腹膜透析患者的容量平衡课件

1腹膜透析患者的容量平衡苏北人民医院肾内科11腹膜透析患者的容量平衡1容量平衡对PD患者的重要性及评估容量超负荷的原因及控制容量负荷的对策目录2容量平衡对PD患者的重要性及评估目录2充分透析：达到身体内环境的稳态毒素的充分清除水的充分清除血压的良好控制营养状态好酸碱平衡正常矿物质代谢正常无贫血脂质代谢正常3充分透析：达到身体内环境的稳态毒素的充分清除3液体超负荷定义：即无法保持目标体重和无水肿状态，是多种因素产生的临床综合征理想体重（目标体重）：即患者处于正常血压，正常心脏大小并没有水肿状态下的体重4液体超负荷定义：即无法保持目标体重和无水肿状态，理想体重（目腹膜透析容量状态的判断临床表现：水肿、严重高血压、肺部啰音、体重增加客观指标：

干体重判断心胸比例（CTR）

下腔静脉内径测量（IVC）血心钠素（ANP）

脑钠肽（BNP)

左心室厚度（LA）等。5腹膜透析容量状态的判断临床表现：水肿、严重高血压、肺部啰音、生物电阻抗分析法（BIA）:通过分析不同组织及细胞的生物阻抗来判断体内的容量状态，敏感且无创伤，且具有定量测量的特点.BIA亦存在一定的局限性，其敏感性取决于横断面的大小，水肿，存在胸腔积液和腹水的患者，BIA所测得机体容量状况存在偏差。6生物电阻抗分析法（BIA）:通过分析不6高容量血症心功能不全顽固性高血压腹膜透析退出脑血管意外心脏肥大7高容量心功能顽固性腹膜透脑血管意外心脏7水潴留对腹透病人的不良影响超滤失败是退出腹透治疗的重要原因水潴留是透析病人心血管并发症的主要原因水潴留是导致营养不良的原因8水潴留对腹透病人的不良影响超滤失败是退出腹透治疗的重要原因8导致水潴留的主要原因摄入水，盐过量水分清除减少

机械原因

顺应性差

高血糖

尿量减少(残余肾功能的下降和丧失)

腹膜性能改变（包括超滤衰竭）9导致水潴留的主要原因摄入水，盐过量9建议当患者出现水负荷问题，先考虑“周边”因素，最终考虑处方问题水负荷过多时可逆因素分类和病因10建议当患者出现水负荷问题，先考虑“周边”因素，最终考虑处方问原因腹膜透析液注入腹腔后导致腹内压升高腹膜荷包结扎不严密损伤腹透管管周渗漏机械原因11原因腹膜透析液注入腹腔后导致腹内压升高腹膜荷包结扎不严密损伤

管周渗漏——预防手术时荷包结扎紧密，避免损伤腹透管术后避免各种引起腹腔张力增加的因素开始透析时，小剂量腹膜透析IPD12管周渗漏——预防12管周渗漏——治疗放空腹腔，停止透析至少3-4天，逐渐增加透析剂量加强支持疗法腹腔休息无效，拔除导管13管周渗漏——治疗13原因手术时荷包结扎不紧腹膜存在先天性或后天性缺陷合并有导致腹腔压力增高的因素腹壁渗漏机械原因14原因手术时荷包结扎不紧腹膜存在先天性或后天性缺陷合并有导致腹

腹壁渗漏——诊断临床表现流出量减少腹壁局限性隆起水肿或皮下积液流出液量低于注入量站立时体检腹壁不对称腹壁渗漏可发生在早期，也可发生在晚期腹部CT和/或磁共振15腹壁渗漏——诊断15

腹壁渗漏——预防手术时荷包结扎紧密置管后休息1-2周开始透析。如期间必须透析，小剂量半卧位腹膜透析避免长时间做咳嗽、负重、屏气等增加腹部压力的动作减少大容量腹膜透析液留置腹腔16腹壁渗漏——预防16

腹壁渗漏——治疗

仰卧位透析减少透析留腹容量和透析量或血透治疗外科修补17腹壁渗漏——治疗17置管后较早移位多与手术细节掌握不好有关

也可由于结肠蠕动或大网膜牵拉造成迟发移位也发生于感染后大网膜包裹、牵拉所致导管功能不良导管移位机械原因18置管后较早移位多与手术细节掌握导管功能不良导管移位机械原因1临床表现腹膜透析流出液量减少、流速减慢或停止辅助检查：X-摄片显示腹膜透析导管移位

19临床表现19术前术前保持大便通畅，排空膀胱，切口位置不宜过高或过低避开网膜，并将导管末端置于盆腔处导管引出时皮下隧道方向正确尽量不改变腹膜透析管的自然方向腹膜透析导管移位——预防20术前术前保持大便通畅，排空膀胱，切口位置不宜过高或过低避开网2121导管堵塞导管功能不良22导管堵塞导管功能不良22

导管阻塞——治疗生理盐水50-60ml快速、加压推入导管尿激酶2-3万U加生理盐水20ml推入腹膜透析导管中保留4h，1-3次肝素注入透析液轻泻剂，加强活动。进液时轻挤压腹透袋内科保守治疗无效者可考虑手术处理

如网膜较长，适当切除部分网膜积极治疗腹膜炎23导管阻塞——治疗23饮食不当——水、盐摄入过多饮食因素24饮食不当——水、盐摄入过多饮食因素24

患者饮食教育无高血压，食盐＜5g/d有高血压，食盐＜3g/d当RRF下降、透析时间＞1年或高腹膜转运以及APD的患者必须适当限制钠盐摄入，每日钠盐摄入2-3g根据尿量及超滤量决定饮水量控制患者水，盐摄入25患者饮食教育控制患者水，盐摄入25利尿剂的使用只要PD患者尿量＞100ml/天，就可使用利尿剂，以增加利钠排水。药物以袢利尿剂为首选，但其剂量应根据患者的利尿反应来定当利尿反应较差时（尿量＜100ml/24h），可不使用26利尿剂的使用只要PD患者尿量＞100ml/天，就可使用利尿剂使用利尿剂（尿量》100ml/d

有推荐速尿200-1000mg/d存在争议须加大剂量才可产生利尿效果对于尿量少于100ml/d或者残余肾功能丧失的患者，利尿剂几乎没有作用27使用利尿剂（尿量》100ml/d存在争议须加大剂量才可产生利残余肾功能的下降和丧失残余肾功能（RRF）:是指肾组织受损后尚健存肾组织的滤过功能和内分泌功能。GFR<2ml/min的腹膜透析患者容量负荷明显加重GFR>2ml/min的患者，RRF与左心室肥大(LVH)及ECV也呈明显负相关28残余肾功能的下降和丧失残余肾功能（RRF）:是指肾组织受损保护残余肾功能积极控制原发病选用RAS阻滞剂控制PD患者血压、避免过多过快超滤防治腹膜炎降低血脂避免使用肾毒性药物29保护残余肾功能积极控制原发病29腹膜超滤能力下降有研究显示，4年以上腹膜透析治疗的患者中，超滤失败的发生率高达36%PD超过6年的患者中出现超滤衰竭的发生率可高达50%.30腹膜超滤能力下降有研究显示，4年以上腹膜透析治疗的患者中，3影响患者超滤的因素腹膜转运类型留腹时间渗透液浓度渗透液种类31影响患者超滤的因素腹膜转运类型31及时调整透析方案腹膜平衡实验(PET)确定患者的腹膜转运类型选择个体化透析方案32及时调整透析方案腹膜平衡实验(PET)确定患者的腹膜转运类型3333保护腹膜功能预防腹膜纤维化,保护腹膜超滤功能预防腹膜炎ACEI,ARB可减弱因高糖透析液所

致的转化生长因子β增加和细胞

增殖减少或过早高渗透析液应用控制高糖34保护腹膜功能预防腹膜纤维化,预防腹膜炎34新型透析液的应用艾考糊精透析液（多聚糖透析液）低钠透析液氨基酸透析液等多聚糖是由淀粉水解后产生的一种较大的多聚糖分子，在腹腔内维持更长的渗透压浓度，有利于渗透梯度的形成。多聚