门静脉高压课件

门静脉高压外科学教研室1门静脉高压外科学教研室1门脉高压症：是门静脉血流受阻、门脉高压高于2.35kPa（24cmH2O），通常高达2.94~4.90kPa（30~50cmH2O）主要临床表现：脾大、脾亢腹水食管胃底静脉曲张:呕血、便血概念2门脉高压症：是门静脉血流受阻、门脉高压高于2.35kPa（胃底-下段食管下段交通支直肠下段-肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支门-腔静脉的四个交通支解剖3胃底-下段食管下段交通支直肠下段-肛管交通支前腹壁交通支腹膜病理生理肝内型：（窦前、窦后、窦型）

肝炎后肝硬化引起肝窦，窦后阻塞我国90%门脉高压属于肝炎后肝硬化肝前型：

门脉主干先天性畸形（闭锁、狭窄、海绵样变）门脉主干血栓形成肝后型：（Budd-Chairi综合征）

肝静脉及其开口，或者肝段下腔静脉梗阻4病理生理肝内型：（窦前、窦后、窦型）4肝炎后肝硬化病理改变门脉受阻压力升高肝小叶内纤维组织增生、肝细胞再生，压

迫肝小叶内的肝窦引起肝小叶间汇管区的肝动脉与门静脉之间的

交通支开放，压力高8~10倍的肝动脉血直

接注入门脉，使门脉压力更加增高。5肝炎后肝硬化病理改变门脉受阻压力升高5正常时，肝动脉、门静脉小分支分别流入肝窦，它们之间的交通支不开放中央静脉肝窦门静脉小分支肝动脉小分支交通支6正常时，肝动脉、门静脉小分支分别流入肝窦，它们之间的交通支不肝硬化时，交通支开放，肝动脉血流入门静脉，从而使门静脉压力更高7肝硬化时，交通支开放，肝动脉血流入门静脉，从而使门静脉压力更门静脉高压病理改变脾大、脾亢脾淤血→纤维组织增生、脾髓组织再生→破坏血细胞的功能增加→充血性脾大、脾亢。腹水1、门脉压增高，血管滤过压高，漏出性腹水2、血管滤过压高、肝内淋巴液生成增加，回流不畅，大量淋巴液从肝表面漏入腹腔，造成腹水。3、肝功能障碍，蛋白合成↓血浆胶体渗透压↓造成腹水。4、肝功能障碍，对醛固酮和抗利尿激素的灭活能力减弱，肾小管对水钠的重吸收增加，造成腹水。

8门静脉高压病理改变脾大、脾亢8门静脉高压病理改变交通支扩张1、胃底、食管下段交通支扩张静脉曲张，表面黏膜变薄，易为胃酸食物损伤，尤其在咳嗽、呕吐、负重，腹内压力突然升高时，可使门脉压剧增血管破裂大出血!2、直肠下段、肛管交通支扩张直肠上、下静脉丛扩张，引起继发性痔和痔出血。3、前腹壁交通支扩张，引起腹壁静脉曲张4、腹膜后交通支扩张：腹膜后小静脉曲张充血9门静脉高压病理改变交通支扩张9临床表现脾大、脾亢腹水呕血、便血（交通支扩张）10临床表现脾大、脾亢10脾大、脾亢左肋下可摸到肿大的脾脏，巨大的脾脏可以到达左髂窝。脾亢表现为三少：

WBC<3×109/L

RBC<2.5×1010/L或Hb<70g/L

Plt<（70~80）×109/L11脾大、脾亢左肋下可摸到肿大的脾脏，巨大的脾脏可以到达左髂窝。1212腹水是肝功能失代偿的表现。大出血加重肝功能的损害，腹水加重13腹水是肝功能失代偿的表现。13交通支扩张胃底、食管下段交通支扩张静脉曲张，表面黏膜变薄，出现呕血、便血前腹壁交通支扩张

引起腹壁静脉曲张14交通支扩张胃底、食管下段交通支扩张14

出血呕血15出血呕血15腹壁静脉曲张16腹壁静脉曲张16交通支扩张直肠下段、肛管交通支扩张直肠上、下静脉丛扩张，引起继发性痔和痔出血。腹膜后交通支扩张

腹膜后小静脉曲张充血。17交通支扩张直肠下段、肛管交通支扩张17诊断㈠诊断1.病史有肝炎或血吸虫史2.临床表现脾大、脾亢，腹水和呕血，便血18诊断㈠诊断18诊断3.检查⑴血象三少：WBC、RBC、血小板减少。⑵肝功能：蛋白代谢异常，清蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置。SGPT升高，凝血酶原时间延长，黄疸指数升高。⑶食管吞钡：食管静脉曲张。⑷B超：肝硬化，脾大，腹水。⑸胃镜检查：可以见到食管胃底曲张的静脉和出血的部位。19诊断3.检查19鉴别诊断主要是:脾大、脾亢腹水呕血、便血20鉴别诊断主要是:20治疗主要治疗以下几个并发症1.食管胃底静脉曲张破裂出血2.脾大、脾亢3.顽固性腹水21治疗主要治疗以下几个并发症21食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗22食管胃底静脉曲张22治疗肝硬化病人40%食管胃底静脉曲张其中50%~60%可并发大出血说明有静脉曲张也不一定发生大出血手术可加重肝功损害导置肝功能衰竭因此有静脉曲张但没有出血的病人不宜作预防性手术23治疗肝硬化病人40%食管胃底静脉曲张其中50%~60%可治疗外科治疗的目的－－止血！决定治疗方案的依据：门脉高压的病因肝功能储备Child-Pugh分级门脉系统可利用情况医生技能及经验24治疗外科治疗的目的－－止血！24治疗Child-PughC级手术死亡率＞25%

据文献及教科书记载,有明显黄疸、腹水、肝功能严重受损的病人发生大出血时，手术死亡率高达60%~70%，应尽量非手术治疗。25治疗Child-PughC级手术死亡率＞25%251.输血、补液，维持血容量2.药物降低门脉压力⑴垂体加压素20U＋5%葡萄糖200ml静脉滴注，20~30分钟内滴完，4小时后可以重复使用。治疗261.输血、补液，维持血容量治疗26⑵奥曲肽（善德定）

选择性降低门脉血流，抑制消化液分泌，有效率80%，主要用于内分泌素瘤及急性胰腺炎和门脉高压出血的治疗。⑶施他宁选择性降低门脉血流，用于门脉高压大出血，有效率80%。治疗27⑵奥曲肽（善德定）治疗27(4)其他止血药物VtaminK1Adona氨甲苯酸酚磺乙胺立止血治疗28(4)其他止血药物治疗28(4)护肝药物葡醛内酯安平肝安易善复治疗29(4)护肝药物治疗293.经胃镜止血⑴注入硬化剂注入曲张的血管内，或黏膜下，近期疗效不错，但是容易引起黏膜坏死再出血。⑵曲张血管套扎术可以取得立竿见影的疗效，但是容易引起黏膜坏死再出血。治疗303.经胃镜止血治疗3031313.三腔二囊管治疗胃囊，150~200ml，250g重力牵拉食管囊，100~150ml323.三腔二囊管治疗胃囊，150~200ml，食管囊，32向气囊内注气了解充气量、有无漏气涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔二囊管向胃囊注气150~200ml，夹管，拉管子到不能拉动再向食道囊注气100~150ml，夹管标明三个腔道的名称和注气的时间用1000~2000ml生理盐水洗胃，直到抽出胃液澄清用滑车装置，在管的末端悬挂0.25kg重物、牵拉压迫胃底插管方法33向气囊内注气了解充气量、有无漏气插管方法33三腔二囊管牵拉压迫胃底34三腔二囊管牵拉压迫胃底34病人头转侧，吐出全部唾液，以防误吞严密观察，防止食道囊滑出，堵塞气管放管不宜超过五天，每12小时放气10~20分钟，以防黏膜坏死出血停止后，停留管子24小时才拔管拔管时先抽空食管囊，后抽空胃囊，最后拔管三腔二囊管注意事项35病人头转侧，吐出全部唾液，以防误吞三腔二囊管注意事项35对Child-PughA级、B级没有明显黄疸、腹水的病人，应该及早手术。手术治疗36对Child-PughA级、B级没有明显黄疸、腹水的病人，1.分流术（1）脾-肾静脉分流术（2）脾-腔静脉分流术手术治疗371.分流术手术治疗37（3）门-腔静脉分流术手术治疗38（3）门-腔静脉分流术手术治疗38（4）肠系膜上静脉-下腔静脉分流术手术治疗39（4）肠系膜上静脉-下腔静脉分流术手术治疗392.断流术（1）贲门周围血管离断术手术治疗402.断流术手术治疗40（2）贲门周围血管离断术食管横断吻合术手术治疗41（2）贲门周围血管离断术食管横断吻合术手术治疗4肝硬化42肝硬化42测压43测压43脾切除44脾切除44曲张血管45曲张血管45曲张血管46曲张血管46断流手术后的食道下段47断流手术后的食道下段473.颈内静脉-肝内门静脉分流术4.肝移植术手术治疗483.颈内静脉-肝内门静脉分流术手术治疗48分流术优点：有效的降低了门脉的压力缺点：肝灌流减少，削弱肝的功能部分门脉血未经肝解毒进入下腔静脉，可诱发肝昏迷分流口容易堵塞，门脉再高压分流与断流的评价49分流术分流与断流的评价49断流术优点：手术简单有效断流后，肝的灌流改善，有利肝功能的恢复肝昏迷发生率低远期疗效较分流术好分流与断流的评价50断流术分流与断流的评价50断流术缺点：术后门脉压更高，腹水更加严重，而且较为顽固有不少病人再出血可引起胃壁坏死穿孔，或吻合瘘分流与断流的评价51断流术分流与断流