡医保病人出院时，科室要根据规定自行认真审查有无违规、资料是否齐全，以便发现问题及时纠正。5、凡未按规定进行审批和审核的，按照管理规定一律视为违规。医保科工作作风制度1、认真履行医保科各分管职责，执行医疗保险的各项方针政策，努力学习业务知识。2、各窗口职工要求爱岗敬业，工作踏实、严谨，按时按质完成本职工作,做到通晓精熟、热情服务。3、严禁以职谋私，优亲厚友。4、对工作认真负责，严格按照规定时限完成医药费用的审核、上报工作，接待群众热情礼貌，杜绝“冷、冲、硬、横”现象的发生。5、工作时间严禁干私活、打牌、玩游戏等娱乐活动。6、加强网络管理，不准私自更改程序。凡人为或过失造成系统瘫痪者，追究当事人的责任。7、维护团结和睦的人际关系，同事间要互帮互助。8、工作中因不负责任或故意违反上述规定，造成责任事故的，上报医院，视其情节轻重，给予相应处分。医疗保险用药管理制度1、严格执行《湖北省医疗保险药品目录》，并按说明中的使用范围用药，严禁超范围使用。医生为医保患者开具药品时，必须遵循《湖北省医疗保险药品目录》，开具的药品名称与《医保药品目录》相一致。2、必须按照“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”的原则，选择药品须遵循从甲类到乙类，再到目录外;从低档到中档再到高档的用药原则。