吊篮高处坠落事故调查报告

吊篮高处坠落事故调查报告xx年6月20日，河南省信阳市某电信综合楼施工现场发生一起吊篮高处坠落事故，造成3人死亡，直接经济损失约50万元。信阳市某电信综合楼工程工程于2000年2月22日开工建设。发包方为信阳市某电信局，总承包方为江苏南通另一建筑公司（一级资质），该公司（一级资质）作为南通另一建筑公司的联营单位，参加了工程施工。监理单位为洛阳某建筑监理公司。该综合楼的主体结构于xx年10月29日封顶，工程根本竣工时间为xx年12月30日。xx年南通另一建筑公司的施工人员相继撤离现场，xx年3月5日，信阳某电信局与南通某建筑公司另行签订了12万元的零星收尾工程的《工程施工协议》，该建筑公司留少量人员作工程收尾工作。xx年6月20日上午6时30分许，该建筑公司装潢组丁某等3人在综合楼外檐更换一块中空玻璃时，因电动升降吊篮屋面挑梁配重压力不够，失去平衡，导致吊篮下滑倾斜，造成丁某等3人在约距地面60m的高度从吊篮中滑出，坠落地面，当场死亡。技术方面电动吊篮屋面挑梁配重缺乏，导致挑梁倾覆，吊篮下滑坠落是造成事故发生的直接原因之一。按规定要求，该吊篮（型号为ZLD63L/63。经查产品符合有关要求）正常使用时屋面挑梁配重应为900kg（25kgX36块）。事故发生后经检查发现，吊篮屋面桃梁配重实际只有100kg（25kgX4块），因此不能平衡吊篮的倾覆力矩。管理方面作业人员违反操作规程。按照《高处作业吊篮平安规那么》要求，每天使用前必须按日常检查要求逐项进行检查，并进行运行试验，确认设备处于正常状态前方可使用。吊篮中的作业人员应佩带平安带。而丁某等人私自接通吊篮的电源，在使用吊篮前，未对吊篮进行日常检查，又未按规定要求佩带平安帽和系平安带，因此在吊篮发生下滑倾料时，导致3人从吊篮滑出坠落。施工现场管理混乱，组织协调不力，事故隐患不能及时整改，监管人员严重失职。6月16日下午，瓦工组长张某在未征得工地负责人同意的情况下，将发生事故的吊篮的32块配重借给上海某装潢公司使用，事后张某向工程部临时负责人、平安员葛某作了报告，并通知电工将该吊篮的电源切断；但是葛某在得知此情况后未采取防范措施，导致事故发生。平安管理有章不循，有令不止，规章制度流于形式，平安措施不落实。按照该公司规定，施工工地配电箱应加锁，由专人负责管理，用电由电工负责接线，停用设备应设置平安警示标志。而实际施工中，没有严格按照规定执行。平安教育培训不够，职工平安意识冷淡。材料。第三是对现场作业人员违章作业缺少监督检查，丁某等作业人员使用吊篮过程中的一系列违章行为没有得到及时的纠正和制止。该单位对此次事故应负直接管理责任。加强施工现场管理。严格执行国家有关平安生产的法律法规，建立健全并落实平安生产责任制，加强标准化平安生产管理。建立健全施工现场特种设备管理制度，施工现场的各种平安设施必须定期进行检查和维护，及时消除隐患。加强对从业人员的平安教育。建立平安生产教育培训制度，加强对从业人员的平安教育培训工作，未经平安生产教育培训的人员，不得上岗作业，特种作业人员必须经过平安培训并取得特种作业操作证，方可从事特种作业。严格遵守平安操作规程。在施工过程中要严格遵守国家有关平安生产的法律法规和建筑行业的平安标准、规程和规章制度，严肃查处违章指挥和违章作业。此次事故的根源是建筑施工企业平安生产管理的规章制度不健全，平安生产责任制度不落实，导致施工现场负责人和作业人员违章指挥和违章作业在该现场形成一种习惯，而且没有人认识到违章指挥和违章作业是一种违法行为，也就得不到及时的制止和纠正。有效控制建设工程伤亡事故，首先就要在制度措施上不断的健全和完善，其中的关键是贯彻落实。其次是有效控制人的不平安行为，在这个方面的主要措施是强化平安生产的培训教育，并使之不流于形式。加大对违章行为的查处力度，也是控制人的不平安行为的有效途径。［摘要］分析了杭州某工地发生的高处作业吊篮坠落事故的原因，阐述了高处作业吊篮在使用过程中减少事故发生的一些建议。［关键词］高处作业吊篮；坠落；事故分析口TU69口BAnalysisonfallingaidentsofsuspendedpoweredplatformsforworkatheightsCHENGuo-hua,WANGHuai-xin(HangzhouSpecialEquipmentsInspection&TestingInstitute,ZhejiangHangzhou,310003)高处作业吊篮(以下简称吊篮)具有施工号不同，吊篮不同的规格，如ZLP500（额定载重量为500千克）、ZLP630、ZLP800等几种。此次发生坠落事故的吊篮，其型号为高度大、架设方便、施工本钱低等特点，在高层建筑的外墙施工和装修、高处广告牌的安装中得到广泛应用。由于使用量日益增加，吊篮在使用过程的因维护保养不正确而造成吊篮高空坠落的事故也时有发生。本文分析了杭州某工地发生的一起吊篮在上升过程中突发坠落造成1死4伤的平安事故，并阐述了吊篮在使用过程中减少事故发生的一些建议。ZLP800O根据厂家的使用说明书要求，该吊篮的额定载重量为800kg，升降速度为8T0m/min，钢比绳直径为特制钢丝绳①8.6mm，倾斜锁绳角度3°〜8°，配重重量1000kg。2事故现场查勘在第一事故现场获知，吊篮是在上升到1吊篮概况吊篮是一种通过架设在建筑物上部的六至七楼高处坠落的。在事发后发现，此时吊篮的悬吊平台已平放在地上，没有特别严重变形（图1）；左侧的提升机架体已从提升架上部的第一个螺栓孔处裂开并悬挂在半空中（图2）；右侧提升机未发现破坏现象，但在平安锁进口的左侧有被钢丝绳磨损现象（图3）；楼顶两支架伸出长度及配重安装正常，没有因悬挂平台坠落而发生移动或倾翻；主绳、锁绳及生命绳没有破断现象。悬挂机构，用钢丝绳子沿建筑物立面悬挂的，依靠电机驱动作上下移动平台的一种悬挂式载人高空作业设备。由于其作业优势，在当今建筑施工中被普遍认可。一般作业吊篮主要由悬挂机构、悬吊平台、提升机、平安锁、工作钢丝绳绳、平安钢丝绳和电气箱及电控系统等主要局部组成。为便于运输和搬运，产品出厂以及运输时按部件或组、零件进行分解，至现场后拼装成整机。根据型图1坠落的悬吊平台图2悬挂在半空中的左侧提升机及提升架体图3右侧平安锁磨损情况3技术分析3.1现场鉴定根据现场确认可以排除以下几种情况发生平安事故的可能：超载由于当时作业时吊篮上共有5名工人和一块幕墙玻璃(120kg)，而吊篮的额定载荷有800kg(型号ZLP800)，根据计算，吊篮未超载。与固定物干预初步分析，施工现场为玻璃幕墙(图2)，吊篮出事故的位置均已安装上玻璃，所以在吊篮上升过程中不可能是因为固定物(如脚手架钢管伸出)与悬吊平台干预造成坠落事故。疲劳破坏从破坏结构件的断口分析，方管四周无旧疤痕、裂纹等；再说该吊篮的生产日期为xx年，产生疲劳破坏的概率非常小，所以应该排除了疲劳破坏的可能；3.2平安锁检测对事故吊篮的两只平安锁，委托上海市建设机械检测中心检测。检测结果为合格，符合GB19155-xx要求。3.3材料化学成份检测及结构分析对事故吊篮左侧提升机安装架的材料进行化学成份检测，检测结果显示，该材料符合GB/T700-xx《碳素结构钢》中Q235B的化学成分要求。在化学成分符合Q235B的前提下，对安装架的结构尺寸进行检测。据厂家技术负责人介绍，该安装架的空心方管规格为40X60X3mm。对破坏的安装架进行测量后发现，空心方管的实际壁厚与理论设计有些出入。实际测量壁厚仅为2.20mm，负偏差到达0.8mm。根据GB/T6728-xx《结构用冷弯空心型钢尺寸外形重量及允许偏差》［1］规定，厚度负偏差上限为10%及0.3mm，空心方管在壁厚方面不符合要求。空心方管在螺栓开孔处受力时存在应力集中。在事故现场发现，侧面提升架的方管立柱，在螺栓开孔处的一侧（与悬吊平台连接侧）未采用加强板加强（图4），有应力集中，存在设计上的不合理，是导致安装架首先在螺栓开孔处撕裂的原因。图4破坏的安装架3.4提升机检验从左侧安装架破坏情况和右侧平安锁锁口处的伤痕分析（图3所示），可以确认吊篮在上升过程中出现了左、右两端存在上下差现象。又根据右侧平安锁锁口处的伤痕分析，悬吊平台的右侧低于左侧时会发生平安锁锁口左边受磨损。于是初步判定左侧提升机上升速度低于左侧提升机速度。因此，对右侧提升机进行拆机，检查是否有异常。通过解剖右侧提升机发现，导致吊篮坠落的直接原因是蜗杆蜗轮的动力没能有效地得到传递。从图5可以看出，减速箱内几乎没有润滑油，蜗轮与蜗杆因没有足够的润滑油而产生磨擦，最终导致蜗轮的齿完全磨光。图5蜗轮蜗杆磨损情况3.5吊篮坠落过程推断（1） 此次坠落事故的发生，直接原因是在日常维护保养中缺少对提升机的维护保养，导致右侧提升机因故障而下滑；（2） 右侧下滑，右侧平安锁起作用，此时吊篮处于上升状态，左侧提升机继续上升；（3） 左侧提升机继续上升，悬吊平台左右两侧上下加大，对左侧提升机安装架的受力最不利，特别是螺栓开孔处，存在应力集中，所以最先在这位置破坏；（4） 左侧提升机和安装架上局部与悬吊平台别离（如图2），此时悬吊平台左侧也开始下降；（5） 当左侧下降到一定位置时，右侧平安锁因角度不断减小，平安锁被自动翻开。此时，左右两侧同时下降，最终悬吊平台落地（如图1）。4事故分析结论经过对现场勘查、检测，并查阅了相关资料，认为导致此次吊篮坠落事故的原因是多方面的，主要原因有几下几点：（1）吊篮维修保养不到位。对提升机应作定期检查，定期更换减速箱润滑油。如果能及早发现减速箱少润滑油或有漏油现象，也不会出现蜗轮齿磨光。事故吊篮平台出现结构断裂，说明厂家在结构设计上存在不合理的一面。即使在平安锁、提升机都不起作用的情况，单侧钢丝绳也应能拉起整个吊篮平台而不至于悬吊平台撕裂。现场平安管理不到位。如要求作业人员离开地面时必须扣上平安带，也不会导致作业人员坠落死亡的事故(事故发生时吊篮上作业人员的平安带是扣在吊篮栏杆上而不是扣在生命绳上)。5建议为确保吊篮平安施工，必须建立由吊篮操作人员和专职人员相结合的常规检查和保养维护制度，确保吊篮的正常完好状态。并严格按照保养维护制度逐条检查，有问题马上整改，并做好检查记录。生产厂家应对吊篮的结构进一步分析，改良其中的缺乏之处。吊篮不属于国家特种设备，却是高空危险作业设备。厂家应严格把关产品质量，不能有因为质量问题导致事故发生。加强对吊篮操作人员进行平安教育，增强平安意识。当吊篮出现异常时，应立即停工回地面，不允许带“病”工作。各县(市、区)安委会，市各有关部门和单位：xx年3月10日上午11时10分左右，位于阜宁经济开发区的江苏京冶海上风电轴承制造3号厂房钢结构施工工地发生一起自制吊篮钢平台高处坠落事故，造成6人死亡，3人受伤，直接经济损失约400万元。经市政府“3.10”事故调查组调查认定，这起事故是一起严重违反平安生产和建筑施工平安管理法律法规造成的责任事故。近日，经省安委会办公室审核，市政府批复同意对该起事故的调查处理意见。根据《进一步加强企业平安生产工作》(国发〔xx〕23号)关于“事故查处结案后，要及时予以公告，接受社会监督”的要求，现将事故调查处理结果通报如下：江苏京冶海上风电轴承制造成立于xx年5月24日，地址位于阜宁经济开发区花园路68号，法定代表人罗虹，资本5000万元，一般经营工程为风力发电机轴承及其相关配套产品生产、研究、开发和销售。xx年1月9日，江苏京冶海上风电轴承制造与阜宁县人民政府签订《投资合作协议》。该公司总投资45694万元，占地203亩，新增建筑面积94740平方米，建成年产2.5兆瓦以上风电轴承30000吨的生产能力生产工程。xx年11月13日，江苏京冶海上风电轴承制造与阳升建设集团签订了《建设工程施工合同》，建设工程为江苏京冶1号、2号、3号厂房、综合楼、后勤效劳中心、传达室、道路、给排水等建设工程。在《建设工程施工合同》签订之前，阳升建设集团同意无施工资质个人唐于军挂靠该公司施工资质承建江苏京冶海上风电轴承制造建设工程，双方口头协议收取挂靠管理费20万元。唐于军承揽工程后，又将建设工程土建、钢结构工程非法分包给无资质个人邹其龙和孟凡东。孟凡东以个人名义非法承揽钢结构工程，又将钢结构安装业务非法分包给无资质个人孙文军。在江苏京冶海上风电轴承制造3号厂房进行屋面梁钢檩条下反扣彩钢板安装工作时，由于3号厂房高度较高，采用活动脚手架方式施工会投入较大，故施工负责人要求施工人员自制了两只吊篮钢平台，采用吊篮施工。xx年3月10日11时10分左右，孙文亮等人在安装结束后，准备将吊篮钢平台下降至地面，当钢平台从作业面下降约1.5米时，该平台东北角提升钢丝绳突然断裂，造成钢平台失稳，随后西北角提升钢丝绳断裂，使吊篮北端坠落，在吊篮钢平台一端坠落冲击荷载的作用下，南侧两根提升钢丝绳相继断裂，致使9名施工人员坠落，吊篮钢平台呈180度倾覆于地面，局部人员被压在钢平台下。直接原因：一是违规使用明令禁止使用的自制简易吊篮钢平台；二是吊篮钢平台提升钢丝绳选择不符合标准；三是吊篮钢平台制作工艺、结构不合理；四是吊篮钢平台传动装置安装、使用不符合规定。间接原因：一是建筑工程层层转包非法分包，现场平安管理严重缺失。唐于军非法挂靠阳升建设集团承揽工程，又将建设工程土建、钢结构工程非法分包给无资质个人邹其龙和孟凡东。孟凡东以个人名义非法承揽钢结构工程，又将钢结构安装业务非法分包给无资质个人孙文军，施工现场违章作业，野蛮施工；二是阳升建设集团非法出借资质。阳升建设集团董事长兼总经理王礼清同意无资质个人唐于军非法挂靠本企业资质承揽工程，非法承包须具备钢结构工程专业承包壹级资质的建设工程工程。公司平安管理混乱，未落实平安生产责任制，未进行平安生产检查，施工现场无人监管；三是阜宁县建设工程监理现场监理工作严重不力。对钢结构专项施工方案未审查，对擅自使用自制吊篮钢平台未要求施工单位整改，未要求施工单位暂时停止施工，未及时向有关主管部门报告；四是阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局监管不到位。根据市政府批复，依照有关规定，对18名事故责任人员作出严肃处理，其中1名责任人在事故中死亡，免予追究责任,3名责任人被移送司法机关进行处理，12名责任人分别受到政纪处分和行政处分，2名责任人给予诫勉谈话（具体处理情况见附件）。市安监局依据有关规定，对阳升建设集团、阜宁县建设工程监理有限公司分别给予34万元和30万元罚款的行政处分；市城乡建设局依据有关规定提请省住房和城乡对阳升建设集团暂扣《平安生产许可证》90日，对阜宁县建设工程监理暂停招投标60日。同时，责成阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局向阜宁县人民政府作出深刻书面检查。责成阜宁县人民政府向盐城市人民政府作出深刻书面检查。（一） 全面提高平安生产意识。阜宁县人民政府、阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局等相关单位和阳升建设集团、阜宁县建设工程监理等相关企业要认真吸取这起事故的教训，坚持“平安第一，预防为主，综合治理”的方针，牢固树立平安开展的理念，正确处理好经济开展与平安生产的关系，切实提高对平安生产工作重要性和必要性的认识。阜宁县人民政府、阜宁县各有关部门和单位要层层落实平安生产责任制和平安生产“一岗双责”工作要求，认真履行平安生产职责，切实将政府部门平安生产监管责任和企业平安生产主体责任落实到位。（二） 切实增强法制观念。阜宁县人民政府、阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局等相关单位和阳升建设集团、阜宁县建设工程监理等相关企业要严格遵守平安生产和建设工程有关法律法规。对新建、改建、扩建工程必须履行法定的行政许可程序，严禁工程施工非法转包、分包。强化职工“三级”平安教育，未经培训合格不得上岗作业。强化特种作业人员的管理，特种作业人员无证不得上岗作业。（三）迅速整改事故隐患。阳升建设集团、阜宁县建设工程监理、江苏京冶海上风电轴承制造等单位要催促和教育员工严格遵守各项平安生产规章制度和操作规程，严格施工现场平安管理，杜绝“三违”行为。要紧密结合本企业的特点和实际，认真开展平安生产大检查，对可能发生事故的各个环节、各个场所、各个岗位进行全面地排查。对排查出的各类事故隐患，必须迅速落实整改人员、资金、措施，在规定的期限内整改到位。施工单位必须严格执行平安生产要求，认真落实设计方案中提出的专项质量平安防护措施，对工程的关键部位、关键环节、关键工序和危险性较大的分部、分项工程，必须制定专项施工方案，落实平安防护