神经重症患者ICH血压管理指南解读课件

致死率最高的卒中类型占首次卒中患者的10-30%30天内死亡率为30-55%，其中半数急性期特别是48小时内死亡6个月时仅有20%有自理能力JoyceSBalami,etal.TheLancetNeurology,2012，11(1):101-118.自发性脑出血是高死亡率、高致残率的临床危急症

致死率最高的卒中类型JoyceSBalami,etalICHcomplicationshaematomaexpansion(HE),perihaematomaloedema(PHE),intraventricularextensionofhaemorrhage(IVH)withhydrocephalus,seizures,venousthromboembolicevents(VTE),hyperglycaemia,increasedbloodpressure(BP),fever,andinfections.ICHcomplicationshaematomaex70%以上ICH患者存在血压的急性升高QureshiAI,etal.AmJEmergMed2007;25(1):32-8..(NationalHospitalAmbulatoryMedicalCareSurvey2003)患者比例(%)全部脑卒中缺血性脑卒中颅内出血蛛网膜下腔出血100806040200SBP:<140mmHgSBP:140~184mmHgSBP:185~219mmHgSBP:≥220mmHg美国急诊科血压调查n=563,704急诊卒中患者初始收缩压水平63%67%75%100%血压升高是自发性脑出血常见合并症70%以上ICH患者存在血压的急性升高QureshiAI,Zhangetal.JHypertension2008;26:1446-52缺血性卒中

(n=2178)ICH卒中(n=1760)30天内死亡/残疾风险比(OR)30天内死亡/残疾风险比(OR)30天内死亡/残疾风险比(OR)30天内死亡/残疾风险比(OR)和缺血性卒中不同，ICH患者SBP/DBP水平和

死亡/残疾风险呈正相关Zhangetal.JHypertension20U-shapedrelationshipbetweenmortalityandadmissionbloodpressureinpatientswithacutestroke

U-shapedrelationshipbetweenSBP121-140mmHgSBP<101mmHgSBP>220mmHgDBP<81-90mmHgDBP<61mmHgDBP>120mmHgSBP/DBP与生存率的关系SBP121-140mmHgSBP<101mmHgSBP颅内容积与颅内压的关系体积/压力曲线—指数关系临界点---代偿/失代偿的分界颅内容积与颅内压的关系体积/压力曲线—指数关系颅内高压导致Cushing反应图40-1Cushing反射示意图A-B段：高血压心跳呼吸B-C段：深昏迷中，一切生理反应消失，双侧瞳孔散大和去大脑强直、血压下降，心搏弱快，呼吸不规则甚至停止。颅内高压导致Cushing反应图40-1Cushing反出血体积为乒乓球大小的死亡率远低于高尔夫球大小的ICH患者:38ml43ml乒乓球大小死亡率：40%高尔夫球大小死亡率：70%INTERRACT研究证实，血肿每增加1ml，ICH患者死亡或残疾比例增加5%DelcourtC,etal.Neurology.2012;79(4):314-9.早期血肿体积增大是患者预后的重要预测因子出血体积为乒乓球大小的死亡率远低于高尔夫球大小的ICH患者:DelcourtC,etal.Neurology.2012;79(4):314-9.24小时内血肿的绝对或相对扩大可导致ICH患者90天死亡或残疾率的增加DelcourtC,etal.Neurology.2Ohwakietal,Stroke,35:1353-1367,2004目标SBP无血肿扩大的患者（n=60）有血肿扩大的患者(n=16)血肿增大比例P140mmHg1629％(3/33)0.025150mmHg141160mmHg22830％(13/43)170mmHg85

Ohwaki等回顾性分析76名高血压脑出血患者的资料，发现与SBP≤150mmHg相比，SBP≥160mmHg与血肿增大显著相关。Ohwaki,etal..Stoke,2004,35(6):1364-1367.早期血压升高增加ICH患者血肿增大风险Ohwakietal,Stroke,35:1353血压升高和血肿扩大的关联性：破裂血管内外的压力差是血肿扩大与否的决定因素JoyceSBalami,etal.TheLancetNeurology,11(1):101-118.BPTissuePressure血压升高和血肿扩大的关联性：破裂血管内外的压力差是血肿扩大与血肿增大通常发生在ICH发病起始3-6小时可造成压迫附近脑组织结构，导致神经功能和意识的快速恶化，甚至死亡；和ICH患者的不良结局有关高血压的影响血肿扩大血肿周围水肿再出血

ICH早期治疗应积极控制血压，改善血肿扩大和周围水肿，改善患者预后JoyceSBalami,etal.TheLancetNeurology,11(1):101-118.血肿增大通常发生在ICH发病起始3-6小时ICH早期治疗应积第一阶段(1985-1997)第二阶段(1998-2003)第三阶段(2004-2009)第四阶段(2010---)在急性ICH中不治疗血压试验/临床研究适当降低血压-病例研究探索积极降压-初步研究确定积极降压-三期研究血肿周围缺血高血压~血肿扩大血压降低抑制血肿扩大血压降低，改善患者结局ICH患者急性高血压反应理解的演变第一阶段第二阶段第三阶段第四阶段在急性ICH中不治疗血压适当观点一：降压改善血肿扩大和减轻神经损伤，改善脑自身血流调节既往ICH积极降压治疗的困惑观点二：降压导致血肿周围缺血加重？观点一：降压改善血肿扩大和减轻神经损伤，改善脑自身血流调节既对ICH患者适当降压不影响CBF对ICH患者适当降压不影响CBFZazulia:JCerebBloodFlowMetab,Volume21(7).July2001.804-810氧摄取分数局部脑氧代谢率局部脑血流量血肿周围低灌注但并无缺血半暗带是ICH患者降压的理论基础Zazulia:JCerebBloodFlowMeAndrewsCM,NeurocritCare.2012;17Suppl1:S37-46.美国神经重症学会推荐一旦明确ICH诊断，第一小时内应监测血压并给予积极处理AndrewsCM,NeurocritCare.20AndrewsCM,NeurocritCare.2012;17Suppl1:S37-46.美国神经重症学会推荐一旦明确ICH诊断，应尽快将SBP保持在<160mmHg或MAP保持在<110mmHgAndrewsCM,NeurocritCare.20血肿扩大相对减少21%15%7%4%积极降压-10%16%-6%19%指南标准降压10%31%1%22%支持积极降压相对增加支持指南降压72h内血肿增加风险降低(%)300Pfor0.02<2.9h2.9-3.6h3.7-4.8h≥4.9h-102010症状起始至治疗时间P

值ArimaH,etal.Stroke.2012;43(8):2236-8.INTERACT研究证实，起始治疗时间越早，72小时血肿治疗获益更多血肿扩大支持相对增加支持72h内血肿增加风险降低(%)30佩尔降压及预后改善得到多项循证研究验证ICH早期积极血压管理的临床循证CraigSAnderson,etal.LancetNeurol2008;7:391-99QureshiAI,etal.ArchNeurol.2010;67(5):570-6KogaM,etal.JHypertens.2012;30(12):2357-2364研究药物研究名称降压目标控压时间疗效结果目标血压维持7天140mmHg，1小时内达到INTERACT国际多中心、开放、结果盲法、随机对照研究(n=404)乌拉地尔、尼卡地平、硝普钠等血压降低至140mmHg或以下具有良好的安全性，并早期的血压管理可减轻血肿；但患者预后并未改善尼卡地平ATACH美国多中心(n=60)110、140、170mmHg三个等级发病后6小时内用药，连续24小时不同等级的降压目标均安全，积极降压可减轻血肿和周围水肿，预后提示改善尼卡地平SAMURAI日本多中心(n=211)120-160mmHg发病后3小时内用药，连续24小时死亡率和神经功能预后改善佩尔降压及预后改善得到多项循证研究验证ICH早期积极血压管理前瞻性、多中心、观察性研究共纳入211例日本患者症状起始3小时内入院时收缩压≥180mmHg、

Glasgow评分≥5分血肿量‹60ml的幕上ICH患者研究终点72小时内的神经功能恶化比例(GCS降低≥2分或NIHSS增加≥4分)24小时内由于严重不良反应导致停用尼卡地平的比例应用尼卡地平使得其SBP维持在120-160mmHg次要研究终点为24小时时血肿扩大超过33%3个月时修正Rankin评分≥4分3个月时死亡的患者比例KogaM,etal.JHypertens.2012;30(12):2357-2364.日本SAMURAI研究前瞻性、多中心、观察性研究症状起始3小时内研究终点应用尼卡KogaM,etal.JHypertens.2012;30(12):2357-2364.尼卡地平达到目标血压平均用时30min，降压平稳

KogaM,etal.JHypertens.2012KogaM,etal.JHypertens.2012;30(12):2357-2364.SAMURAI研究显示血肿体积和NIHSS评分的双重改善KogaM,etal.JHypertens.2012研究终点既往研究范围（90%CI）研究结果主要研究终点72小时神经功能恶化比例15.2-25.9%8.1%(17/211)24小时内由于严重不良反应停药比例1.8-8.9%0.9(2/211)次要研究终点达到目标血压时间无数据平均30min目标血压时间内的频率无数据77.6%24小时血肿扩大(〉33%)17.1-28.3%17.1%(36/211)3个月时修正Rankin评分4-6分54.5-67.9%17.1%(36/211)3个月时死亡6.0-13.5%1.9%(4/211)KogaM,etal.JHypertens.2012;30(12):2357-2364.日本SAMURAI研究早期积极降压预后显著改善研究终点既往研究范围研究结果主要研究终点72小时神经功能恶化ICH早期积极降压治疗具有良好的安全性，临床研究证实并未导致不良结局的出现；ICH发病后治疗时间越早，积极降压治疗获益越显著，目前研究证实急诊入院后1-2小时内将血压控制在目标范围具有良好的安全性，并具有较好的治疗获益。JoyceSBalami,etal.TheLancetNeurology,11(1):101-118.CraigSAnderson,etal.LancetNeurol2008;7:391-99KogaM,etal.JHypertens.2012;30(12):2357-2364.QureshiAI,etal.ArchNeurol.2010;67(5):570-6.ICH早期积极降压治疗可改善血肿增大和患者预后ICH早期积极降压治疗具有良好的安全性，临床研究证实并未导致各国指南推荐药物①2006年欧洲自发性脑出血管理指南拉贝洛尔、艾司洛尔、尼卡地平、依那普利、硝普钠②2010年美国自发性脑出血治疗指南无推荐药物③2012年美国神经重症协会ENLS指南拉贝洛尔、尼卡地平和艾司洛尔④2008年美国急诊医师学会急诊高血压处理指南拉贝洛尔、尼卡地平、艾思莫尔、硝普钠和肼苯哒嗪⑤2011年中国急性脑出血治疗指南无推荐药物⑥2011年日本脑出血指南无推荐药物⑦2010年荷兰高血压危象管理指南优先使用拉贝洛尔,或者尼卡地平、硝普钠替代治疗⑧2013年ESH/ESC动脉高血压管理指南拉贝洛尔、硝普钠、尼卡地平、硝酸酯药和呋塞米各国指南推荐药物汇总各国指南推荐药物①2006年欧洲自发性脑出血管理指南拉贝洛尔佩尔（尼卡地平）降低卒中患者高血压的优势佩尔（尼卡地平）降低卒中患者高血压的优势佩尔降压机制和靶器官作用位点FrishmanWH,etal.MedClinNorthAm.1988;72:523-547.AdaptedfromGoodmanandGilman’s:ThePharmacologicBasisofTherapeutics.9thed.2001.药物类型血管扩张机制降压作用主要位点不良反应作用位点尼卡地平二氢吡啶类钙拮抗剂阻断L-型钙通道动脉无乌拉地尔α1、β肾上腺素受体阻断剂，5-HT阻断剂选择性α1受体阻断静脉+动脉胃肠道、中枢神经系统拉贝洛尔β,α1肾上腺素受体拮抗剂选择性α1受体阻断静脉+动脉心脏、支气管硝普钠硝基扩张血管药NO介导静脉+动脉肾、心脏、靶器官硝酸甘油有机硝酸酯类NO介导静脉脑艾司洛尔选择性β1受体阻滞剂治疗剂量不扩张血管心肌支气管佩尔降压机制和靶器官作用位点FrishmanWH,et佩尔®

：多项指南核心推荐神经系统疾病降压药物美国神经重症学会神经急症生命支持临床操作规范

美国自发性脑出血处理指南(2010年)

动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南（2012年）

急性缺血性卒中早期处理指南(2013年)美国急诊医师学会急诊高血压处理指南佩尔®：多项指南核心推荐神经系统疾病降压药物美国神经重症学佩尔®

：平稳控压，变异度小,避免血管和组织损伤Liu-DerykeX,etal.stroke.NeurocritCare.2008;9(2):167-76.佩尔®8.19mmHgvs拉贝洛尔10.78mmHg24小时观察期内血压变异(p=0.003)佩尔®：平稳控压，变异度小,避免血管和组织损伤Liu-De佩尔：缺血区快速聚集，改善脑血流循环SakabeT,etal.JCerebBloodFlowMetab.1986;6(6):684-90.NarotamPK,etal.JNeurosurg2008;109:1065-1074.特点2缺血区非缺血区15[MC]-尼卡地平浓度(ng/g)036912P<0.0112.524.42动物试验表明尼卡地平优先聚集于脑梗死和缺血区域佩尔能够保护缺血区血流，用药后血流和缺血前相当缺血前血流缺血后使用尼卡地平组缺血后未使用尼卡地平组佩尔：缺血区快速聚集，改善脑血流循环SakabeT,et不同降压药物对脑缺血区供血的影响对急性卒中治疗期间病灶平均脑血流（CBF)的作用Ref.HartmannA.etal.,Posterpublicationfrom24ArbeitstagungfürNeurologicheIntensiv-undNotfallmedizin,Chemnitz,2007乌拉地尔硝苯地平硝普钠-35-30-25-15-10-20N:45(急性卒中)剂量:乌拉地尔:0,2-0,3mg/kg(静推),继以0,0013-0,0026mg/kg/min硝苯地平:0,01-0,02mg/kg(静推)继以0,00013-0,00026mg/kg/min硝普钠:0,0002mg/kg/min-50平均CBF的变化百分比（%）不同降压药物对脑缺血区供血的影响对急性卒中治疗期间病灶平均脑TaylonC,,etal.Journalofneurosurgery.2008-12;109(6):1065-74.30例神经疾病非