复苏、重症监测-2010-1

第十四章外科重症监测治疗(surgicalintensivecare)一、ICU：是将疑难危重病人集中进行监测和治疗单位，配备专业医护人员及各种最先进的监测和治疗手段。二、ICU模式：向专业化方向发展SICUCICURICUNICU三、病情评估1、TISS-治疗评分系统2、APACHEⅢ-急性生理功能和慢性健康状况评估3、死亡概率模型-MPM：预测ICU的死亡率4、SAPSⅡ-简化的急性生理功能评分系统

第一节概述四.ICU的收治标准（术前病人高危标准）

1.术前有严重心肺疾病，如AMI、COPD2.肿瘤广泛根治术

3.严重的多发性损伤

4.大量失血超过1600ml，或48小时内>1.5L/m2

5.Age>70岁

6.下列情况之一：shock,septicemia,septicshock,severemalnutrition,respiratoryfailure,acuterenalfailure,acutehepaticfailure

7.Acuteabdominaldisease：acutepancreatitis,intestinalgangrene,peritonitis,gastrointestinalhemorrhage,etc.8.液体复苏后CVP>15cmHg9.焦虑，神经系统抑制，昏迷五.术后病人高危标准1.病情突然出现大的变化，如AMI、pulmonaryembolism、postoperationhemorrhoea2.hypotension，unstable

vitalsigns.

3.术中出血在4000ml左右，输血1600ml以上.4.SevereSepsis,visceralperforation,intestinalgangrene,pancreatitis,positivebloodcultures,aspirationpneumonia,temperature>38.3℃exceed2days.

5.

anyoneofvisceralorgansfailure6.术后水、电解质紊乱，每天输液5000ml以上

第二节呼吸功能监测和治疗

一、呼吸功能监测（respiratoryfunctionmonitoring）：

1、监测指标：生命体征、肺容量、通气功能等。

2、监测目的：通气功能、氧合功能、呼吸机械功能状况。

3、监测意义：判断呼吸功能损害程度；评价治疗期变化及效果；组织器官对氧的输送和利用。

二、呼吸治疗（RespiratoryTherapy

）

1、氧疗(oxygentherapy)：

高流量系统(high-flowsystem)：由麻醉机、呼吸机供氧。优点：气体流速高，可稳定控制并能调节。

低流量系统(low-flowsystem)：吸氧同时吸入一定量空气。优点：操作简便，病人易接受。2、胸部物理疗法(Physiotherapychest)：用物理的方法促使肺或呼吸道的分泌物排出。

方法：体位引流(posturaldrainage)，胸部叩击法(chestpercussion)，吸引等。3、机械通气(Mechanicalventilation)：治疗呼吸衰竭的主要方法。常用通气模式(ventilatorymode)：控制通气CMV；辅助/控制通气A/CMV；间隙指令通气IMV；同步间歇指令通气SIM；压力支持通气PSV。主要的机械通气功能：呼气末正压(PEEP)，呼气末屏气(end-inspiratoryhold)和呼气延长(expiratoryretard)，吸气末屏气(end-expiratoryhold)，叹息(sigh)，反比通气(IRV)。呼吸参数调节：通气模式，潮气量，呼吸频率，吸呼比，吸入氧浓度，气道压上界报警限等。4、医用气体的湿化和雾化目的：防治呼吸道干燥和分泌物干燥结痂。第三节血流动力学监测和调控一、血液动力学监测(hemodynamicmonitoring)1、无创监测指标：HR，ECG，cardiacfunction，CardiacOutput。2、有创监测指标：①CVP（5-12cmH2O）：反映右心室前负荷，输血和补液的重要指征。适应证：休克、脱水、失血等危重病人的手术麻醉；复杂的颅内手术；术中需大量输血、血液稀释；需控制性降压、低温；心功能不全或手术可引起血流动力学显著变化；脑血管舒缩功能障碍。禁忌症：凝血机制严重障碍；局部皮肤感染；血气胸。并发症：血肿、气胸、心包填塞、血胸、水胸、空气栓塞、感染等。

②动脉压（arterialpressure,AP）

适应证：心血管手术；血流动力学波动大；大量出血手术；休克、严重高血压、危重病人；需控制性降压、血液稀释；需反复做血气分析。禁忌症：凝血功能障碍；穿刺部位皮肤感染；Allen试验阳性。并发症：血栓形成、出血、感染、动脉瘤、动静脉瘘等。③肺动脉压(PAP)和肺毛细血管压(PCWP)适应证：心脏大血管或心脏病人手术；血流动力学不稳定；大量出血手术；休克、多器官功能衰竭；近期心梗、不稳定心绞痛、COPD、肺动脉高压；心衰、肺栓塞。禁忌症：三尖瓣或肺动脉瓣狭窄，右房、右室肿瘤，法洛四联症。④心排血量(CO)温度稀释法、染料稀释法、连续温度稀释法⑤混合静脉血氧饱和度(mixedoxygensaturationvenousblood)意义：反映心输出量变化，反映全身供氧与耗氧之间的平衡，确定输血指征。二、血流动力学调控1.前负荷的调节①体位：半卧位或坐位垂腿，减少静脉回心血量②利尿剂：降低前负荷，减轻肺瘀血，改善心室功能③血管扩张药：常用硝酸甘油，扩张静脉>小动脉2.后负荷的调节①血管扩张药：硝普钠，钙拮抗剂，α1受体阻滞剂，前列腺素E1，前列环素②血管收缩药：少用，去甲肾上腺素，去氧肾上腺素3.心肌收缩力的调节①正性肌力药：洋地黄类，交感胺类正性肌力药，PDE-III抑制剂②负性肌力药：β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂第四节其它器官功能的监测和治疗一、肾功能(renalfunction)监测与治疗1、肾功能监测指标①肾小球滤过功能测定：GFR(80-120ml/min),BUN(2.9-7.5mmol/l),Cr(1.5mg/dl)②肾血流图测定③肾小管功能测定2、急性肾功衰竭(ARF)治疗：积极治疗原发病，控制发病环节。二、肝功能(hepaticfunction)的监测和治疗1、肝功能测定项目：参见第五十一章表51-1。2、加强肝病病人手术和麻醉中的肝保护保证通气和充分供氧；加强循环功能监测；术中补液和输血

三、出凝血功能监测1、监测指标反映血管因素：出血时间(bleedingtime)，毛细血管脆性试验(capillaryfragilitytest)监测血小板因素：血小板计数(platelet)，血小板聚集试验(plateletaggregationtest)，血小板粘附试验(plateletadhesivenesstest)，血块退缩(RT)试验监测凝血功能：凝血时间(coagulationtime)，凝血活酶试验(thromboplastintest)，凝血酶原时间(PT)反映纤维蛋白溶解系统(fibrinolyticsystem)：纤溶酶原(Plasminogen)测定，纤维蛋白降解产物(fibrindegradationproduct)测定，优球蛋白溶解时间(euglobulinlysistime)血中抗凝物质监测：凝血酶凝固时间(thrombinclottingtime)，抗凝血酶Ⅲ测定(AntithrombinIIIassay)体外循环中肝素化效果：激活全血凝固时间(activatedclottingtime)2、血栓弹力图(thrombelastogram)监测血小板及凝血系统的功能第十五章心肺脑复苏RESUSCITATION第一节概述（一）心脏骤停（cardiacarrest）：心脏因急性一过性的原因突然终止搏血而致的循环和呼吸停顿的“临床死亡”状态

。

1、类型：心室停顿（ventricularstandstill），心室纤颤（ventricularfibrillationVF），无脉性室速,无脉性电活动（Pulselesselectricalactivity,PEA）。2、原因：原发和继发。3、安全时限：<5min4、Diagnoses：A、神志突然消失，呼之不应。

B、大动脉搏动、心音消失，测不到血压。

C、自主呼吸停止。

D、瞳孔散大，对光反射消失。（二）复苏的阶段和步骤1、CPR：为使心跳、呼吸恢复的抢救措施。2、CPCR：逆转临床死亡的全过程。不仅是自主呼吸和心跳的恢复，更重要的是中枢神经功能的恢复。CPR技术是医护人员人人必需掌握的急救技术，尤其是在急救部门CPR技术显得就更为重要。3、CPCR步骤：初期复苏(basiclifesupport，BLS)，后期复苏(advancedlifesupport，ALS)，复苏后治疗(postresuscitationtreatment，PRT)。第二节复苏（RESUSCITATION）一、初期复苏（BLS）迅速有效恢复生命器官的血流灌注和供氧。（一）呼吸道管理（Airwaymanagement）关键---保持呼吸道通畅。方法---气道开放三步法，口（或鼻）咽通气道，气管插管，气管切开。（二）人工呼吸和机械通气（artificialbreathingandmechanicalventilation）有效指征---胸廓起伏；频率---12次/分1、口对口（鼻）人工呼吸2、简易人工呼吸器（图1）3、机械通气图1简易呼吸器

（三）心脏按压(cardiaccompression)

建立有效的人工循环是初期复苏的关键。1、方法：胸外心脏按压(externalcardiaccompression)，开胸心脏按压(openchestcardiaccompression)。2、胸外心脏按压的操作要点：病人仰卧于硬板上；手掌根部置于胸骨中、下1/3交界处；两肘关节伸直，前倾力垂直下压3-5cm；手掌不能离开胸壁；按压频率100次/分；按压与口对口人工呼吸比为15:2。图2心脏按压、口对口人工呼吸3、有效指标：A大动脉可扪及搏动；B紫绀转为红润；

C可测得BP。4、并发症：Ribfracture,pneumothorax,visceralinjury,etc.5、开胸心脏按压(openchestcardiaccompression)

适应症：severethoracocyllosis,pressurepneumothorax,Multiplefracturesofribs,cardiactamponade,thoracicaortaaneurysmrupture.

操作方法：切口位于左侧第5肋间，起于胸骨左缘2cm处，止于左腋前线；将心脏托于掌心，除拇指以外的四指握住心脏对准大鱼肌群部位进行按压。注意：忌用指端力

图3开胸心脏按压

2010心肺复苏指南亮点生存链的变化CPR操作顺序的变化强调胸外按压的重要性取消“一听二看三感觉胸外按压频率的变化胸外按压的深度的变化救援者应避免停止胸外按压和过度通气。强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用。肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或PEA(无脉性电活动）者常规使用阿托品。