维生素D缺乏与防治-广西课件

维生素D缺乏与防治上海交通大学医学院附属新华医院儿童与青少年保健科盛晓阳维生素D缺乏与防治上海交通大学医学院附属新华医院1维生素D缺乏与防治-广西课件2维生素D缺乏的各个阶段第一阶段25-OHD血钙，血磷正常1,25-OH2D第二阶段25-OHDPTH血钙，磷，AKP第三阶段25-OHD血钙，磷，AKP，骨矿化Pediatrics2008;122:1142维生素D缺乏的各个阶段第一阶段Pediatrics20083维生素D缺乏的临床症状膳食钙吸收率

PTH

佝偻病骨软化骨质疏松骨折免疫功能不良先天免疫功能紊乱I型糖尿病高血压心血管疾病Pediatrics2008;122:1142维生素D缺乏的临床症状膳食钙吸收率免疫功能不良Pediat4儿童维生素D与钙代谢胎儿和婴儿期是骨钙蓄积的最高峰期维生素D缺乏易导致佝偻病儿童维生素D与钙代谢胎儿和婴儿期是骨钙蓄积的最高峰期5围生期维生素D与钙代谢整个胎儿期储存30g钙28-40周骨钙增加四倍胎盘主动转运钙胎盘总钙和离子钙水平高于母体1mg/dL妊娠母亲的25-OHD可以通过胎盘母亲维生素D不足后代早期维生素D缺乏围生期维生素D与钙代谢整个胎儿期储存30g钙母亲维生素D不足6出生后维生素D和钙代谢改变母亲钙供应中断依靠肠道钙吸收血清总钙和离子钙

PTH释放1,25-(OH)2D合成出生早期容易出现低钙惊厥母亲维生素D供应中断依靠皮肤合成早产儿25-OHD储存少早产儿已能将25-OHD转化成1,25-(OH)2D出生后维生素D和钙代谢改变母亲钙供应中断母亲维生素D供应中断7维生素D是钙吸收的保证维生素D缺乏状态下钙吸收率：10%~15%，磷吸收率：60%维生素D充足状态下钙吸收率：30%~40%，磷吸收率：80%维生素D水平在正常范围内血25-OHD水平20ng/mL

35ng/mL钙吸收率提高65%维生素D是钙吸收的保证维生素D缺乏状态下8婴幼儿容易缺乏维生素D摄入量不足食物不能提供足够需要的维生素D阳光照射不足生长迅速需要量大维生素D和钙储存不足早产儿低出生体重儿母亲有缺乏疾病、药物影响婴幼儿容易缺乏维生素D摄入量不足维生素D和钙储存不足9其他容易缺乏维生素D的人群生长迅速青春期少年妊娠期和哺乳期妇女阳光照射不足居住在高纬度地区缺乏户外活动老年人疾病影响脂肪吸收不良使用抗惊厥药物其他容易缺乏维生素D的人群生长迅速疾病影响10维生素D缺乏性佝偻病婴幼儿常见疾病之一维生素D缺乏性佝偻病婴幼儿常见疾病之一11维生素D缺乏性佝偻病远未消失不仅发生在婴幼儿也发生在儿童或青少年美国，1986年~2003年，确认166例加拿大，2002年~2004年，确认104例发病率2.9/10万澳大利亚，悉尼，1993年-2003年，确认128例有逐年增加趋势黎巴嫩，也有病例报道维生素D缺乏性佝偻病远未消失不仅发生在婴幼儿也发生在儿童12佝偻病是缺维生素D还是钙维生素D缺乏？钙缺乏？两者都缺？佝偻病是缺维生素D还是钙维生素D缺乏？钙缺乏？13佝偻病诊断“金标准”X-线摄片骨骼钙丢失30%以上，才会表现佝偻病诊断“金标准”X-线摄片14佝偻病的其他诊断生化检查血清钙正常或

血清磷

碱性磷酸酶

超声骨强度测定25-OHD测定血25-OHD<20ng/ml7.5%，具佝偻病影象32.5%，骨矿化不良ArchPediatrAdolescMed2008;162:513-9佝偻病的其他诊断生化检查25-OHD测定ArchPedia15国外佝偻病的治疗推荐建议快速大剂量治疗维生素D口服每天2,000-4,000IU，连续3-6个月一次20-60万IU，3个月后可重复一次维生素D肌肉注射脂肪吸收不良者在6-10天内纠正血钙、磷水平1-2个月内PTH水平恢复正常3-6个月内碱性磷酸酶降低影像学恢复正常国外佝偻病的治疗推荐建议快速大剂量治疗在6-10天内16我国佝偻病治疗推荐方案活动期轻度佝偻病口服维生素D每天5,000-10,000IU连服1个月；口服或肌注维生素D一次20-30万IU间隔1个月可重复活动期中度佝偻病口服或肌注维生素D一次20-30万IU间隔1个月后重复共2-3次我国佝偻病治疗推荐方案活动期轻度佝偻病活动期中度佝偻病17我国最近佝偻病治疗推荐方案建议以口服为主口服维生素D每天2,000-4,000IU一个月后改400IU口服困难或腹泻大剂量突击疗法肌肉注射维生素D一次15~30万IU1-3个月后维持剂量每天400IU我国最近佝偻病治疗推荐方案建议以口服为主口服困难或腹泻18维生素D不仅仅与钙代谢相关维生素D受体广泛分布于各种细胞1,25-(OH)2D作用广泛维生素D不仅仅与钙代谢相关维生素D受体广泛分布于各种细胞19维生素D与人体健康骨软化和佝偻病骨质疏松和骨折乳腺癌、肠癌、前列腺癌高血压糖尿病结核病免疫功能异常。。。维生素D与人体健康骨软化和佝偻病20维生素D缺乏与防治-广西课件21妊娠期维生素D水平与后代健康妊娠期血25-OHD水平相关与新生儿25-OHD水平胎儿生长和发育骨骼生长牙釉质形成过敏性疾病母亲妊娠后期血25-OHD水平高后代骨量和骨矿物质含量高（9岁时）妊娠期维生素D摄入量相关与新生儿出生体重摄入量每增加40IU，出生体重增加11g

妊娠期维生素D水平与后代健康妊娠期血25-OHD水平相关22妊娠期维生素D补充的效应印度妇女妊娠晚期口服维生素D，1,200IU/d母亲和新生儿的碱性磷酸酶水平低于对照组胎儿宫内生长迟缓减少，新生儿出生体重较高英国亚裔妇女孕晚期口服维生素D1,000IU/d对婴儿身长、体重、头围的影响持续到12个月妊娠期维生素D补充的效应印度妇女妊娠晚期口服维生素D，1,223维生素D与I型糖尿病早期补充维生素D明显减少I型糖尿病并有剂量效应最佳剂量？最佳补充时间？婴儿出生第一年维生素D32,000IU/d随访31年I型糖尿病发病减少78%Lancet2001;358:1500.JNutr2005;135:323.ArchDisChild2008;93:512维生素D与I型糖尿病早期补充维生素D婴儿出生第一年Lance24维生素D与呼吸道感染的机理1,25-OH2D刺激与先天性免疫功能相关的调节基因表达肺上皮细胞表达高水平1--羟化酶，低水平24--羟化酶维生素D基因多样性维生素D与呼吸道感染的机理1,25-OH2D25维生素D与过敏性疾病妊娠期维生素D缺乏，增加后代哮喘风险母亲妊娠期维生素D摄入量与后代哮喘、反复喘息成负相关母亲妊娠期维生素D摄入量高后代哮喘风险下降，最高达到40%维生素D受体基因多样性与哮喘，湿疹发生有关维生素D与过敏性疾病妊娠期维生素D缺乏，增加后代哮喘风险26维生素D营养状况的判断维生素D的来源对维生素D正常水平和需要量的新认识维生素D营养状况的判断维生素D的来源27维生素D的来源天然食品维生素D含量母乳20-80IU/L三文鱼500-1000IU/100g强化食品维生素D含量婴儿配方奶400IU/100g奶米粉400IU/100g阳光照射是维生素D的重要来源紫外线使皮肤的7-脱氢胆固醇转化为维生素D3成年白人暴晒10-12分钟产生10,000IU维生素D3维生素D的来源天然食品维生素D含量阳光照射是维生素D的重要来28阳光照射与维生素D产生居住在高纬度地区冬季生活方式改变空气污染、高楼遮挡不同肤色、体型、衣着使用防晒产品SPF15，维生素D产生损失99%Pediatrics2008;122:1142产生1000IU维生素D3所需阳光照射时间阳光照射与维生素D产生居住在高纬度地区Pediatrics29阳光照射时间难以确定目前还难以确定所需要的阳光照射时间，能产生足够的维生素D，满足人体需要量过度暴露于紫外线有引起皮肤癌可能建议6个月以下婴儿避免被阳光直射阳光照射时间难以确定目前还难以确定所需要的阳光照射时间，能产3025-OHD反映维生素D营养状况血清25-OHD维生素D储存形式半衰期为三周25-OHD检测方法有待标准化放射免疫法ELISA检测高效液相法质谱法25-OHD反映维生素D营养状况血清25-OHD25-OHD31维生素D缺乏的标准旧维生素D缺乏标准血25-OHD<11ng/mL只能保证不出现佝偻病典型影象学表现目前建议：维生素D缺乏标准血25-OHD<20ng/mL维生素D不足标准血25-OHD<30ng/mL维生素D缺乏的标准旧维生素D缺乏标准目前建议：32维生素D最佳状态25-OHD≥30ng/mL骨骼代谢的生物和功能指标保持正常骨密度钙吸收率PTH维生素D最佳状态25-OHD≥30ng/mL33估计成人维生素D膳食需要量AmJClinNutr2008;88:1535.AmJClinNutr2008;87:1952-8.AmJClinNutr2001;73:288.AmJClinNutr2003;77:204达到的血25-OHD水平（ng/mL）每天所需要的膳食维生素D（IU/d）可能的变化范围（IU/d）>10348260~444>15796688~940>201120968~1312>3016441416~1948估计成人维生素D膳食需要量AmJClinNutr2034成人维生素D需要量的估计长期口服维生素D每100IU维生素D血25-OHD

0.7ng/ml成人维生素D补充剂量可能需要1000IU/d血25-OHD≥30ng/ml3800IU/d基线水平>20ng/ml5000IU/d基线水平<20ng/mlAmJClinNutr2008;88:1535.AmJClinNutr2008;87:1952-8.AmJClinNutr2001;73:288.AmJClinNutr2003;77:204成人维生素D需要量的估计长期口服维生素D血25-OHD≥3035维生素D缺乏的流行病研究估计全世界30-50%的儿童和成人，25-OHD<20ng/mL维生素D缺乏的流行病研究估计全世界30-50%的儿童和36母亲与新生儿维生素D水平美国北部，纬度34oN，母亲分娩前及脐带血检测25-OHD<30ng/ml母亲42.1%白人，54.1%黑人新生儿56.4%白人，46.8%黑人美国东南部，纬度33oN

新生儿脐带血25-OHD平均13.5±8.3ng/mL黑人10.5±6.0ng/ml白人19.5±9.6ng/ml母亲与新生儿维生素D水平美国北部，纬度34oN，美国东南部，37婴幼儿维生素D水平美国波士顿，纬度42oN8-24月龄血25-OHD<20ng/mL12.1%血25-OHD<30ng/mL40.0%美国爱荷华，纬度41oN280天婴儿血25-OHD，25.2ng/mL使用补充剂（冬-夏）血25-OHD23.828.5未使用补充剂（冬-夏）血25-OHD7.826.7婴幼儿维生素D水平美国波士顿，纬度42oN美国爱荷华，纬度438我国幼儿维生素D水平山西农村，纬度37.4oN12-24月龄

（4月份）25-OHD平均13.8±29.7ng/mL63.5%<12ng/ml，84.3%<20ng/mL（9月份）25-OHD平均51.1±57.4ng/mL2.9%<12ng/mL，8.1%<20ng/mL我国幼儿维生素D水平山西农村，纬度37.4oN39国外少年女性维生素D水平欧洲芬兰，纬度61oN12岁女孩25-OHD<20ng/mL2-3月间，90%7-8月间，5%美国缅因州，纬度44oN9-11岁女孩25-OHD<20ng/mL3月，48%9月，17%国外少年女性维生素D水平欧洲芬兰，纬度61oN美国缅因州，纬40国外青少年维生素D与骨骼代谢美国匹兹堡

6-10岁，黑人儿童PTH与25-OHD负相关血清25-OHD28ng/mLPTH达到平台欧洲芬兰

青春期前及青春期女孩血25OH-D<10ng/mL桡、胫骨密度降低国外青少年维生素D与骨骼代谢美国匹兹堡欧洲芬兰41我国少年女性维生素D水平北京，纬度40oN

12-14岁女孩1月份，25-OHD平均5.5ng/mL10月份，25-OHD

平均11.3ng/mL我国少年女性维生素D水平北京，纬度40oN42美国2000-2004年25-OHD水平年龄（岁）g/ml

1-530.62±0.636-1128.05±0.4412-1925.58±0.3920-4924.86±0.3450-6923.73±0.397023.02±0.30相比1988-1994年

降低2-3.6g/ml（男）相关因素高BMI牛奶摄入减少防晒AmJClinNutr2008;88:1519-27美国2000-2004年25-OHD水平年龄（岁）g/m43维生素D缺乏的干预在阳光照射不能保证的情况下必须补充维生素D维生素D缺乏的干预在阳光照射不能保证的情况下44妊娠母亲维生素D补充妊娠母亲补充维生素D

400IU/d，不影响母亲血清25OH-D1000IU/d，提高脐带血清25OH-D妊娠母亲补充维生素D，1000IU/d血清25-OHD10ng/mL→26±7ng/mL对照组13±8ng/mLObstetGynecol1986;280:751妊娠母亲维生素D补充妊娠母亲补充维生素DObstetGy45妊娠母亲维生素D补充妊娠母亲适宜的维生素D状况血清25-OH-D30ng/mL推荐妊娠中晚期补充维生素D，1,000IU/day妊娠期间钙的摄入量应达到适宜推荐量，并以奶制品等食物作为钙来源ObstetGynecol1986;280:751妊娠母亲维生素D补充妊娠母亲适宜的维生素D状况Obstet46哺乳母亲维生素D补充母乳维生素D含量受母亲影响补充400IU/d，难以维持母亲血25-OHD水平补充2,000IU/d，母亲达到适宜血25-OHD水平补充4,000IU/d，可以提高乳儿血25-OHD水平哺乳母亲补充维生素D36400IU/d连续6个月，母乳维生素D达到873IU/L无不良事件哺乳母亲维生素D补充尚处于探索阶段哺乳母亲维生素D补充母乳维生素D含量受母亲影响47婴幼儿维生素D补充效应纯母乳喂养儿200IU/d，不出现佝偻病29.7%，血25-OHD<12ng/mL400IU/d血清25-OHD>20ng/mL

（从14ng/mL→43ng/mL）婴幼儿维生素D2,000IU/天或50,000IU/周钙（50mg/kg·d）连续补充6周25-OHD50-60ng/mL血清钙无变化婴幼儿维生素D补充效应纯母乳喂养儿婴幼儿48儿童维生素D补充效应学龄儿童补充维生素D一年血清25-OHD

1519ng/ml（1,400IU/周）1536ng/ml（14,000IU/周）血清钙无变化1,25-OH2D无变化青春早期女孩11-12岁补充维生素D一年

股骨骨矿物质相比对照组增加14.3%，200IU/d增加17.2%，400IU/dJClinEndocrinolMetab2008;93:2716-21。JClinEndocrinolMetab2008;93:2693-701儿童维生素D补充效应学龄儿童青春早期女孩JClinEnd49儿童维生素D补充剂量的考虑维生素D的膳食摄入量喂养方式母乳维生素D含量20~70IU/L配方奶粉维生素D含量400IU/L维生素D强化食品儿童体内维生素D储存情况母亲维生素D营养状况特殊情况，早产、低体重、药物、疾病儿童维生素D补充剂量的考虑维生素D的膳食摄入量50儿童维生素D补充剂量的推荐儿童适宜的血清25-OHD水平20ng/mL补充维生素D400IU/d血清25-OHD>20ng/mL（从14ng/mL→43ng/mL）建议所有儿童补充维生素D3，400IU/d儿童维生素D补充剂量的推荐儿童适宜的血清25-OHD水平251美国儿科学会推荐2008年12月，重新推荐在出生后几天内，所有婴儿、儿童、青少年，推荐摄入维生素D400IU/d推荐依据长期的使用经验补充400IU/d，血清25-OHD>20ng/mlPediatrics2008;122:1142-52美国儿科学会推荐2008年12月，重新推荐Pediatric52美国儿科学会推荐（1）母乳喂养和部分母乳喂养婴儿，在生后的几天内，开始补充维生素D400IU/d非母乳喂养婴儿及儿童，每天饮用维生素D强化配方奶或牛奶不足1000ml，补充维生素D400IU/d儿童青少年不能从维生素D强化奶或其他强化食品每天获得400IU维生素D，补充维生素D400IU/dPediatrics2008;122:1142-52美国儿科学会推荐（1）母乳喂养和部分母乳喂养婴儿，在生后的几53美国儿科学会推荐（2）婴儿和儿童的适宜25-OHD水平应该

20ng/ml有慢性脂肪吸收不良或长期使用抗惊厥药物者，维生素D缺乏风险增加，需要更大剂量维生素D，每3个月重复检测血25-OHDPediatrics2008;122:1142-52美国儿科学会推荐（2）婴儿和儿童的适宜25-OHD水平应该54我国维生素D缺乏性佝偻病预防婴幼儿预防性补充维生素D足月儿:生后2周开始，补充维生素D400IU/d，至2周岁早产儿、低出生体重儿、双胎儿:生后2周开始，补充维生素D800IU/d，3个月后改400IU/d建议妊娠母亲孕中晚期补充维生素D和钙我国维生素D缺乏性佝偻病预防婴幼儿预防性补充维生素D55维生素D3与D2的比较维生素D3（胆骨化醇）生物效应优于维生素D2（钙化醇）维生素D3与D2的比较维生素D3（胆骨化醇）56口服不同维生素D后25-OHD变化单次口服50,000IU维生素D3或D2

血清25-OHD变化口服不同维生素D后25-OHD变化单次口服50,000IU57维生素D3优于维生素D2提高血25-OHD水平，维生素D3优于D22000gVitD2

125g~375gVitD3（单次）250gVitD2/d100gVitD3/d（连续3个月）维生素D2的生物效应≈维生素D3的30-50%维生素D3优于维生素D2提高血25-OHD水平，维生素D3优58维生素D3和D2的代谢不同肝脏线粒体25-羟化酶转化维生素D3→25-OHD3比

维生素D2→25-OHD2，快5倍25-OHD2与DBP亲和力低，半衰期短维生素D3和D2的代谢不同肝脏线粒体25-羟化酶59儿童维生素D中毒维生素D中毒是医源性疾病儿童维生素D中毒维生素D中毒是医源性疾病60维生素D中毒婴幼儿口服维生素D

达到5000IU/d持续6个月以上可能造成中毒高钙血症高钙尿症肾结石维生素D中毒标准血25-OHD>150ng/ml维生素D中毒婴幼儿口服维生素D61婴幼儿维生素D中毒病例国外报道最低中毒剂量维生素D4,000IU/d，连续数月曾有牛奶维生素D强化剂量错误，致高钙血症误用补充剂而导致中毒病例国内报道典型病例每周一次口服或肌注大剂量维生素D30-60万IU婴幼儿维生素D中毒病例国外报道最低中毒剂量62可耐受最大剂量（UL）目前美国1岁以内婴儿的UL：1,000IU/d新生儿：口服20万IU或3,000IU/d，无不良反应出生第一年：口服2,000IU/d，没有中毒报道美国1岁以上儿童和成人UL：2,000IU/d最新美国认定成人UL为：10,000IU/d目前我国的UL统一为：800IU/d可耐受最大剂量（UL）目前美国1岁以内婴儿的UL：1,00063一次口服10万IU维生素D3血清25-OHD水平基线水平：27.1ng/ml平均高峰：42.0ng/ml最高峰：<90ng/ml实验期间无高钙血症前5天血清钙略有下降PTH没有变化AmJ