常见下腹痛的鉴别诊断

常见下腹痛的鉴别诊断第1页，课件共54页，创作于2023年2月引言

急性下腹痛是女性患者最常见的急性症状，它可以由妇产科的很多疾病引起，也可以由内科、外科、泌尿科的多种疾病引起。往往是发病急，进展快，病情重，需要紧急的正确的诊断和及时处理，否则会贻误病情，甚至危及生命。第2页，课件共54页，创作于2023年2月一、病史基本情况：年龄、婚姻、孕产史、月经史、末次正常月经日、避孕方法第3页，课件共54页，创作于2023年2月一、病史发病情况：发病原因（运动后？性生活后？）与月经周期的关系疼痛发作的部位（单侧？双侧？全腹？固定性？转移性？反射部位？）疼痛性质（锐痛？钝痛？绞痛？）疼痛时间（发作性？持续性？急？不急？）疼痛缓解、加重的因素？第4页，课件共54页，创作于2023年2月一、病史相伴的其他症状：泌尿道胃肠道发热阴道异常出血异常白带外伤第5页，课件共54页，创作于2023年2月一、病史过去病史：有无类似的疼痛？采用过何种治疗？外科手术史妇科病史盆腔炎史宫外孕史性病史性生活情况等第6页，课件共54页，创作于2023年2月二、查体体温脉搏呼吸血压，必要时测站立位的血压。第7页，课件共54页，创作于2023年2月全身情况：注意患者的体位，是否因疼痛而辗转。检查患者的皮肤有无苍白、湿冷、表情淡漠等低血容量征象。腹部检查：注意腹部外形、肌紧张、压痛、反跳痛、移动性浊音及肠鸣音。二、查体第8页，课件共54页，创作于2023年2月妇科检查：外阴、阴道：注意处女膜有无闭锁，阴道内有无积血，尿道口、阴道有无脓性分泌物宫颈：是否着色，颈口松否，有无组织堵塞、举痛和摇摆痛，后穹隆是否饱满子宫：检查子宫的位置、大小、表面是否光滑、活动度、有无压痛附件：双侧有无包块、软硬度、活动度，有无增厚及压痛二、查体第9页，课件共54页，创作于2023年2月三、辅助检查

血常规：白细胞增多提示炎症性疾病，但56％的盆腔炎患者及37％的阑尾炎患者白细胞记数可以在正常范围。第10页，课件共54页，创作于2023年2月三、辅助检查

尿常规：脓尿提示泌尿系感染，但也可发生在阑尾炎患者或阴道分泌物污染尿引起。第11页，课件共54页，创作于2023年2月三、辅助检查尿妊娠试验或血测定（β-）hCG：可以辨别妊娠有关的腹痛尿妊娠试验为定性试验血β－hCG为定量试验血β－hCG受妊后第七天就可阳性，血β－hCG阴性可以除外宫外孕。第12页，课件共54页，创作于2023年2月三、辅助检查尿道口、宫颈口分泌物涂片或培养：如淋菌（革兰氏阴性双球菌）和衣原体等感染。第13页，课件共54页，创作于2023年2月三、辅助检查

B超如有宫内孕可以除外宫外孕的诊断。可能提示卵巢囊肿扭转、盆腔炎、急性阑尾炎的诊断，可以提示有无盆腹腔积液。第14页，课件共54页，创作于2023年2月三、辅助检查

后穹隆穿刺：如抽出不凝血，宫外孕占85％；如抽出脓性物质为炎症；如抽出巧克力样液为巧囊。如抽出澄清液体或未抽出任何物质未阴性结果。第15页，课件共54页，创作于2023年2月三、辅助检查

诊断性刮宫：

刮出物有绒毛，基本可排除宫外孕；如无绒毛，诊刮后24小时血β－hCG继续升高，可以推断为宫外孕。第16页，课件共54页，创作于2023年2月三、辅助检查腹腔镜检查：诊断不清时可用腹腔镜鉴别诊断，可行腹腔镜下手术。第17页，课件共54页，创作于2023年2月三、辅助检查试验性治疗：有时在诊断不明的病例，允许试验性治疗、如输液、抗感染等，但必须密切观察，随时作出正确的诊断处理。第18页，课件共54页，创作于2023年2月四、鉴别诊断妊娠有关的病因：宫外孕自然流产（先兆、难免、不全流产等）宫内孕合并黄体出血。第19页，课件共54页，创作于2023年2月四、鉴别诊断

妇科疾病：盆腔炎子宫内膜异位症卵巢囊肿出血、破裂附件扭转经间痛带蒂的浆膜下肌瘤扭转原发性痛经肿瘤第20页，课件共54页，创作于2023年2月四、鉴别诊断

非生殖道的原因：胃肠道、阑尾炎、胃肠炎、憩室炎等。泌尿道感染、肾结石。第21页，课件共54页，创作于2023年2月常见下腹痛的鉴别诊断疾病疼痛性质发病时间和诱因症状体征辅助检查处理盆腔炎突发或逐渐发生，常为双侧绞痛，10％为单侧常在月经期或在宫腔操作术后寒战、发热，腹肌紧张、压痛，附件增厚、压痛，宫颈举痛，分泌物脓性白细胞计数升高，血沉快，后穹隆穿刺可能有脓液抗感染治疗，重者应住院。积极治疗后>72小时体温不降，脓肿形成需手术治疗卵巢滤泡或黄体破裂突发一侧下腹较剧烈疼痛，随后减轻。内出血多时，常为持续性，阵发性加重滤泡破裂发生于排卵期；黄体破裂多发生在月经前一周，20％发生在性交后腹压痛、肌紧张轻，移浊（＋），患侧附件区压痛，宫颈举痛后穹隆穿刺可抽出不凝血出血少可保守治疗第22页，课件共54页，创作于2023年2月续表疾病疼痛性质发病时间和诱因症状体征辅助检查处理卵巢囊肿蒂扭转突发持续性痛，阵发性加剧，放射至大腿，常为单侧，25％为双侧多在体位变动或排便后或孕中期、产后发生腹部压痛，无肌紧张，妇检子宫旁有压痛的肿块B超可探及盆腔包块手术治疗异位妊娠破裂突发下腹撕裂样痛，阵发性加剧，自下腹一侧开始向全腹，可放射至肩部、颈部通常是在末次月经后5-8周发生，常有不规则阴道出血，可有蜕膜组织排出肛门下坠、便意，腹部压痛、反跳痛，肌紧张较轻，可移浊+，宫颈举痛，附件区可扪及包块HgB下降，妊娠试验阳性后穹隆穿刺抽出不凝血，B超附件有包块，后穹隆有积液手术治疗子宫内膜异位囊肿破裂突发一侧下腹剧痛，可发展至全下腹痛常发生于月经期或月经后半期，常有痛经、不育史妇检可触及子宫直肠窝有触痛结节，子宫常固定，附件区肿块后穹隆穿刺抽出巧克力样液常需手术治疗第23页，课件共54页，创作于2023年2月续表疾病疼痛性质发病时间和诱因症状体征辅助检查处理子宫红色变性突发剧烈腹痛常见于妊娠期和分娩后体温升高，妇检可扪及增大的子宫或子宫上的包块，有压痛白细胞记数升高，血沉增快保守治疗早期宫内妊娠流产腹痛，局限于下腹中央，多为阵发性，伴下坠感停经后出现阴道流血，可有组织排出妇检宫颈无举痛，宫口略张，子宫增大而软，宫旁无触痛后穹隆穿刺可阳性，妊娠试验多为阳性，B超宫内多有胎囊，诊刮多有绒毛常需手术治疗输尿管结石阵发性剧烈绞痛，也可持续性疼痛，发生于侧腹或一侧下腹部，可放射至外生殖器多在运动后或饮水量少时发生尿频、尿急，如继发感染可有畏寒、发热，痛时腹肌张力增高，有深压痛尿检查为血尿，可有白细胞、蛋白、尿酸盐晶体，B超检查可见结石，腹部平片也可查见结石对诊处理，多饮水第24页，课件共54页，创作于2023年2月疾病疼痛性质发病时间和诱因症状体征辅助检查处理急性肾盂肾炎持续钝痛，多发生于侧腹或背部中缝畏寒、发热、心率增快，尿频、排尿困难尿中可见大量白细胞、脓细胞，时有红细胞，血常规检查白细胞记数增高抗感染治疗急性阑尾炎疼痛起于中上腹，继而转移至右下腹，持续性痛逐渐加剧发热、麦氏点压痛、反跳痛，肌紧张，形成脓肿者，右下腹可扪及包块白细胞计数增高手术治疗续表第25页，课件共54页，创作于2023年2月病例一宋某C67004430岁，妊2产0，因下腹痛2天，急诊入院。末次月经2000年4月7日，7天干净，量、色同以往。前次月经3月7日。患者4月19日晚饭后自觉脐周疼痛，发展到全腹以后集中到右下腹，无发热、寒战。当晚就诊于长安医院，查:血WBC10.8*109/L，HgB：74g/L。次日来我院妇科门诊，查：皮肤、结膜苍白。外阴(－)，阴道(－)，宫颈光，子宫中位，正常大，质中，双附件(－)。12点15分转外科会诊，查：右下腹麦氏点压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛。化验检查：血WBCl0.2*109/L，N70％，HB77g/L，尿80Ery/uL，15Leu/uL。B超：双肾(－)，肝肾切面液性暗区，最深约2.1cm，盆腔液性暗区3.3cm。子宫4.8*4.2*3.0cm，内膜厚0.5cm，肌层回声均匀。肠腔胀气明显，检查受限。左卵巢2.4*2.8cm。右卵巢未显示，右附件处未见明确包块。盆腔液性暗区最深1.lcm。提示：①腹水②盆腔积液。第26页，课件共54页，创作于2023年2月病例一问题1.最可能的诊断是什么？2.怎样进一步诊断和处理？第27页，课件共54页，创作于2023年2月病例一2PM转回妇科急诊。查:BP11O/80mmHg，P1OO次/分，腹膨隆，右下腹压痛(＋)，反跳痛(＋)，移浊(＋)，尿HCG（＋），后穹隆穿刺抽出不凝血5ml，涂片：皱缩红细胞40％。立即行腹腔镜检查术。术中见子宫正常大，右卵管峡部增粗直径约2.5cm，已破裂，腹腔内有大量陈旧血及血块约8O0ml，右卵巢、左附件均正常。行右卵管切除术。术后诊断：右卵管峡部妊娠破裂，腹腔内出血。病理:符合右卵管妊娠破裂。术后伤口Ⅰ期愈合，第3天出院。

第28页，课件共54页，创作于2023年2月病例二张某C54301431岁孕2产1。因腹痛、发热半月于94年8月26日收入院诊治。患者既往月经规律7/30天，量偏多，痛经(－)。LMP：94年6月底，自8月8日起阴道出血，量较平日多，有血块，伴剧烈下腹痛3天，8月11日起高热39℃，在外院用先锋霉素+灭滴灵3天，腹痛好转，体温正常，但阴道仍有出血，量不多，有时阴道流脓，有臭味。8月13、14、15日连续3天查尿HCG,一次(－)，两次(＋)，未查血HCG，未再治疗。3天前又开始腹痛，不剧烈，不伴恶心、呕吐。体温37.5℃，B超：子宫肌层向前壁浆膜下突起，内膜厚0.9cm。左附件区可探及包块3.6*3.5*2.5cm，内有直径无回声区2.5cm。提示左附件区囊实性肿物(宫外孕待除外)，子宫浆膜下肌瘤。即收入院进一步诊治。第29页，课件共54页，创作于2023年2月病例二问题:最可能的诊断是什么?如何进一步诊断和治疗?第30页，课件共54页，创作于2023年2月病例二入院后即查血HCG,颈管拭子、阴拭子细菌培养及药敏，并用抗生素(安灭菌、环丙)。8月28日血HCG阴性，颈管拭子淋菌培养(+)，阴拭子细菌培养为粪肠球菌(占95％)。继续抗炎治疗，8月31日带药(四环素)继续治疗。第31页，课件共54页，创作于2023年2月病例三张某C77139742岁下腹痛10天，发热5天于2OO2-lO-16急诊入院。患者10天前无明显诱因出现下腹隐痛，5天前出现低热，体温37.5℃，腹痛加重，阴道分泌物脓性、褐色，用消炎药后腹痛略缓解。既往月经规律。查体T36.9℃P86次/分R22次/分BPll0/80，心肺腹部查体（—）。妇检：子宫中位，正常大，无压痛，子宫左上方触及约7cm囊实性包块，界限不清，活动差，有压痛，右附件(－)。B超:子宫6.0*5.1*4.7cm，内可见节育环，左附件区见5.4*7.0*5.8cm的无回声，内见分隔及光点回声，右卵巢2.5*1.0cm。血WBCl1.6*1O9/L，GR84.7％，HGB132g/L，CAl25：44.5U/ml。第32页，课件共54页，创作于2023年2月病例三问题:最可能的诊断是什么?如何进一步诊断和治疗?

第33页，课件共54页，创作于2023年2月病例三患者于2002-10-16收入院，以盆腔包块、左卵巢囊肿蒂扭转?陈旧性宫外孕?行急诊腹腔镜探查术。术中见:子宫正常大小，表面充血，左卵管增粗，与左卵巢粘连成8cm大小包块，并与肠管粘连，松解粘连，内为粘稠脓液约200ml，卵巢脓腔与卵管腔贯通。抽净脓液，络合碘液冲洗盆腹腔，置腹引管1根。并取出节育环一枚。术后抗生素治疗。术后诊断:左输卵管卵巢脓肿第34页，课件共54页，创作于2023年2月病例四

王某C66001413岁月经尚未来潮。因下腹痛，发热，盆腔包块，抗炎治疗3天无效，于1999年6月16日急诊入院。患者5天前感胃部不适，疼痛，次日出现下腹痛，发热，渐加重，3天前体温高达39℃，伴腹泻1O次/日，粘液便，有里急后重感，外院经青霉素、先锋类抗炎治疗3天，症状未改善，转来我院。入院时检查：T38.8℃，P120次/分，痛苦面容，强迫体位，全腹压痛，反跳痛，肌紧张。肛查：子宫大小不清，压痛，界不清。B超示子宫后方有7.9*6.2*6.1cm大小光团。血WBC14.3*109/L，N67％，HB112g/L。第35页，课件共54页，创作于2023年2月病例四

问题：最可能的诊断是什么?如何进一步诊断和治疗？第36页，课件共54页，创作于2023年2月病例四初步诊断:腹痛待诊，卵巢囊肿蒂扭转?盆腔感染?于入院当日急诊腹腔镜手术。术中见子宫形态正常，稍小。双附件紧粘子宫直肠窝，钝性分离，从左附件处流出大量黄色脓液，约1OOml，左卵巢仅剩囊皮，取下些活检。右卵巢水肿，直径约4cm。楔切一块活检(切面无脓)。双卵管增粗如小指，伞端可见。术中吸净脓液，用消毒液冲洗吸净。术中脓液培养为大肠埃希氏菌。第37页，课件共54页，创作于2023年2月病例四术后诊断:急性盆腔炎，左附件脓肿形成。术后病理:(左卵巢)炎性渗出物;(右卵巢)卵巢组织显急性炎，表面覆炎性渗出物及变性坏死组织。术后抗生素(特美丁5天，舒普深+灭滴灵9天)，术后14天体温正常，第16天出院，继续口服中药巩固治疗。

第38页，课件共54页，创作于2023年2月病例五黄某C29650317岁学生。因下腹痛1天于00年4月15日急诊入院。患者既往月经规律，有痛经，每次需服止痛药，LMP:2000-3-19。否认性生活史。昨日因跑步后突感右下腹痛，伴尿痛，恶心、呕吐一次到我院就诊。查体:T:36.9℃，P:60/分，R:16/分，BP:120/80mmHg，一般情况好，心肺(-)，下腹部压痛(+)，反跳痛(+)，以右侧为主，移动性浊音(+)。外阴发育正常，肛诊:子宫双附件触诊不满意，病人疼痛拒按。B超检查:右宫旁可见4.7*4.Ocm多房无回声，内可见分隔，左卵巢3.0*l.2cm，子宫直肠陷凹可见深2.lcm液性暗区。第39页，课件共54页，创作于2023年2月病例五问题：最可能的诊断是什么?怎样作进一步的诊断和治疗？第40页，课件共54页，创作于2023年2月病例五初步诊断:右卵巢囊肿破裂?扭转?入院后急诊腹腔镜手术，术中见子宫，左附件(－)，右附件:卵巢黄体囊肿4-5cm，有一破口出血，子宫直肠窝凝血及出血300ml，予以吸出，剔除黄体囊肿，止血。术后诊断：右卵巢黄体破裂，腹腔内出血

第41页，课件共54页，创作于2023年2月病例六陈某C14824732岁妊0产0。因四肢关节痛17年，口眼干燥4年，下腹包块4月，诊为干燥综合症，卵巢肿瘤。91年9月5日收入我院内科。第42页，课件共54页，创作于2023年2月病例六入院后继续用强的松15mg/日等内科治疗。妇科病史回顾：同年4月B超右附件包块5.8*4.6*5.4cm，左侧9.2*8.4*7.5cm，疑巧克力囊肿。7月27日突发腹痛，无排便排气。在北大医院诊为“肠梗阻”保守治疗。以后下腹包块迅速增大。8月29日子宫碘油造影示“子宫受外界肿物压迫变形，左卵管积水”。9月1O日B超盆腔内可见14.1*13.1*1Ocm巨大无回声包块，其内可见均匀散在光点，边界清晰。提示盆腔巨大囊实性肿物。第43页，课件共54页，创作于2023年2月病例六入院后患者一直有不规则低热，血WBC7-8*109g/L，查体:极度消瘦，腹部肿物脐上3指，界清，无压痛。10月1日起患者间隙发热>38C，伴腹痛、腹胀可以忍受。10月6日月经第五天凌晨1:30AM，在无诱因的情况下突发下腹剧痛，很快弥散至全腹，呻吟不已，大汗，略觉恶心，无呕吐，近1日无大便。查体:极度痛苦状，BP140/80mmHg，HR100次/分，心肺(－)，腹呈板状，全腹压痛、反跳痛，极度肌紧张，以右下腹为重，移浊(±)。第44页，课件共54页，创作于2023年2月病例六问题：最可能的诊断是什么?怎样作进一步的诊断和治疗？第45页，课件共54页，创作于2023年2月病例六

左侧腹穿，抽出灰黄、稠厚、恶臭脓液10ml，涂片示G-杆菌。初步诊断:卵巢肿瘤继发感染、破裂可能。立即行剖腹探查术。术中见腹腔内充满灰黄、稠厚脓液，左卵巢巧克力囊肿16*15*12cm，后壁有一破口，可见灰黄色脓液流出，吸净腹腔及囊肿内脓液，量约2000ml，右卵巢巧克力囊肿6*6*6cm。行左附件切除，右巧囊剔除术。第46页，课件共54页，创作于2023年2月病例六术后诊断:左卵巢巧克力囊肿继发感染、破裂，右卵巢巧克力囊肿，急性化脓性腹膜炎。术后病理;(左)符合巧囊合并感染，慢性输卵管炎;(右)符合卵巢巧克力囊肿术后第3天体温正常，术后第8天拆线，伤口Ⅰ期愈合。转回内科继续内科病的治疗。

第47页，课件共54页，创作于2023年2月病例七李某某C66883260岁已婚G5P4绝经10年因下腹痛10小时急诊入院第48页，课件共54页，创作于2023年2月病例七患者10小时前休息时无明显诱因出现下腹痛，以右下腹为重，疼痛为持续性，同时背部针刺样疼痛，恶心，无呕吐，大小便无异常，无发热及阴道出血。查体:心肺（-），下腹压痛，以右下腹为主，未叩及移动性浊音，肠鸣音活跃。妇检:外阴阴道（-）宫体中位，萎缩，压痛。双侧附件区