V形切口在腮腺良性肿瘤手术中的应用效果

V形切口在腮腺良性肿瘤手术中的应用效果

王琴张亮刘业海王太保王杨赵仁伍陆地红吴开乐腮腺肿瘤是常见的头颈部原发肿瘤，多位于腮腺浅叶，80%是良性肿瘤[1-2]，手术是目前最有效的治疗方法。传统术式采用S形切口，翻瓣时切断颈阔肌，术后会出现较明显的疤痕。术中逆行解剖面神经，切除腮腺浅叶，亦没有刻意保留耳大神经，术后会出现一系列并发症，如面神经短暂性麻痹、Frey综合征、腮瘘、耳垂麻木等。为减少并发症及可视疤痕，腮腺手术由传统术式向功能性手术转变[3]。我科采用改良V形切口，将腮腺咬肌筋膜一并翻瓣，顺行解剖面神经，术中尽量保留腮腺正常组织、腮腺导管、耳大神经及其耳垂支和耳后支，并对患者进行了为期12个月的随访观察，现报道如下。1资料与方法1.1一般资料选取2020年1月至2021年2月就诊于安徽医科大学第一附属医院，需行腮腺浅叶切除术的40例患者为研究对象，男性15例，女性25例，年龄19～71岁。纳入标准：①患者术前无面瘫症状；②无颈部手术史；③无放化疗史；④非复发肿瘤；⑤良性肿瘤。抽签随机分为两组，耳周V形切口组(20例)和S形切口组(20例)，收集两组患者的临床资料。患者术前均签署知情同意书，通过本院伦理委员会的批准(批准号：PJ2019-05-38)。两组患者性别、年龄、肿瘤直径、病理类型比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。表1两组患者一般资料及肿瘤特征比较1.2方法1.2.1V形切口组麻醉成功后，平卧、垫肩、头偏向健侧，以耳垂为交点标记V形切口线，消毒，铺巾。V形切口起于颧弓水平，外耳道口上缘处耳屏后方，切断耳屏软骨，向下行至耳屏间切迹，绕过耳垂后向上，沿耳后沟至外耳道口上缘水平，在腮腺咬肌筋膜深面翻瓣，翻瓣的程度以能切除肿瘤为宜，上达耳廓上缘平面，向前可越过腮腺前缘，后下方至胸锁乳突肌前缘。剪断耳大神经的耳前支与腮腺支，固定于皮下。保留其主干、耳后支、耳垂支及滋养的血管床。沿外耳道软骨向深处分离，软骨末端呈三角形，在三角形尖端附近寻找面神经干，或二腹肌后腹的附着处上缘约0.5cm处寻找主干，由深及浅解剖颈面干和颞面干，以肿瘤周围1.0cm为安全边界切除肿物及部分腮腺浅叶，用口腔修复膜覆盖或胸锁乳突肌瓣填塞术腔，复位皮瓣，分层缝合，负压吸引，加压包扎。术后24～48h拔除负压引流管，术后加压包扎腮腺区14d，术后第7天拆线。见图1。注：A，标记切口；B，切开皮肤；C，暴露范围；D，缝合口腔修复膜；E，术后1周。1.2.2S形切口组切口起于颧弓水平，外耳道口上缘处耳屏前方，向下沿耳前皮纹绕耳垂到达耳后沟，再弯向下行，顺颈部皮纹续至下颌角下方，颈部切口距离下颌缘约1.5cm，呈“S”形，翻瓣时保留腮腺咬肌筋膜完整性，保护耳大神经，行面神经总干顺式解剖法，切除肿瘤和部分腮腺浅叶，余方法同V形切口组。见图2。注：A，标记切口；B，切开皮肤；C，暴露范围；D，缝合口腔修复膜；E，术后1周。1.3观察指标记录两组患者的手术时间、引流量、术后拔管时间、住院时间、腮瘘、短暂性面瘫、永久性面瘫、耳周麻木感、面部凹陷和Frey综合征的发生率。面瘫程度评价依据House-Brackmann面神经功能分级[4]，根据术后面部静态及整体运动情况，将面瘫分为6级，评估为Ⅱ级及以上诊断为面瘫，由手术医师在患者术后第1天及第3个月复诊时分别进行评估，判断短暂性面瘫和永久性面瘫。耳周皮肤麻木由手术医师在患者术后第1天及第3个月复诊时根据耳前、耳垂、耳后3个部位的感觉进行判断。伤口疤痕评价根据温哥华疤痕评分量表[5]，在术后第3个月复诊时进行评估，术者依据疤痕的血管、色泽、柔软性和延展性、厚度、疼痛、瘙痒6个方面分别进行评分，最高18分，最低0分，总分越高，疤痕越严重。主观满意度采用伤口美容度问卷调查，在术后第6个月复诊时进行评估，患者对自己的切口进行主观评价，最高10分，最低0分，分值越高，满意度越高。在第6个月复诊时，医师生分别从患者正面观和侧面观判断有无面部凹陷，并采用问诊的方式评估有无Frey综合征。在术后1年复诊时，可通过触诊及腮腺区域B超初步判断有无肿瘤复发。2结果手术均顺利完成，I/甲愈合，未出现感染、伤口裂开等情况，无失访病例。两组患者引流量、住院时间、拔管时间、伤口疤痕评分，差异均无统计学意义(P>0.05)。V形切口组有1例，S形切口组有3例术后出现短暂性面瘫，全部为House-BrackmanI级，3个月左右恢复；V形切口组有1例，S形切口组有2例出现腮瘘；V形切口组有2例，S形切口组有3例术后出现耳周麻木感，12个月后全部恢复；V形切口组有2例，S形切口组有3例出现面部凹陷；两组均未出现Frey综合症。V形切口组手术操作时间长于S组(P<0.05)。V形切口组外观满意度高于S形切口组(P<0.05)。所有患者12个月均未见肿瘤复发。见表2。表2两组患者相关观察指标比较3讨论3.1手术切口的改良传统腮腺手术最早采用的是Blair切口[6]，1941年Bailey[7]提出S形切口，即改良Blair切口。该切口术野暴露好，若术中冰冻为恶性，可在原切口下行腮腺深叶切除术和Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区的颈淋巴结清扫术，但术后在耳前、颌下及颈侧部有明显的“S”形瘢痕。为减少可视瘢痕，外科医师多次进行了切口的改进。1967年Appiani[8]提出了发际线N形切口：耳前段、耳后段和发际线段。该切口既能充分暴露手术区域，又能将耳后部分的切口隐藏在耳廓后或发际线内。然而，耳前依然存在明显疤痕[9]。吴平安等[10]对该切口进行改良，沿着耳后沟和发际线做一呈倒“V”形切口，该切口没有面部可视疤痕，提高了患者对疤痕的满意度，缺点主要有以下3点：不适用于外耳道前方的肿瘤；皮瓣尖端血供较差，有时会出现延迟愈合；发际线处的切口可能会导致枕部脱发。为尽可能隐藏可视切口，学者提出耳周V形切口：耳前段和耳后沟段，均被耳屏和耳廓遮盖。笔者研究显示，V形切口组患者术后美容效果评分和患者满意度较高，均明显高于S形切口组。耳前切口术中需切断耳屏软骨，缝合切口时应仔细对位软骨，防止软骨向外耳道内翻转，造成外耳道狭窄，本研究20例患者无一例出现该情况。两组患者并发症、术后引流量及住院时间均没有明显差异，复发率亦没有增高，V形切口组手术时间略长于S形切口组。经V形切口行腮腺前缘部位操作时，需要助手牵拉，辅助手术视野的暴露。若肿瘤位于腮腺前缘且直径超过3cm时，会遮挡术野，在助手手持内镜辅助下，术者借助超声刀或针状电极，尽量将筋膜瓣掀至腮腺前缘，越过肿瘤边界。笔者认为，经V形切口手术时，充分翻瓣会利于手术暴露，缩减手术时间。3.2手术方式的改良为减少面瘫、腮瘘、Frey综合征、不对称性凹陷等并发症，笔者将两组的手术方式均进行了改良。①采用面神经顺行解剖术。为减少面部短暂性面瘫，面神经保护是腮腺切除术的关键。既往手术时大多逆行解剖面神经，面神经周围支较细小，变异较大，该方法不可避免会牵拉面神经的末梢神经，引起短暂性面瘫。而采用面神经顺向解剖法，不需要显露所有分支，避免了对周围支的牵拉、损伤[11]，降低了短暂性面瘫的概率。而且面神经总干粗大且解剖位置恒定，定位标志较多，手术难度低，可缩短解剖面神经的时间，本研究两组患者均没有发生永久性面瘫。②阻断腮腺断端与皮肤的接触，以减少Frey综合症。该并发症致病机制有争议，较公认的是术中切断交感和副交感神经，断端再生时产生错向愈合，患者进食或味觉刺激时，副交感神经兴奋，引起汗腺的病理性分泌和皮肤血管的扩张，面部潮红[12]，发生率为23.5%～60%[13]。Frey综合症的治疗效果较差，术中采用间隔材料隔离残余腮腺与皮下组织创面[14]；同时，翻瓣时将腮腺咬肌筋膜层尽量完整地从腮腺表面翻起保护，减少切断皮下交感神经的概率，还可以作为屏障，阻止交感神经和副交感神经纤维的错向愈合[15]，减少Frey综合症的发生。本研究40例患者均酌情在术腔填塞胸锁乳突肌或者口腔修复膜，起到屏障作用，未出现Frey综合症。③采用腮腺部分切除术。传统的腮腺浅叶全切术后会造成明显的面部不对称凹陷，影响腮腺的分泌功能。随着功能性外科的发展，术者力求尽量保存器官功能。腮腺多形性腺瘤的包膜外浸润范围为0.113～0.221mm[13]，故笔者本次研究手术切除的安全范围为1.0cm。若肿瘤紧邻导管、神经，可紧贴肿瘤包膜切除病变，并不增加复发率[14]。腺淋巴瘤若伴淋巴结肿大或肿瘤多发，手术时除保留1.0cm安全范围，还需要清扫下颌后静脉周围淋巴结。④保护耳大神经。既往腮区手术常切断耳大神经主干以期术中更好地暴露，因耳大神经支配耳垂及周围皮肤的感觉[16]，故术后会出现腮区和耳周围区域的感觉麻木或过敏[17]。耳大神经的解剖学分支有较多变异[18]，一般认为有3～5支，腮腺支、耳前支、耳垂支及耳后支。对保护哪一分支更能够改善术区麻木情况，目前没有定论，笔者一般保留耳后支和耳垂支，腮腺支和耳前支往往向前进入腮腺，影响手术，切断后缝合相应皮下。该试验术后共有5例患者出现短暂术区麻木，随访1年后均恢复。术中翻瓣时要尽量减少对神经的刺激，避免全程游离、尽量保护软组织营养床及感觉神经末梢，利于保护耳大神经分支[19]。即使耳前支和腮腺支被切断，但若保留主干、耳垂和耳后支，皮肤麻木等感觉也能逐渐好转。通过研究数据可见，V形切口具有面部美容效果较好，没有增加术后并发症的优点，现阶段在临床值得推广。该切口因为术野暴露难度大于S形切口，故手术时间略长于S形切口。当