医学课件腰椎小关节综合征

腰背痛--下腰痛

lowbackpain，LBP肋缘以下、臀横纹以上及两侧腋中线之间区域内的疼痛与不适，伴或不伴大腿牵涉痛腰背痛--下腰痛

lowbackpain，LBP肋缘1腰背痛病因多元化椎间盘源性肌筋膜源性-软组织（椎旁肌/韧带）、急性/慢性小关节源性-增生、功能紊乱骨质疏松性-椎体压缩性骨折椎体滑脱脊柱外伤-横突骨折、其他外伤性骨折周围神经卡压-臀上皮神经/后内侧支腰三横突综合征转移性—椎体/附件/软组织FBSS骶髂关节炎全身性疾病-强制性脊柱炎、多发性骨髓瘤……诊断与鉴别诊断腰背痛病因多元化椎间盘源性诊断与鉴别诊断2腰背痛治疗策略多元化保守：休息、制动康复锻炼--腰背肌锻炼、牵张拉伸、按摩、针灸局部贴敷-膏药、中药口服药微创介入局部注射—痛点、关节神经阻滞肌筋膜触发点小针刀经皮骨胳肌松解--银质针、内热针射频神经调制—脊髓电刺激（SCS）外科手术松解融合条条道路通罗马！能抓老鼠的就是好猫！前提：阶梯治疗腰背痛治疗策略多元化保守：条条道路通罗马！3腰背痛盘源性40%后柱源性40%骶髂关节源性20%腰椎小关节综合症腰背痛盘源性40%腰椎小关节综合症4脊柱三柱理论前柱（A）：前纵韧带、椎体前半部分、纤维环的前半部分；中柱(M)：后纵韧带、椎体后半部分和纤维环的后半部分；后柱(P)：弓根、黄韧带、关节囊与棘间韧带生理载荷下，腰椎的前柱和后柱分别承受载荷的30％和

20％，前柱和中柱共同负荷70％；后柱与中柱共同负荷60％；随年龄增加，载荷后移，小关节增生、退变加速脊柱三柱理论前柱（A）：前纵韧带、椎体前半部分、纤维环的前半5腰椎小关节综合症（Facetjointsyndrome）由腰椎小关节（关节突关节）的滑膜和关节囊嵌压、关节错位或骨性关节炎引起腰痛、腰椎活动受限等临床症状

的一类病症，又称“腰椎小关节紊乱综合症”。腰椎小关节综合症（Facetjointsyndrome）6腰椎小关节解剖特点真性滑膜关节—滑膜、纤维囊、关节间隙、软骨关节面接近矢状位每个关节关节间隙容纳1-1.5ml关节液关节囊厚约1mm，后方厚，前方由黄韧带替代双重神经支配→同节和上1-2节后内侧支腰椎小关节解剖特点真性滑膜关节—滑膜、纤维囊、关节间隙、软骨7Goldthwait1911年首先提出小关节可能是下腰痛及坐骨神经痛的重要原因。

Putti于1927年强调小关节局部炎症和退行性变可引起“坐骨神经痛”。1933年Ghormley首次定义为“小关节综合征”。Auteroche报道脊神经后内侧支发关节支支配同节段及下一节段甚至下两个节段的小关节。Mooney最先用小关节内注射局麻药和类固醇激素的方法治疗“小关节综合征”、1970s中期

，Shealy应用透视引导下射频去神经术治疗小关节疼痛Goldthwait1911年首先提出小关节可能是下腰痛8腰椎小关节综合征病理基础关节突关节炎→小关节囊滑膜炎、关节囊松弛、嵌顿、骨质增生、关节间隙变窄小关节脱位→关节面错位，间隙增宽轴性腰痛关节突增生，黄韧带增厚→侧隐窝狭窄、椎间孔变小神经根性痛腰椎小关节综合征病理基础关节突关节炎→小关节囊滑膜炎、关节囊9下腰痛→肌肉痉挛、腰椎活动受限腰椎小关节综合征临床特点50岁以上中老年人，轴性腰背痛，腰臀部疼痛为主，疼痛可放射，至臀部、大腿后外侧、甚至小腿体征：椎旁小关节深压痛，可伴放射痛；腰椎后伸、旋转诱发疼痛，无神经阳性体征主诉腰痛区常常不是病灶所在，病灶在痛区上方（深压痛，向下放射）伴随下腰痛→肌肉痉挛、腰椎活动受限腰椎小关节综合征临床特10不能仅依赖影像学表现诊断腰椎小关节综合征诊断目前尚且缺乏普遍认可的诊断标准或方法影像表现常常与临床症状不相符合不能仅依赖影像学表现诊断腰椎小关节综合征诊断目前尚且缺乏普遍11单次阻滞、2次阻滞、3次阻滞←疗效预估性阻滞生理盐水—无效，排除安慰剂作用利多卡因—有效，缓解时间短罗哌卡因—有效，缓解时间相对长小关节腔或后内侧支阻滞均可选择单次阻滞增加假阳性率，多次阻滞增加假阴性率诊断性阻滞非常重要诊断性阻滞非常重要12鉴别诊断与盘源性腰痛鉴别：年龄<50岁，盘源性居多；>50岁，小关节源性居多，也可合并存在影像：HIZ征；小关节退变、小关节增生诊断性注射和椎间盘造影可鉴别与软组织性腰背痛鉴别晨起痛，日间轻，傍晚复重，长时间不活动或活动过度均可诱发疼痛疼痛区域特点符合特定肌筋膜及其牵涉痛区域压痛或扳机点在肌肉起止点，条索感鉴别诊断与盘源性腰痛鉴别：13治疗策略保守治疗—消肿、消炎、复位、解痉、镇痛和活动改善休息、锻炼药物保守：NSAIDS、肌松药、腰痹通、元胡止痛胶囊阿片类药：短期效果可，但长期效果不可靠局部：膏药（南星）、NSAIDS巴布贴理疗、按摩、牵引

阶梯治疗治疗策略保守治疗—消肿、消炎、复位、解痉、镇痛和活动改善阶梯14微创介入治疗：腰椎小关节腔内注射X线、超声、CT引导引导下完成局麻药、皮质激素、透明制酸疗效受争议，20-90%长期效果不佳（<3月）微创介入治疗：腰椎小关节腔内注射X线、超声、CT引导引导下15微创介入治疗：后内侧支阻滞X线、超声、CT引导引导下完成定位：上关节突和横突交叉处；责任小关节及上1-2个平面的后内侧支局麻药、皮质激素长期效果不佳（<3月）目前主要作去神经疗效预估用微创介入治疗：后内侧支阻滞X线、超声、CT引导引导下完成16脊神经后支：脊神经发出,长约0.5～1cm,在下位脊椎横突的上缘,上关节突的外侧向后下走行,以30°角分为内、外侧支。后内侧支：经下位椎体的横突根部及上关节突外侧向下经骨纤维管下行三个椎体,在中线附近穿深筋膜到皮下。沿途发支支配下位棘突及1～2个节段的小关节、筋膜和韧带。后正中线与小关节连线之间。后外侧支：跨过横突向外下走行,各支在起始处也发出小关节支,支配骶脊肌,皮支穿腰背筋膜在皮下行程较长:L1外侧支至髂嵴下方;L2、3外侧支经臀到股后;L4、5跨髂嵴经臀到骶后。分布在小关节连线以外。

脊神经后支脊神经后支：脊神经发出,长约0.5～1cm,在下位脊17微创介入治疗：后内侧支射频—去神经是当前小关节综合征的标准治疗方式超声、X线、CT下精确定位，确切测试感觉测试：50Hz0.3-0.5V，复制疼痛运动测试：2Hz0.3-0.5V，竖脊肌、腰臀部肌肉跳动，至2V无下肢放射痛长电极选择并发症少，安全，但也可能导致神经病理性疼痛、双侧累及外侧支→腰背肌无力微创介入治疗：后内侧支射频—去神经是当前小关节综合征的标准18后内侧支射频的有效性通常可获得>12月的疗效复发后重复射频治疗有效率>85%后内侧支射频的有效性通常可获得>12月的疗效19内镜下后内侧支切断术直视下分离后内侧支，避免外侧支损伤可同时处理椎间孔内镜下后内侧支切断术直视下分离后内侧支，避免外侧支损伤20外科手术治疗椎体融合—并不是理想方法融合后小关节源性疼痛发生率低融合节段上下游发生小关节源性疼痛发生率增加外科手术治疗椎体融合—并不是理想方法21椎体压缩性骨折腰背痛往往包含继发性胸腰椎小关节源性疼痛，行后内侧支阻滞可明显缓解疼痛LeeCH,ChungCK,KimCH.Theefficacyofconventionalradiofrequencydenervationinpatientswithchroniclowbackpainoriginatingfromthefacetjoints:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.SpineJ.

2017May30.pii:S1529-9430(17)30197-3.themedialbranchblockprovidedsignificantpainrelief

andfunctionalrecoverytothepatientswithosteoporoticspinalcompressionfracturescomplainingofcontinuousfacetjointpainaftervertebroplastyorconservativetreatment

椎体压缩性骨折腰背痛往往包含继发性胸腰椎小关节源性疼痛，行后22

Aprospective

randomized

controlled

study

comparing

the

pain

relief

in

patients

with

osteoporotic

vertebral

compressionfractures

with

theuseof

vertebroplasty

or

facet

blocking.Eur

Spine

J.2016Nov;25(11):34