心衰的规范化治疗和管理-课件

慢性心衰指南精要与规范化管理1ppt课件慢性心衰指南精要与规范化管理1ppt课件201420072010坚持指南指导下的治疗和管理慢性心力衰竭诊断治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊治和治疗指南在前两版心衰指南的基础上，参考近年来发布的新药物和新技术的应用的临床证据，进行了内容更新，为心衰诊治提供依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策定义、流行病学慢性心衰的评估HF-REF的治疗HF-PEF诊断治疗急性心衰难治性终末期心衰心衰病因和合并症的处理右心衰竭心衰整体治疗随访管理右心衰竭专家共识20112ppt课件201420072010坚持指南指导下的治疗和管理慢性心力衰心力衰竭的定义心脏结构或功能的异常

心室充盈或射血能力受损症状:

呼吸困难乏力体征:

肺部湿罗音颈静脉压力升高外周水肿引起心衰的主要病因：

冠心病高血压病心脏瓣膜病心肌疾病3ppt课件心力衰竭的定义心脏结构或功能的异常心室充盈或射血能力受损症心衰的分类-依据发生速度、严重程度慢性心衰稳定性心衰（稳定1月）缓解↑↓恶化急性心衰

急性失代偿性新发心衰4ppt课件心衰的分类-依据发生速度、严重程度慢性心衰稳定性心衰的分类-依据LVEF分类EF（％）描

述1.射血分数降低性心衰（HF-REF）≤40收缩性HF。随机的临床试验主要纳入HF-REF的患者，有效的治疗已得到证实2.射血分数保留性心衰（HF-PEF）≥45舒张性HF。有效的治疗尚未明确

a.HF-PEF,临界41-49他们的特征、治疗方式和预后似乎与HF-PEF相似

b.HF-PEF,已改善>40HFpEF患者亚组过去曾有HF-REF。这些EF改善或恢复的患者临床上与持续保留或EF降低的患者是不同的5ppt课件心衰的分类-依据LVEF分类EF（％）描321原发性心肌损害21负荷过重缺血性心肌损害心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病压力负荷过重容量负荷过重心衰-复杂的临床综合征6ppt课件321原发性心肌损害21负荷过重缺血性心肌损害心肌炎和心肌病感染心律失常血容量增加过度体力劳累或情绪激动治疗不当原有心脏病变加重或并发其他疾病心衰的诱因管理不当7ppt课件感染心律失常血容量增加过度体力劳累或情绪激动治疗不当原有心脏防治关口前移-慢性心衰发生发展的各阶段心衰的阶段定义患病人群阶段A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。高血压、冠心病、糖尿病。阶段B（前临床心衰）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、OMI等。阶段C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。有结构性心脏病伴有症状、体征。阶段D（难治性终末期)）患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。因心衰须反复住院，且不能安全出院者8ppt课件防治关口前移-慢性心衰发生发展的各阶段心衰的阶段定义患病心脏病性质及程度判断1、病史、症状及体征2、常规检查：1）ECG、UCG、24h-ECG、X-ray2）生化和蛋白标记物3、特殊检查：CMI、CAG、核素心室造影及核素心肌灌注和/或代谢显像、负荷超声心动图、经食道心脏超声、心肌活检、心肺运动试验、基因检测等心衰患者的临床评估治疗效果的评估1．NYHA心功能分级2．6分钟步行试验3.超声心动图4.BNP/NT-proBNP的测定5.生活质量评估预后的评估LVEF、肾功能低钠、低血压

BNP/NT-proBNP进展的评估症状、治疗改变再住院、死亡9ppt课件心脏病性质及程度判断心衰患者的临床评估治疗效果的评估预后的评蛋白标记物的应用BNP和NT-proBNP测定：主要用于急性呼吸困难患者的诊断和鉴别，BNP>100pg/ml，NT-proBNP>300pg/mlBNP＜35pg/ml，NT-proBNP<125pg/ml时不支持CHF诊断（I类，A级）评估慢性心衰的严重程度和预后（I类，A级）心肌损伤：肌钙蛋白可用于诊断原发病如AMI，亦可以对心衰患者作进一步的危险分层（I类，A级）其他生物学标志物：如：ST-2、Glactin-3等，对预后的判定有额外的效应10ppt课件蛋白标记物的应用BNP和NT-proBNP测定：10pptNa+-水的管理更新

限钠：稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后心功能III-IV级患者有益心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入<2g/d限水：严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)，液体摄入量应＜2L／d轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处11ppt课件Na+-水的管理更新CHF-REF诊治流程图有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂仍NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤35%加MRA仍NYHAⅡ-Ⅳ级LVEF≤35%窦律且HR≥70次/分加伊伐布雷定仍NYHAⅡ-Ⅳ级LVEF≤45%地高辛12ppt课件CHF-REF诊治流程图有充血症状/体征无充血症状/体征利尿一、改善预后的三种药物

（Ⅰ类，A级)1、ACEI/ARB（I类，A级）2、β-受体阻滞剂（I类，A/B级）3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）二、改善症状的药物1、利尿剂（新型利尿剂-托伐普坦）（I类，C级）2、地高辛(Ⅱa/b类，B级)3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级)4、其他药物心衰常用药物药物治疗的更新降低SCD再住院死亡率}13ppt课件一、改善预后的三种药物（Ⅰ类，A级)心衰常用药物药物治慢性心衰的治疗目标和推荐药物治疗目标改善症状:

防止和延缓心室重构减少住院改善生存率

延长寿命

提高生活质量

降低再住院率推荐药物治疗ACEI/ARBβ受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂拮抗神经内分泌过度兴奋防止心肌重构促进心肌逆重构14ppt课件慢性心衰的治疗目标和推荐药物治疗目标延长寿命推荐药物治疗改善预后的药物更新ACEI和β受体阻滞剂开始应用的时间ACEI与

受体阻断剂谁先谁后的问题CIBISIII建议ADLO的使用提前至NYHAII级患者ACEI+β-B+ALDO=“金三角”-目前治疗的关键部分使用中注意患者的：血压、血钾、肾功能先后根据医生习惯定尽早合用尽早使用比较2007版强调“干体重”后开始加用，新指南提出可与利尿剂同时使用15ppt课件改善预后的药物更新ACEI和β受体阻滞剂开始应用的时间利尿剂的适应证有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（I类，C级）应用方法从小剂量开始，体重每日减轻0.5

1.0kg为宜，

病情控制后以最小有效剂量长期维持

每日体重的变化是最可靠的监测指标改善症状的药物-利尿剂16ppt课件利尿剂的适应证改善症状的药物-利尿剂16ppt课件袢利尿剂：呋噻咪、拖拉噻咪、布美他尼适用于有明显液体潴留

不要用过大剂量噻嗪类氢氯噻嗪<100mg/天适用于有轻度液体潴留、伴有高血压袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱保钾利尿剂

改善症状的药物-利尿剂17ppt课件袢利尿剂：呋噻咪、拖拉噻咪、布美他尼改善症状的药物-利尿

rhBNP

后负荷

利尿

醛固酮

PCWP

利钠

前负荷

呼吸困难

内皮素改善血流动力学–扩血管活性药物18ppt课件rhBNP后负荷利尿醛固酮作用机制血管加压素V2受体拮抗剂特点：排水不排钠适应症常规利尿剂抵抗低钠血症患者顽固性水肿有肾功能损害倾向新型利尿剂–托伐普坦

19ppt课件作用机制新型利尿剂–托伐普坦19ppt课件心衰超滤治疗

北京哈特凯尔医疗科技有限公司★中国第一台，国内独家★自主知识产权★学术界鼎力支持★卓越疗效源于循证★2013ACC/AHA指南推荐20ppt课件心衰超滤治疗

北京哈特凯尔医疗科技有限公司★中国第一台，国总超滤量超滤量（按研究中心分层）

研究中心例数均数标准差最小值中位数最小值最大值所有中心604296.82151.811413973.5114110373阜外医院304104.02635.611413074.5114110373新疆中医院304489.61548.118714309.51871761321ppt课件总超滤量超滤量（按研究中心分层）

研究中心例数均数标准差最小适应证（Ⅱa类，B级）已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固

酮受体拮抗剂，而仍持续有症状LVEF≤45%伴有快速心室率的房颤患者尤为适合应用方法0.125

0.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半

已应用不宜轻易停用。NYHAⅠ级不应用地高辛的应用22ppt课件适应证（Ⅱa类，B级）地高辛的应用22ppt课件多巴胺（Ⅱa类，C

级）：小剂量有选择性扩张肾动脉、利尿作用；大剂量有正性肌力和血管收缩作用多巴酚丁胺（Ⅱa类，C

级）：短期应用可增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状；连续静脉应用增加死亡风险磷酸二酯酶抑制剂（Ⅱb类，C

级）：常见不良反应有低血压和心律失常。有增加死亡率的风险左西孟旦（悦文、海合天欣，Ⅱa类，B

级）：是一种钙增敏剂，可改善急性心衰患者临床症状、改善预后作用不劣于多巴酚丁胺，可显著降低BNP水平正性肌力药物23ppt课件多巴胺（Ⅱa类，C

级）：小剂量有选择性扩张肾动脉、利尿作用慢性心力衰竭的治疗新进展适应症：窦性心律的HF-REF使用ACEI（或ARB）、β-B和醛固酮拮抗剂，已达推荐剂量或最大耐受量，心率仍>70次/min，并持续有症状（NYHA

II-IV级）（IIa，B级）不能耐受β-B，心率>70次/min的有症状患者（IIb，C级）用法：起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日。根据心率调整用量，静息心率宜60次/分，不宜低于55次/分不良反应：心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反应等，均少见伊伐布雷定–控制心室率24ppt课件慢性心力衰竭的治疗新进展适应症：伊伐布雷定–控制心室率2慢性HF-REF治疗流程—非药物治疗部分ICD的一级预防仍NYHAⅢ-Ⅳa级且LVEF≤35%仍NYHAⅡ级LVEF≤35%ICD一级预防LVEF≤35%窦律，LBBB且QRS≥130ms窦律、非LBBB且QRS≥150ms窦律，LBBB且QRS≥130ms考虑CRT/CRT-D

终末期考虑LVAD和/或心脏移植经优化药物治疗3-6个月25ppt课件慢性HF-REF治疗流程—非药物治疗部分ICD的一级预防仍NHF-REF治疗新进展—CRT的适应证LVEF≤35%+(NYHAⅢ-Ⅳa)LBBB且QRS≥150ms（I，A）。LBBB且150ms＞QRS≥130ms（Ⅱa，B）。非LBBB但QRS≥150ms（Ⅱa，A）常规起搏指针，预计心室起搏

40%（Ⅱa，C)LVEF≤35%+NYHAII级LBBB且QRS≥150ms（I，A）。LBBB且150ms＞QRS≥130ms（Ⅱa，B）。LVEF≤35%+房颤,

需尽可能保证双室起搏（IIa），如达不到90%以上的双室起搏，可以考虑消融房室结

2014中国心衰指南特别强调患者在标准药物治疗3个月，效果不佳后选择扩大到II级+严格的限定26ppt课件HF-REF治疗新进展—CRT的适应证LVEF≤35%+

射血分数保存性心衰(HF-REF)

诊断标准：

典型的心衰症状及体征心脏（主要是左室）不大，LVEF≥45%有心脏的结构性改变

(如左室肥厚、左房增大)和/或舒张功能障碍符合流行病学特征：老年、女性、高血压、糖尿病、肥胖、房颤BNP/NTproBNP轻至中度升高，或至少在“灰区值”

之间（辅助标准）E/e’比率增加(＞15)，E/A异常（＞2或＜1）（辅助标准）

射血分数保留性心衰27ppt课件射血分数保存性心衰(HF-REF)诊断标准：射血分数保留性心衰的治疗积极控制血压

收缩压＜130/80mmHg（Ⅰ类，A级）

优选β受体阻滞剂、ACEI或ARB。应用利尿剂：消除液体潴留和水肿(Ⅰ类，C级)治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率(ⅠC)改善心肌缺血：应考虑冠脉血运重建术（Ⅱa类，C级）

治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗28ppt课件射血分数保留性心衰的治疗积极控制血压治疗是主要针对症状、并存中药的治疗中药的治疗是我国心力衰竭指南的特色关于中药目前循证医学证据尚不充分，但是已经有了一些研究显示了中药的良好作用目前尚缺乏有说服力的大型临床研究，有待于获得更多的证据29ppt课件中药的治疗中药的治疗是我国心力衰竭指南的特色29ppt课件慢性心衰治疗的新理念—整体治疗一．运动训练

规律的进行有氧运动改善心功能状态和症状（Ⅰ，A）

临床稳定的心衰患者进行心脏康复治疗是有益的（Ⅱa，

B）二．多学科管理方案1.协动管理：专科医师+社区医师+护士+患者+家属2.综合辅导：精神和心理+躯体疾病的管理3.社会支持

提高防治效果，改善预后（I类，A级）30ppt课件慢性心衰治疗的新理念—整体治疗一．运动训练30ppt课件CHF患者的自我管理反复住院治疗到死亡-“慢性心衰患者的轮回”原因：缺乏有效的自我管理研究表明：自我管理能降低因心力衰竭恶化的再入院率方法：改进CHF患者的自我管理技能–可减少一年内40%的再入院率提高心衰患者的自我管理能力迫在眉睫31ppt课件CHF患者的自我管理反复住院治疗到死亡-“慢性心衰患CHF患者自我管理概念通过患者的行为来保持和增进自身健康、监控和管理自身疾病的症状和征兆，减少疾病对自身社会功能、情感和人际关系的影响，并持之以恒地治疗自身疾病的一种健康行为自行遵循复杂的治疗方案，遵守锻炼建议，并根据医生建议修改使用药物，改变生活习惯。CHF患者需要被限制盐的摄入，每日监测体重等，以尽早观察到恶化的警告标志，根据这些变化，调整药物使用32ppt课件CHF患者自我管理概念通过患者的行为来保持和增进自身健康、监自我管理的“3个任务”3个任务：疾病的治疗管理：服药、改变饮食、自我检测等建立和保持在工作、家庭和朋友中的新角色处理和应对疾病带来的各种情绪：愤怒、恐惧、悲伤、挫败感等33ppt课件自我管理的“3个任务”3个任务：33ppt课件自我管理的“5个技能”5个技能：解决问题的技能：能认识到问题所在，能和医生一起寻找适合自己的办法，并评估该方法是否有效制定决策的能力：学会和医护人员一起制定适合自己的、切实可行的目标、措施和行动计划获取和利用资源的技能：知道如何从医疗机构或社区卫生服务机构、图书馆、互联网、家人朋友等渠道，获取和利用有利于自我管理的支持和帮助与卫生服务提供者建立伙伴关系：学会与卫生服务提供者交流沟通、互相理解和尊重、加强联系，最终建立起伙伴关系，共同管理疾病采取行动的技能：学习如何改变个人的行为，制定行动计划并付诸实施，并对采取的行动进行评估34ppt课件自我管理的“5个技能”5个技能：34ppt课件自我管理支持卫生保健人员向患者系统地提供健康教育和支持性措施的过程，以增强患者的自我管理能力