我国医保制度整合的现状与未来

我国医保制度整合的现状与未来

自2016年初国务院发布《关于整合城镇居民基本保险制度的意见》以来，全国各地先后对城镇居民基本保险（以下简称“居民保险”）和新型农村合作医疗（以下简称“新型农村合作医疗”）进行了排名，并逐步建立了统一的城乡基本保险制度（以下简称“居民保险”）。根据国家医疗保障局发布的资料显示，2019年所有省一级居民医保和新农合实现了并轨，这标志着我国基本医保制度进入了“由三进二”的新时代。根据《“健康中国2030”规划纲要》的要求，到2030年要实现全民医保体系成熟定型的目标。因此，现行的城镇职工医疗保险（以下简称“职工医保”）与城乡居民医保依然面临着应否整合以及如何整合的方向性选择问题。目前学术界广泛认可的发展路径是推动职工医保与城乡居民医保进一步整合，以形成真正的全民医保制度体系。但鉴于两项制度之间存在巨大差异的现实，若要实现两者有效整合并非一日之功，唯有厘清其中重要的原则性问题，并不断缩小现行制度之间的差距，才有可能最终实现渐进性整合的目标。有鉴于此，本文重点探讨职工医保与城乡居民医保未来实现整合必须面对的主要原则选择问题。1参与方式：强制原则或自发原则1.1参保的基本原则强制参保是国家通过政策或法律形式，强制一定范围内的特定人群或所有国民都应当参加社会保险的义务。自愿参保，是指潜在保险对象根据自身意愿，自由决定是否投保，政策或法律不作强制性规定。需要明确的是，此处所讨论的强制或自愿原则，是针对保险对象而非保险人而言，基于社会保险本身的特性，作为保险人的医保管理机关，其实并无根据自身意愿选择是否接受保险对象投保的自由。我国自20世纪90年代施行医保制度改革以来，逐渐形成了针对不同群体的三项基本医保制度，但采用的参保原则并不相同。国务院1998年12月在发布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，将“城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理”作为城镇职工基本医疗保险制度建立的四项基本原则之一。而2003年1月发布的《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，则明确提出“农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗”。2007年7月发布的《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，同样明确“坚持自愿原则，充分尊重群众意愿”。在此基础上，2011年施行的《社会保险法》对上述三种保险制度进行了确认，并将其统一纳入“基本医疗保险”一章，但该法在不同险种的参保原则上并未突破国务院的原有规定。因此，从法律和国家层面的政策依据来看，职工医保采用强制参保原则，而新农合与居民医保实行自愿参加原则。当然，各地在推行新农合与居民医保的实践中，往往采用相应的制度设计，来调动或变相要求参保人积极参加，从而存在较为普遍的“隐性强制”现象1.2关于自愿原则的理论争议强制参保原则根源于保险中的大数法则原理，即被保险人数量越多，风险分摊的效果越好。由于所有被保险人不区分收入、年龄、健康等因素，全部纳入一个风险池，有利于疾病对抗低风险者（高收入、健康或年轻群体），分摊疾病对抗高风险者（低收入、患病或老年群体）的疾病治疗经济风险，从而避免出现保险的“逆向选择”问题。虽然对多个国家社会保障制度具有深远影响的《贝弗里奇报告》以及各国学术界的主流看法，都主张强制原则，但不同国家在实践中仍然存在例外情况，如德国，其“所得高于一定水平的受雇者并不一定要参加健康保险制度”虽然我国新农合制度在实施之初采用自愿性原则，具有一定的合理性，也未引起广泛的理论质疑，但经过多年运行之后，关于这一原则是否合理的争议逐渐增多。支持自愿原则的观点认为，自愿性是新农合之灵魂。从历史传统上看，新农合契合了中国历史上的医疗互助共济的优良传统。此外，新农合之“自愿性”，基于在当代中国农民身份的特别考虑，符合合作社制度之本意。唯有保持自愿性，新农合才会具有不断向良性发展的内在动力与外在监督的机制。而反对自愿原则的观点认为，新农合农民自愿加入的制度实际是按照私法的理论设计出来的，但该思路其实背离了社会法理论。因为过分相信农民个体的自决，将使相当一部分农民游离于这项保障之外，也难以真正形成农民之间的团结互助与社会连带。如果允许自愿不加入社会医疗保险体系，就可能无法为广大农民提供普遍性的保护。只有农民中的健康者、年轻者、单身者、富有者都被强制要求加入了新农合，新农合的蓄水才充足。1.3强制投保的合理性相较而言，支持强制投保的理由似乎更加充分。首先，从保险原理角度看，如果实行自愿原则，赋予民众自由决定是否参加医疗保险的权利，那么作为理性人，低疾病风险者可能并不愿意投保，而高疾病风险者基于医保相对低廉的保费，则会积极参保。当参保人群中的大多数人都属于高疾病风险者的情况下，保险人势必需要承担更多的医疗费用支出，从而可能造成医保基金短缺，威胁制度的可持续运行。但如果仅依据高疾病风险群体确定保险费率，那么这一群体必然要缴纳更多的保险费用，无疑会增加他们的经济负担，形成新的就医障碍。显然，这有违基本医保制度的宗旨和初衷。其次，从法律角度看，部分国家和地区在相关判决、立法解释中已对强制投保的合理性进行了充分阐述。例如，日本最高裁判所在1958年所作的一份判决中曾指出：国民健康保险系依循相扶共济之精神，以提供国民有关疾病、负伤、分娩、死亡之保险给付为目的，进而保持、促进国民健康，安定国民生活、促进公共福祉，因而其被保险人当然包括所有可能遭遇保险事故，而接受保险给付之国民。其强制保险……之义务，并非无故侵害《宪法》第十九条或其他之自由权，及第二十九条第一项之财产权根据国家医疗保障局的最新统计，2019年参加全国基本医疗保险超过13.5亿人，参保率稳定在95%以上2付款期限：固定期限或终身退款2.1缴费费用根据《社会保险法》1998年，国务院在发布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中，明确规定“退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳保险费”。2010年通过的《社会保险法》第二十七条进一步规定，职工医保的参保个人，“达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的”，退休后无需再缴纳保险费。在国务院政策精神的基础上，各统筹地区在地方性法规、规章或政策中，都规定退休人员免缴医保费用。但由于《社会保险法》第二十七条中的“国家规定年限”，事实上并无统一的国家层面规定，导致不同地方关于退休人员的最低缴费年限并不一致，并且在最低缴费年限的计算方式方面也存在差别2.2终身缴费及相关政策支持截至目前，城乡居民医保制度中的参保人终身按年度缴费，并未见到明显的理论分歧，但对于职工医保的“退休人员应否缴费”问题，近些年来理论上的争议尤为激烈。支持终身缴费者的主要理由有：一是退休人员继续缴费是应对医保基金收支压力的现实需要。如有学者认为，随着退休人员数量的不断增加，这一群体在参保对象中所占的比例也逐年上升，而他们的人均医疗费用却远高于青壮年人群，因此不缴费政策自然导致医疗保险基金的支出压力不断增大反对终身缴费者的主要理由有：一是终身缴费对退休人员有失公平。如有学者认为，基本医保不仅体现为某一时期在职群体和退休群体之间的风险共担，也体现为个人生命周期内不同阶段之间的风险分担。由于退休人员在年轻时不生病或生病少，但缴费不少，相当于在退休前已经缴纳了终生的保费，如果退休后仍需要继续缴费，显然有失公平2.3退休职工不缴纳医疗保险的合理依据笔者认为，讨论退休职工应否缴费的前提，是要看职工医保的制度属性，以及其所采行的基金收支方式。首先，我国职工医保属于一种社会保险，这在制度属性上已经非常明确。无论是在制度目的还是制度原理方面，社会保险与商业保险都存在共通之处。从法律关系角度看，商业保险的本质可以视为保险双方当事人之间的一种“对价性”权利义务关系。投保人一方以支付“保险费”为对价，取得保险人“承担危险”和“补偿损失”的权利。因此，“保险必须有保险费之存在，若无保险费之存在，仅当事人一方对于他方因一定事故所发生之危险而担赔偿责任，应属‘损害担保契约’而非保险契约”其次，众所周知，在社会保险领域，现收现付制和基金积累制是保险基金收支的两种基本方式。如果采用现收现付制，其本质上是通过在职劳动者的缴费来承担退休人员的养老或医疗保险支出。它在实行初期因支出规模小而负担较轻，但随着人口老龄化和人均寿命延长，通常会呈现逐渐加重的趋势。而基金累积制虽然可以有效应对人口年龄结构变化所带来的负面影响，但所累积的基金却存在保值增值与投资风险的压力。于是，在此基础上还衍生出将这两种方式进行有机结合的部分累积制。由于不同社会保险险种的运作机制存在差异，因而在基金收支方式上也并不完全相同，总体而言，养老保险倚重累积制，而医疗保险则偏向现收现付制。显然，退休职工不缴纳保费政策，并不符合医保基金收支的现收现付制原则，不仅危及医保基金的整体安全，也有违代际公平。最后，从制度的历史渊源来看，职工医保制度推行始自20世纪90年代中期，当时我国正处于计划经济向市场经济过渡的关键时期，国有企业改革一度成为国家各项工作的重中之重，国企职工下岗分流状况不容乐观。基于减轻国企退休职工的经济负担和缓解制度推行阻力等方面的考虑，国务院规定了退休职工免缴医保费用的政策。应当说，这一规定契合了当时的时代背景，具有一定的合理性。但这一政策已经实施了20多年，其间我国社会经济状况发生了巨大转变，不仅职工工资水平大幅提高，社会养老保险制度也已构建并日臻完善，故退休职工的医保缴费政策需要重新加以考量。虽然当前许多退休职工的养老金待遇仍然不高，但重点考虑的应当是如何提高其养老金待遇水平，而不是通过维持免缴费用方式危及基本医保制度本身的基本原则。3待遇：平等原则和差异原则3.1筹资水平存在差异较大，待遇给付范围逐步扩一直以来，原有的三种医疗保险制度，在筹资和待遇给付上存在明显差别。在筹资上，职工医保的保险费采用固定费率制，由用人单位和职工共同缴纳。用人单位的缴费率一般为职工工资总额的6%，在职职工缴纳本人工资的2%，具体缴费比例可以由各统筹地区根据本地实际情况进行确定。新农合采用定额缴费逐年浮动方式，由个人缴费、集体扶持和政府资助相结合。在起步时期，每年由农民个人缴费10元，地方财政与中央财政各自补贴10元，此后，筹资水平不断提高。以2016年城乡居民医保整合前夕为例，《2016年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》等的相关数据显示，居民医保和新农合的人均筹资约570元，职工医保的人均筹资约1759元，具体情况见表1。可见，虽然新农合与居民医保经过十多年的发展，筹资水平在纵向维度上大幅增加，但在横向维度上仍然比职工医保要低得多，两者之间相差3倍有余。在待遇给付上，职工医保制度实行“统账结合”方式，即设置个人账户和统筹账户，分别确定各自的支付范围。个人账户主要用于支付门诊医疗和住院医疗中个人负担的费用，也可以用于在定点药店购买药品的费用。统筹基金主要用于承担符合规定并在一定比例范围内的住院医疗费用，也有一些地方规定可以用于支付部分门诊大病的医疗费用。统筹账户支付设定起付线和封顶线，起付线约为当地职工年平均工资的10%，封顶线为当地职工年平均工资的6倍左右。新农合的保险给付主要是大额医疗费用或住院医疗费用。在其发展过程中，许多地方逐渐将门诊费用也纳入给付范围。各地在待遇的支付范围、支付标准和报销比例上，主要是依据本地实际而制定的相关政策。与新农合相类似，居民医保制度在规划之初，也是定位于补偿保险对象的住院和门诊大病医疗支出，但许多地方在制度发展过程中，也逐渐将给付范围扩大到门诊部分。总体而言，由于两者在筹资水平上存在的差异较大，导致相应的待遇水平也相去甚远。根据国家医保局《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2019年全国范围内医疗机构住院费用政策内及实际支付比例，职工医保比城乡居民医保高出了17.0%和15.6%，具体情况见表2。3.2基于待遇差异化的认同支持医疗保险待遇给付均等化的观点，理由主要集中在基本医保权利的平等保护以及不同人群之间的风险共担理念。如何文炯而认同医疗保险待遇差异化的观点，理由主要集中于各地经济发展不平衡以及兼顾参保人自由选择投保档次两方面原因。如葛先园3.3第二，“逆效应”现象存在的原因分析作为一项社会保险并着眼于提供基本医疗卫生服务的制度，医疗保险必须更加注重公平性，这也是它与商业保险最本质的区别。我国当前的医疗保险制度是以不同人群的身份为划分依据，不仅不同医保制度之间的待遇给付存在不同，即使同一制度在不同地区的待遇给付也存在巨大差别。总体上，是更高收入的人群获得的保险给付水准也更高，从而导致二次收入分配中的“逆效应”现象。此种现况的产生一是有其历史方面的原因，即20世纪90年代在医疗保险制度改革之初，采用了分阶段、按人群、依地域进行试点推行的方式，在制度统筹与顶层设计上存在不足基本医疗保险的功能在于满足人们的基本医疗需求，从而实现健康权保障的目的。虽然公民健康权的实现不单纯是医疗保险可以解决的问题，但不可否认医疗保险乃是其中最重要的一环。也许当前我国各地社会经济发展依然存在着不平衡，但相较于20世纪90年代已有明显改观，尤其是全社会上下对新时代“我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾”这一结论已经形成共识，可以预见，未来各地发展不平衡的状况将会逐渐改善。同时，基本医保“社会共济”的社会保险特性，决定了不同人群客观存在的