利尿药和脱水药课件

第二十二章

利尿药与脱水药中药学院药理教研室杜先华广州中医药大学第二十二章

利尿药与脱水药中药学院药理教研室广州中医药大学目的要求：掌握常用利尿药的分类、药理作用及作用机制，临床应用及主要不良反应。熟悉甘露醇的作用与应用。了解利尿药作用的肾脏生理学基础。目的要求：掌握常用利尿药的分类、药理作用及作用机制，临床应用2第一节利尿药（diuretics）定义：利尿药是作用于肾脏，增加电解质和水的排出，使尿量增多的药物。应用：用于治疗各种水肿及其他一些疾病，如高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症，加速毒物的排泄等。第一节利尿药（diuretics）定义：利尿药是作用于肾脏3一、利尿药作用的肾脏生理学基础尿液的生成过程：

*肾小球滤过

*肾小管、集合管的重吸收

*肾小管、集合管的分泌一、利尿药作用的肾脏生理学基础尿液的生成过程：4肾小球肾小囊肾小体近端小管近曲小管髓袢降支粗段髓袢细段髓袢降支细段髓袢升支细段集合管远曲小管髓袢升支粗段远端小管髓袢升支粗段远曲小管肾小管肾单位肾单位和集合管肾小球肾小囊肾小体近端小管近曲小管髓袢降支粗段髓袢细段髓袢降5原尿量180升终尿量1～2升99%被肾小管尿液的生成过程：肾小球滤过原尿量180升终尿量1～2升99%被尿液的生成过程：肾小球滤6一、利尿药作用的肾脏生理学基础肾小管和集合管的重吸收：近曲小管髓袢远曲小管集合管一、利尿药作用的肾脏生理学基础肾小管和集合管的重吸收：近曲小7一、利尿药作用的肾脏生理学基础肾小管和集合管的重吸收：（一）近曲小管：通过Na+-K+-ATP酶和H+-Na+交换再吸收原尿中的Na+65%-70%。抑制CA使H+减少，H+-Na+交换降低。但由于以下各段对Na+的再吸收代偿性增多，所以抑制此段的Na+的再吸收并不能产生明显的利尿效果—故称低效能利尿药。一、利尿药作用的肾脏生理学基础肾小管和集合管的重吸收：8

近曲小管肾小管上皮细胞管腔膜面（原尿）基侧膜面（血液）ATPCA+H++HCO3-H2CO3CO2+H2OHCO3+H+H2CO3H2O+CO2Cl-Na+Na+K+CACAH+-Na+交换乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制剂近曲小管管腔膜面基侧膜面ATPCA+H++HCO9一、利尿药作用的肾脏生理学基础肾小管和集合管的重吸收：（二）髓袢升支粗段髓质部和皮质部：重吸收原尿中的30-35%的Na+，不伴水的重吸收肾对尿的稀释功能和浓缩功能对NaCl的重吸收机制：Na+-K+-2Cl-同向转运系统高效利尿药的重要作用部位一、利尿药作用的肾脏生理学基础肾小管和集合管的重吸收：10利尿药和脱水药ppt课件11

髓袢升支粗段间液管腔肾小管细胞K+2Cl-Na+Na+Cl-K+K+速尿肾的稀释功能浓缩功能Ca2+Mg2+髓袢升支粗段间液管腔肾小管细胞K+2Cl-Na+Na+C12一、利尿药作用的肾脏生理学基础肾小管和集合管的重吸收：（三）远曲小管和集合管：远曲小管近端：再吸收原尿Na+10%，通过Na+-Cl-同向转运体。

—氢氯噻嗪的作用部位，产生中度的利尿作用。一、利尿药作用的肾脏生理学基础肾小管和集合管的重吸收：13

远曲小管近端间液管腔肾小管细胞2Cl-Na+Na+Cl-K+噻嗪类(中效):

影响尿液稀释Ca2+Na+Ca2+K+K+远曲小管近端间液管腔肾小管细胞2Cl-Na+Na+Cl-14一、利尿药作用的肾脏生理学基础肾小管和集合管的重吸收：（三）远曲小管和集合管：远曲小管远端和集合管：再吸收原尿Na+的2%-5%，通过顶质膜侧分离的通道转运Na+和排出K+，Na+再通过基侧膜Na+-K+-ATP酶进入血循环—作用此部位的药物称保钾利尿药。一、利尿药作用的肾脏生理学基础肾小管和集合管的重吸收：15利尿药按效能和作用部位分三类：

*

高效利尿药：主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，如呋噻米。*中效利尿药：主要作用于远曲小管近端，如噻嗪类。*低效利尿药：主要作用于远曲小管和集合管，如螺内酯、氨苯蝶定。主要作用于近曲小管，如乙酰唑胺。利尿药按效能和作用部位分三类：*高效利尿药：主要作用16利尿药和脱水药ppt课件17二、常用利尿药（一）高效利尿药（袢利尿药）呋噻米（速尿）依他尼酸（利尿酸）布美他尼（丁苯氧酸）

二、常用利尿药（一）高效利尿药（袢利尿药）18药理作用：1.利尿—迅速、强大，持续时间短。尿中Na+、Ca2+、Mg2+、

K+和Cl-浓度增高肾稀释、浓缩功能降低排Cl-大于排Na+量，故可引起低氯性碱中毒及低血钾、低血钙、低血鎂。（一）高效利尿药呋噻米药理作用：19作用机制：作用部位在髓袢升支粗段抑制Na+-K+-2Cl-同向转运体（一）高效利尿药呋噻米作用机制：（一）高效利尿药呋噻米20高效能利尿药高效能利尿药21药理作用：2、扩张血管：

扩张静脉,降低左室充盈压，减轻肺淤血，扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量（一）高效利尿药呋噻米药理作用：（一）高效利尿药呋噻米22

临床应用：急性肺水肿和脑水肿利尿→血容量及细胞外液↓→回心血量↓扩张静脉→回心血量↓→肺水肿减轻。利尿→血液浓缩→血浆渗透压↑→减轻脑水肿。尤其适用于脑水肿合并左心衰。

（一）高效利尿药呋噻米临床应用：23

临床应用：严重水肿：其他利尿药无效的严重水肿病人心性水肿：充血性心衰：泵功能↓—静脉淤血—回心血量↓—水肿肝性水肿：肝硬化水肿及腹水：醛固酮灭活↓—水钠潴留；营养不良—血浆蛋白合成↓—血浆胶体渗透压↓—水肿肾性水肿：肾病综合征，慢性肾衰：蛋白尿—血浆胶体渗透压↓—水肿（一）高效利尿药呋噻米临床应用：（一）高效利尿药呋噻米24

临床应用：急、慢性肾功衰竭：1)急性肾衰早期：呋塞米使阻塞的肾小管得到冲洗,减少肾小管萎缩，坏死；降低肾血管阻力，提高肾小球滤过率而增加尿量。2)慢性肾衰:

大剂量（100-200mg/日）可使尿量增加。（一）高效利尿药呋噻米临床应用：（一）高效利尿药呋噻米25

临床应用：高钙血症：原发性甲状旁腺功能亢进—Ca2+重吸收

加速毒物排泄：经肾排泄的药物中毒的抢救，配合输液，利尿排毒。（一）高效利尿药呋噻米临床应用：（一）高效利尿药呋噻米26不良反应：1、水电解质紊乱：低血容量、低血钠、低血钾、低氯碱血症等，低血镁及时补钾，加服留钾利尿药

2、耳毒性：耳鸣、听力下降

3、高尿酸血症：诱发痛风

4、其它：胃肠道反应；过敏反应（一）高效利尿药呋噻米不良反应：（一）高效利尿药呋噻米27（二）中效利尿药

噻嗪类利尿药：含苯噻嗪核和磺酰基,效能相似,效价不同,从弱到强：氯噻嗪<氢氯噻嗪<氢氟噻嗪<苄氟噻嗪<环戊噻嗪（二）中效利尿药噻嗪类利尿药：含苯噻嗪核和磺酰基,效能28氢氯噻嗪（双氢克尿噻）药理作用：利尿作用：温和持久,有Na+、Cl-、K+、Mg2+HCO3-排出，减少Ca2+排出。

部位：髓袢升粗段皮质部（远曲小管近端）。

机制：抑制Na+-CL-共同转运载体，抑制NaCl的重吸收

—肾稀释功能↓

。氢氯噻嗪（双氢克尿噻）药理作用：29中效能利尿药中效能利尿药30氢氯噻嗪（双氢克尿噻）药理作用：降压作用：重要降压药机制：

1）初期：排Na+利尿→细胞外液↓,血容量↓2）长期：（1）排Na+→动脉壁细胞内Na+含量↓→Na+-Ca2+双向交换→细胞内Ca2+↓;（2）降低血管平滑肌对NA的敏感性。氢氯噻嗪（双氢克尿噻）药理作用：31氢氯噻嗪（双氢克尿噻）药理作用：抗利尿作用：尿崩症尿量减少50%。机制：1）抑制磷酸二酯酶→远曲小管和集合管内cAMP↑→↑水通透性→水吸收↑

2）排Na+→降低血钠浓度→血浆渗透压↓→尿崩症患者口渴感↓→饮水、尿量↓。氢氯噻嗪（双氢克尿噻）药理作用：32氢氯噻嗪（双氢克尿噻）临床应用：轻、中度水肿

用于各种原因引起的水肿。1）心性水肿：注意补K+和调整强心苷剂量。

2）肾性水肿：肾功能损害程度轻者疗效好，重者效差。3）肝硬化腹水：与螺内酯合用，以防血K+过低诱发肝昏迷。氢氯噻嗪（双氢克尿噻）临床应用：33氢氯噻嗪（双氢克尿噻）临床应用：高血压病：基础降压药，多与其它降压药合用。尿崩症：对肾性尿崩症和加压素无效的中枢性尿崩症有效。特发性高尿钙伴有肾结石者：氢氯噻嗪（双氢克尿噻）临床应用：34氢氯噻嗪（双氢克尿噻）不良反应：电解质紊乱:低血K+、Na+、Mg2+、低氯碱血症等高尿酸血症:

痛风者慎用。高血糖：降低糖耐量，糖尿病者慎用；高血脂：↑血清胆固醇和LDL，并伴有HDL的↓其他：过敏反应，胃肠道反应氢氯噻嗪（双氢克尿噻）不良反应：35（三）低效利尿药

作用弱，少单用，一般不作首选。包括保钾利尿药和碳酸酐酶抑制药。

（三）低效利尿药作用弱，少单用，一般不作首选。36（三）低效利尿药螺内酯（spironolactone，安体舒通)

药理作用：

竞争远曲小管及集合管细胞浆内的醛固酮受体，抑制K＋－Na＋交换，减少Na+再吸收和K+的分泌，留钾利尿药。（三）低效利尿药螺内酯（spironolactone，安体舒37（三）低效利尿药螺内酯（spironolactone，安体舒通)作用特点：仅在体内醛固酮增多时才能发挥作用作用弱，起效慢，持续久，排钠能力最低

（三）低效利尿药螺内酯（spironolactone，安体舒38（三）低效利尿药螺内酯（spironolactone，安体舒通)临床应用：

1.治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿，肝硬化和肾病综合征水肿；充血性心衰。

2.用于原发性醛固酮增多症（三）低效利尿药螺内酯（spironolactone，安体舒39（三）低效利尿药螺内酯（spironolactone，安体舒通)不良反应：久用可致高血钾，尤其在肾功不良时。性激素样副作用，如男子乳腺发育，妇女多毛症等。（三）低效利尿药螺内酯（spironolactone，安体舒40（三）低效利尿药氨苯蝶啶机制：直接抑制远曲小管和集合管对Na＋的重吸收，减少K＋分泌。应用：1、常与其它利尿药合用治疗各种顽固性水肿，对抗其它利尿药的排K＋副作用。2、氨苯蝶啶能促进尿酸排泄，可用于痛风病人的利尿。（三）低效利尿药氨苯蝶啶41第二节脱水药

共同特点：静注后不易通过毛细血管进入组织易经肾小球滤过不被或少被肾小管重吸收在体内几乎不代谢第二节脱水药共同特点：42

甘露醇（mannitol）药理作用：脱水作用：

静脉注射不易通过毛细血管壁,血浆渗透压↑→组织间水分移向血浆→颅内压,眼内压↓。甘露醇（mannitol）药理作用：43

甘露醇（mannitol）药理作用：利尿作用：

1）组织脱水→血容量及肾小球滤过率↑2）在肾小