持续性房颤的消融策略进展-课件

持续性房颤导管消融进展持续性房颤导管消融进展12014AHA/ACC/HRSGuildelineClassIIaAFcatheterablationisreasonableforselectedpatientswithsymptomaticpersistentAFrefractoryorintoleranttoatleast1classIorIIIantiarrhythmicmedication(388,392-394).(LevelofEvidence:A)ClassIIb1.AFcatheterablationmaybeconsideredforsymptomaticlong-standing(>12months)persistentAFrefractoryorintoleranttoatleast1classIorIIIantiarrhythmicmedication,whenarhythmcontrolstrategyisdesired(356,398).(LevelofEvidence:B)2.AFcatheterablationmaybeconsideredpriortoinitiationofantiarrhythmicdrugtherapywithaclassIorIIIantiarrhythmicmedicationforsymptomaticpersistentAF,whenarhythmcontrolstrategyisdesired.(LevelofEvidence:C)2014AHA/ACC/HRSGuildelineCla2持续性房颤消融——各领风骚32项LPAF消融荟萃分析（累计成功率）单纯PVIN＝4成功率20％CPVA(I)N＝4成功率37％～56％CPVA(I)+LinearN＝10成功率11％～74％BoxablationN=3成功率44％～50％CFAEN=5成功率24％～63％CPVI+Linear＋CFAEN=6成功率36％～68％BrookAGetal.HeartRhythm.2010;7:835-846消融术式繁杂同一术式结果差异性大无法评价孰优孰劣持续性房颤消融——各领风骚32项LPAF消融荟萃分析（累计成3主要结论：持续性房颤倾向于PVI作为首次消融术式。附加消融步骤和消融终点不统一反映了最优消融术式的不确定性欧洲心律学会持续性房颤消融技术最新调查主要结论：持续性房颤倾向于PVI作为首次消融术式。附加消融步4

激进消融术式的代表——stepwiseablationMarkD.O’Neill,JIntervCardElectrophysiol(2006)16:153–167

激进消融术式的代表——stepwiseablationM5ChenSA,etal.CircArrhythmElectrophysiol.2012;5:514-520.消融术式：序贯消融单次消融3年随访结果：房颤房速复发率71.6％CHADS2积分≥3或者左房内径≥44mm1年内复发率100％三次消融后总成功率51％Stepwiseablation不是终极术式ChenSA,etal.CircArrhythm6Takahashi.JCardiovascElectropysiol,2005,16:1104TakahashiY,etal.JAmCollCardiol,2007,49:1306–1314WeerasoorivaR.JACC2011;57:160激进消融伴随的风险不可轻视Takahashi.JCardiovascEle7Lessismore？近期几项研究显示肺静脉隔离基础上附加消融并不能增加成功率Dixit,S.etal.Randomizedablationstrategiesforthetreatmentofpersistentatrialfibrillation:RASTAstudy.CircArrhythmElectrophysiol2012;5:287–294VermaA,etal.Approachestocatheterablationforpersistentatrialfibrillation.NEnglJMed2015;372:1812-22……8Lessismore？近期几项研究显示肺静脉隔离基础上附STARAFIITrial(TheSubstrateandTriggerAblationReductionofAtrialFibrillationTrialPartII)Verma

A,etal.NEnglJMed2015;372:1812-22N=589R1:4:4STARAFIITrial(TheSubstrat9各组基线资料10各组基线资料10主要结果随访18个月，首次消融无房颤复发率PVI组59%PVI+CFAE组49%PVI+线性消融组46%（P=0.15）二次消融无房性心律失常复发率PVI组61%PVI+CFAE组50%PVI+Linear组48%（p=0.24）术中参数PVI隔离成功率三组类似（97%）PVI+CFAE组：80%病例CFAE完全消除率PVI+线性消融组：74%消融线径阻滞率主要结果随访18个月，首次消融无房颤复发率术中参数11生存曲线结论：肺静脉隔离基础上附加碎裂电位消融或线性消融不能减少术后房颤复发率生存曲线结论：肺静脉隔离基础上附加碎裂电位消融或线性消融不能12德国汉堡中心经验：CPVI效果取决于病人选择TilzRR.JACC2012;60:1921-9德国汉堡中心经验：CPVI效果取决于病人选择TilzRR.13PVI+线性消融术式——2C3LPVI+线性消融术式——2C3L14基线数据基线数据15主要结果术中主要结果肺静脉隔离成功率100%消融线径阻断成功率86%（MI），顶部线97%，CTI92%随访12个月单次成功率2C3L组：67%SA组：60%（p=0.16）随访21个月总成功率（平均1.4次手术）2C3L组：84.9%SA组：80.8%（p=0.60）主要结果术中主要结果随访12个月单次成功率16生存曲线单次消融二次消融结论：2c3l术与SA术临床效果相近，而X线时间和手术时间缩短生存曲线单次消融17比较上述两项研究两项研究入选的房颤病人基线资料（病程，左房内径，合并症）大致相仿4种术式单次消融1~2年成功率在46%~67%之间二次消融总成功率：2C3L明显高于STARAFII，是否归因于病例LAD相对较小？归因于2C3L线性消融阻滞成功率更高？比较上述两项研究两项研究入选的房颤病人基线资料（病程，左房内18一项meta分析显示肺静脉隔离基础上附加碎裂电位消融或线性消融不能增加消融成功率，反而增加消融时间和X线时间19一项meta分析显示肺静脉隔离基础上附加碎裂电位消融或线性消多中心随机对照研究线性消融阻断率：顶部线90%，二尖瓣峡部83%，三尖瓣峡部96%消融复发率PVI32%，PVI+line38%手术时间、放电时间、曝光时间PVI+line组显著延长WynnG.Heartrhythm2015

inpress多中心随机对照研究WynnG.Heartrhythm220Rotor定义：围绕某个中心旋转的顺钟向或逆钟向激动，向外发散并控制局部房颤的激动Rotor消融——昙花一现还是希望所在？Rotor定义：围绕某个中心旋转的顺钟向或逆钟向激动，向外发21Rotor标测系统Rotor标测系统22Rotor标测——问题多多OuyangF中心资料Rotor标测——问题多多OuyangF中心资料23其它术式7字消融——可重复性？其它术式7字消融——可重复性？24房颤心房基质的研究KottkampH提出人类房颤基质的新概念：纤维化性心房心肌病房颤心房基质的研究KottkampH提出人类房颤基质的新概25延迟增强MRI评价左房纤维化分级MahnkopfC.HeartRhythm;2010;7:1475-1481Oakes

RS.Circuation2010;21:1085-1093延迟增强MRI评价左房纤维化分级MahnkopfC.H26心房基质与LPAF消融成功率密切相关MahnkopfC.HeartRhythm;2010;7:1475-1481延迟增强MRI技术（延迟增强部位代表疤痕区域）UtahI～IV代表心房纤维化不断加重可见随着心房纤维化加重，房颤消融复发率明显上升心房基质与LPAF消融成功率密切相关MahnkopfC.27不同房颤个体的基质是不一样的年龄、器质性心脏病匹配的阵发性房颤患者：前者尽管病史12年，但房颤最长发作2h，心房无病变；后者尽管病史7m，但房颤发作24~36h，左房明显纤维化不同房颤个体的基质是不一样的年龄、器质性心脏病匹配的阵发性房28持续性房颤心房病变明显TeHAW.JCE2012;23:232StilesMK.JACC2009;53:1182对照组LPAF持续性房颤心房病变明显TeHAW.JCE2012;2329心房基质评价的作用目前心房基质评价的可重复性（MRI软件）心房基质评价的作用：根据心房纤维化预测消融效果根据心房基质设计个体化的消融策略SpraggD.Heartrhythm2012;9:2003心房基质评价的作用目前心房基质评价的可重复性（MRI软件）S30心房基质评价的替代方法Oakes

RS.Circulation2010;21:1085-1093心房基质评价的替代方法OakesRS.Circulat31JCE2015;doi:10.1111/jce.12830JCE2015;doi:10.1111/jce.128332KottkampH.Doi:10.1111/jce.12879个体化基质改良——纤维化区Box隔离KottkampH.Doi:10.1111/jce.1233前上壁Box隔离示例KottkampH.Doi:10.1111/jce.12879前上壁Box隔离示例KottkampH.Doi:10.134持续性房颤个体化基质改良的方法KottkampH.Doi:10.1111/jce.12879持续性房颤个体化基质改良的方法KottkampH.Doi35KottkampH.Doi:10.1111/jce.12879KottkampH.Doi:10.1111/jce.1236KottkampH.Doi:10.1111/jce.12879KottkampH.Doi:10.1111/jce.1237针对心房基质的个体化术式:StableSRLVZ针对心房基质的个体化术式:Stable