急诊重症之医疗安全

急诊重症之医疗安全医疗事故争议（纠纷）概念广义狭义不能完全避免零缺陷？零容忍！原因外部无奈内部可以控制和预防重点！！！概率

1/300空难1/100万质控

<0.2%优<0.1%劣>0.25%本院尚可接受但需努力急诊通道！急诊通道！门诊通道！门诊大厅！儿童医院大门及门诊！医院风险管理

风险通常是指某种损失发生的可能性。

医院风险包括:1、医疗风险2、医患纠纷3、医院危机等。如何降低医院风险是确保医疗安全，提高医疗质量的前提。患者安全是医院的管理目标。医院风险管理

医疗风险是指医患双方在医疗过程中发生的风险。即医患双方在医疗过程中遭受损失的可能性。例1、03年“非典”医务人员的牺牲-叶欣护士长例2、11年徐文教授砍伤事件例3、14年南京鼓楼医院护士被打瘫痪

由于医疗工作的特殊性使得医疗风险始终存在于医疗服务过程中，且不因诊疗工作的简单或复杂而有明显的改变，许多事故就发生在简单的诊疗过程中。例1、l某某双下肢烫伤案例2、c某某内脏烫伤案—垂直管理与职能管理的思考？例3、l某某错误用药案---审核的重要性！例4、p某某穿刺部位错误案—医技与临床的关系？例5、X某某漏诊案---诊断的建立医疗工作的特殊性医疗是一个很特殊的服务行业.特点一，医疗为人的健康和生命服务，因而其消费者对这种服务的品质、效果、安全性非常重视；特点二，医疗活动所涉及的知识、技术、标准、思路具有很强的专业性，一般公众对其并不了解；医疗工作的特殊性特点三，跟一般百姓的收入和消费水平相比，医疗服务的价格往往比较昂贵，而我国又没有完备的福利和社会保障，往往需要患者自己倾囊支付；特点四，人类对人体和疾病的认识有限，诊疗手段有限，医疗的过程是复杂、高风险、充满不确定性的，很多患者不能得到预期的诊疗效果；特点五，疾病本身给患者和家庭带来身心痛苦，这种痛苦需要一个对象来喧泄。医疗工作的特殊性

基于但不限于上述五点特殊性，医疗领域比其他大部分服务行业更容易出现纠纷，医疗领域的服务对象——患者及家属——更容易失去理智，不讲道理，罔顾法律，采取暴力破坏行为，危害服务机构和服务人员。暴力伤医暴力伤医暴力伤医结果：2012年10月患者被判处死刑、缓期两年执行(17岁）。上海卫视曾组织访谈节目，患方家属诚恳道歉，但死者家属不能原谅患方!心胸外科专家？？患者！2011年1月31日上午上海新华医院

心胸外科专家？？患者患者安全现状医疗安全事件是个世界性问题：据不完全统计：患者在医院因医疗原因造成的伤害为1/300（航空事件只有1/100万）。患者安全现状

在医学发达的美国，曾经有3.7%的病人在住院过程中遭受过医疗伤害，1%的为医疗事故，但仅仅有1/8提出侵权之诉，能够获得赔偿的不到50%。美国：医疗差错在导致住院病人死亡原因中居第八位每年98，000美国人死于本来可以避免的医疗差错每年与医疗差错有关的费用高达290亿美元患者安全现状德国：尽管医疗水平享有较高声誉，医疗纠纷还是很难避免，每年的医疗事故总数达到10万起，其中的2.5万起甚至会导致病人死亡。日本：厚生省的资料显示，1989年到2000年3月，全日本的国立医院、疗养院因为医疗过失而导致医疗机构赔偿的医疗纠纷有177件，赔偿总额36亿日元。更多的是通过医师协会评审，保险公司赔偿了。部分结果《光明日报》2011-12-26报道：大连市各医院每年需要赔付的医疗纠纷大约有500起。《健康报》2011-11-28报道：我国近3年平均每家医院发生事件医疗纠纷66起被打砸事件5.42件医生被打伤5人单起纠纷赔付最高额92万元平均纠纷赔付10.81万元我院年门诊量100余万，住院病人6万多人，手术台次16000多台次。诊疗环节数以亿计，要保证不出错——难！每年的医疗纠纷70—90起。需赔偿患者的平均15起。医疗事故第二条本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。判断医疗过失行为有三条基本原则1、违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范、常规等；2、违反医疗注意义务和注意标准；3、未尽告知义务。这也是内部自评、自判是否可能是医疗事故的主要原则，对纠纷的及时处理意义重大！法规此处的所谓法律是指全国人大及其常委会制定的规范性文件，如《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国母婴保健法》等；所谓行政法规，是指作为最高行政机关的国务院所制定的规范性文件，其法律地位仅次于宪法和法律，如《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等；法规所谓部门规章，在医疗卫生领域是指由卫生部制定的规范性文件，如《外国医师来华短期行医暂行管理办法》、《中华人民共和国护士管理办法》等；所谓诊疗护理规范、常规，是指由各医疗学术团体、专家委员会等制定的各科诊疗护理应当执行的标准性文件，如《临床技术操作规范》、《护理常规》等等。法规

医疗行为是否合法合规即以上述内容为参照，医务人员应依执业类别尽快熟悉相关法规。在目前的医疗执业环境下，其重要性已不亚于对专业知识的掌握。《刑法》355条医疗事故罪、宿州眼球事件、辽宁东港丙肝事件，北大孙东东教授之预测,涉医伤害事件之频发。注意义务和注意标准

在医疗事故鉴定过程中，医疗机构及其业务人员是否存在医疗过失是认定医疗事故的核心问题，而医疗过失行为的本质是对医生法定注意义务的违反，注意义务分为一般注意义务和特殊注意义务。一般注意义务是指医务人员在医疗服务过程中对病人的生命与健康利益的高度责任心，对病人人格尊重，对医疗服务工作的敬业、忠诚和技能上的精益求精。急诊重症—特殊注意义务

特殊注意义务是指在具体的医疗服务过程中医务人员对于病人具有的危险性加以注意的具体要求。即对病人的疾病和疾病的治疗所引起生命健康上的危险性除具有提供医疗服务的义务，还必须具有预见和防止的义务，也即危险注意的义务。注意义务五个因素：

判断业务人员的医疗行为是否符合医疗标准和尽到了注意义务时，应注意五个因素：1、病情的紧急性因素：由于患者病情危重，医务人员在紧急状态下能够达到的注意程度与一般情况的注意程度具有本质区别。急诊重症的主要特点。。2、医院级别和专科因素：医院条件和专科医生能力与诊断、质量密切相关，不同级别的医院和专科医生与非专科医生之间差异决定了医疗水准的不同。注意义务五个因素：3、当时的技术水平：不能将在过去医疗技术或条件有局限的前提下发生的事实，用新的技术和理论标准进行判断。4、地域因素：不同地区，由于经济、文化发展状况存在相当的差距，医疗机构的硬件设施以及医务人员的技术知识水平、医疗经验等也存在相当的差异。医务人员应该努力学习以尽量达到同一级别医务人员处理相同疾病时应当具有的技能、知识和注意义务。注意义务五个因素：5、医学技术的有限性：临床上确实难以预见的并发症可以免责；对可以预见的并发症却未能预见，或虽已预见却未采取相应防范措施的，就不能免责。从司法实践来看，有没有尽到本应该尽到的注意义务是法庭判定医疗机构或医务人员是否承担过错责任的主要理由。告知的主体

是否向患有严重疾病的患者告知病情，已经争论了两千多年。目前，按告知对象的不同，主要有两种告知模式：1..“家庭中心模式”，医生向患者家属交待病情，由家属决定是否向患者转达；是中外历史上共同的主流做法。2..“患者自主模式”，即医生把病情直接告诉患者本人。告知的主体

二战之后，通过了《纽伦堡法典》等系列国际公约，赋予了被试者或患者知情权神圣不可侵犯的地位。美国1973年通过的《病人权利法案》规定，医生必须直接向癌症患者告知病情，结束了美国是否告知患者病情的原则性问题争论。此后的实践与研究表明，通过重视、改进告知策略与技术，向癌症患者告知病情不但是可行的，而且有利于患者，从而逐渐为其他国家的医生们效仿，已成为世界性趋势。告知的主体

《中华人民共和国执业医师法》第二十六条第一款规定：“医师应当如实向患者或者家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。”此条规定体现了目前国际上进行的“家庭中心模式”和“患者自主模式”两种现状。因此，无论告知是对患者本人或是家属，应当都是可行的。告知的主体很多理论探讨也肯定了向患者隐瞒病情、实行所谓的“保护性医疗”的合理性。因此，“家庭中心模式”在我国合法、合理，成为医生们普遍采用的病情告知模式。但其确实有其局限性，在很大程度上剥夺了患者本人的知情权。因此，有必要推崇以患者为中心的病情告知方法。后期诊疗的原因？对于要求隐瞒病情的家属，应积极进行干预，如指导家属判断患者对自己病情的认知程度，分析隐瞒病情的不可行性及危害，介绍维系患者希望为核心的病情告知方法。告知的内容-病人同意1、病人同意的说明义务：1）疾病的诊断、治疗方法、治疗目的；2）治疗的好处和风险；3）其他治疗措施和方法的好处和风险；4）拒绝治疗的危害和风险；5）治疗费用等。告知的内容-转院指示2、转院指示的说明义务：不属于自己专业领域，或者由于医院条件受限，医生本人无能力为病人提供适当治疗时，应该及时建议病人转院治疗。告知的内容-回避不良后果3、回避不良后果的说明义务：1）侵袭性伤害的诊疗方法与手段；2）使用毒副作用和个体反应差异性大的药物，价格昂贵的自费药物；3）需要病人暴露私部；4）从事医学科研和教学活动；5）需要对病人实施行为限制的。医疗事故的构成要件1.主体必须是医疗机构及其医务人员

2．医疗事故发生在医疗活动中所谓医疗活动，是指医务人员在履行职务行为，在合法的执业地点，在法定工作时间对患者进行的诊疗活动

3．造成医疗事故的医疗行为存在违法性

4．医疗机构及其医务人员主观上具有过失

5．过失行为和损害后果之间存在因果关系报告制度第十三条医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向本医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员报告；负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通报、解释。积极处置第十五条发生或者发现医疗过失行为，医疗机构及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。不同层级处理结果的差异性！免责第三十三条有下列情形之一的，不属于医疗事故：（一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；

如未告知之气管切开术、张力性气胸的紧急处置。（二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；如患者因脑部血管瘤手术，但术中因出血不止而死亡的，在没有医疗过错的情况下，就属于该种情况；高敏体质皮试后仍然发生过敏反应的。（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；

比如针对癌症的治疗而发生不良后果的免责四）无过错输血感染造成不良后果的；

输血符合《中华人民共和国献血法》、《临床输血技术规范》等规定，仍发生乙肝、丙肝等不良后果的（五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的；

如患者隐瞒真实病情，擅自离院，自行服药等造成不良后果的（六）因不可抗力造成不良后果的。

如因洪水、地震等造成断电事故的侵权责任法第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。〔医疗损害责任归责原则的规定〕侵权责任法第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。侵权责任法第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。〔诊疗活动中如何界定医务人员过错的规定〕侵权责任法第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。输液结晶案：一字“万”金〔在什么情况下推定医疗机构有过错的规定〕保护？！中华人民共和国执业医师法１９９９年５月１日实施第四十条阻碍医师依法执业，侮辱、诽谤、威胁、殴打医师或者侵犯医师人身自由、干扰医师正常工作、生活的，依照治安管理处罚条例的规定处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。2011.08.16.以暴治暴-无奈之举保护!?公安部、卫生部联发公告【2012】07号北京同仁医院徐文主任砍伤案浙江温岭杀医伤医事件南京鼓楼医院护士被打瘫痪医闹---华东医院保护!?2014.07.26.5人被传讯2014年4月22日，最高人民法院召开新闻发布会，发布了由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部、国家卫计委联合制定的《关于依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见》。《意见》明确，六类涉医违法犯罪行为将依法严处。保护!?

1、在医疗机构内殴打医务人员或故意伤害医务人员身体、故意损毁公私财物的行为；2、在医疗机构及其公共开放区域，采取违规停放尸体、私设灵堂、摆放花圈、焚烧纸钱、悬挂横幅、堵塞大门等方式扰乱医疗秩序或其它公共秩序的行为；3、非法限制医务人员人身自由的行为；4、公然侮辱、恐吓医务人员的行为；5、非法携带枪支、弹药、管制器具或爆炸性、放射性、毒害性、腐蚀性物品进入医疗机构的行为；6、故意扩大事态、教唆他人实施涉医违法犯罪行为，或以受他人委托处理医疗纠纷为名实施敲诈勒索、寻衅滋事等行为。误诊社会观点：病人到医院，医院就应负责正确诊断出具体的病情，并要负责将病诊治好。基于此观点引发的纠纷不在少数！医院做得到吗？如何认识？误诊误诊是医疗实践中经常发生的情况，是由于各种原因所导致的诊断的不一致性。目前的医学水平还不能避免该情形的发生。目前国内相关疾病诊疗的法律法规均未对误诊作出明确的说明和界定，从而给实际工作带来很大困难，医患双方均不满意。权益难保护。误诊由于医学的局限性，误诊在所难免，但是否需要医院承担责任，可以从以下三个角度考虑：一、责任性误诊：医生马虎从事、疏忽大意、对工作不负责任造成的误诊。----未尽到注意义务误诊二、技术性误诊：由于医生的专业技术水平低下，对应该而且可以认识的疾病没有认识造成的。----未达到相应的技术水平。三、客观性误诊：客观因素包括就诊时间早晚、症状表现是否典型、是罕见病还是常见病、医院条件如设备等，对此应充分考虑。对1、2两种情形，医院难辞其究，应教育员工尽量避免。误诊医生的诊断能力---医学知识水平、设备技术水准和专门医疗经验等。医生违反通常的医学诊断规范并且没有充分的医学理由时，可以认定其对误诊结果的产生具有法律上的过错。误诊--病理学诊断与临床诊断在实践中，病理学诊断和临床诊断是两门不同的学科，虽有一致性，有时亦不完全相符，对不符之处，学术上可以探讨其原因，以丰富对疾病的认知。病理诊断，包括组织切片显微镜检查所得，可以在相应的时间内完成，是直接检查的结果。误诊--病理学诊断与临床诊断而临床诊断的依据是病史收集、体格检查、辅助检查、病程观察、治疗反应及预后等观察之所得，具有延后性，是在医学理论指导下，对一系列资料间接概括，凭借医生的个人经验，进行综合分析的结果。因此，临床诊断的正确性，在很大程度上取决于医生的学术水平和临床经验，这与病理学诊断在检查对象、环境、条件和方法上有很大的不同之处。误诊--病理学诊断与临床诊断故应对临床诊断的困难性及在某些疾病诊断中受客观条件限制的程度有足够的估计和认识。限于医院设备条件差、整体医技水平低、属医学探索性诊断等所致的误诊在所难免，绝对不可简单的以误诊为由给以惩罚误诊男，83岁，因车祸伤及全身多处而送入急外。头胸腹急诊CT报告：1、右侧额颞顶区急性硬膜下血肿；2、右侧大量气胸，肺压缩约65%；3、左侧少量气胸，肺压缩约20%；4、双肺挫裂伤、双侧胸膜腔少量积液；5、胸部软组织较多量气肿；6、左侧耻骨上下支、髋臼前缘骨折；7、肝胆胰脾肾、下腹部平扫未见异常。）后，直接由CT室送入神外住院部。患者于12月21日12点许被送到走道，值班医师查看病人：患者意识丧失，双侧瞳孔散大固定，无自主呼吸、心跳，处于临床死亡状态。遂紧急行心肺复苏术，并予气管插管术。后患者家属要求回家，遂放弃进一步抢救。误诊误诊转运死--转科之紧迫性？1、患者因“感染性休克”外院转入，生命体征亦不稳定-BP70/40mmHg，为休克失代偿期，需升压药维持血压，急诊处置后血压回升；2、经会诊后转重症医学科，转送途中有护士陪伴，但未对患者情况进行任何判断；仅仅鼻导管吸氧，无升压药持续输注；3、转科途中之风险未进行文字告知；4、转科、实际到达时间存在较大差距--38分钟，很难用诊疗手段说明；6、抗休克治疗输液滴速40滴/分，虽然实际并非如此，但医嘱及输液单均如此；7、病危通知书上将患者书写为男性。8、2：40时后的输液单上无后续输液的时间记录。困难压力促进管理而非抱怨《医疗事故处理办法》：1987年6月29日早已无法满足医患双方处理争议的需要，如《办法》的最高赔偿金仅5000.00元。已废除。《医疗事故处理条例》：举证责任倒置？！《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》

法释[2001]33号自2002年4月1日起施行。第四条、（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任《中华人民共和国侵权责任法》：第二章第十六条规定了死亡赔偿金。在我国历史上第一次把医疗损害赔偿责任设立专章进行规范，明确了医疗损害赔偿责任，对双方的行为进行了规范，体现了注重医患和社会大众利益的立法思想，是我国民法体系中的进步。案由改变、二元鉴定之客观存在预防1、提高患者安全意识，以患者安全为目标。2、努力提高医疗质量，确保患者安全。3、加强相关法律、法规的学习，正确使用法律来保护病人和我们的安全。4、加强沟通培训，争取让我们的工作得到患者、家属、社会的认可。5、改善服务态度，注重服务细节。《2009年患者安全目标》（

一）严格执