心肌梗死2015年8月科室业务学习

心肌梗死2015-8-15谢维霞定义是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血，导致心肌坏死。心梗的诱因紧张劳累情绪激动饮食过饱排便用力感染动脉粥样硬化的形成临床表现梗死先兆：表现为大多数病人发病前数日至数周有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急，烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛或原有的心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差。心电图示ST段一时性明显抬高或压低，T波倒置或增高。症状

1.突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛：休息和含服硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。2.少数患者无疼痛：一开始即表现为休克或急性心力衰竭。3.部分患者疼痛位于上腹部：可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；少数患者表现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊。4.神志障碍：可见于高龄患者；5.全身症状：难以形容的不适、发热；6.胃肠道症状：表现恶心、呕吐、上腹胀痛等，下壁心肌梗死患者更常见。7.心律失常：见于75%~95%患者，多发生在起病的1~2天，24h内最多见，以室性心律失常最多，前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导阻滞。8.心力衰竭：主要是急性左心衰竭，在起病的最初几小时内易发生，也可在发病数日后发生，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状；9.低血压、休克：急性心肌梗死时由于剧烈疼痛、恶心、呕吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血压，大面积心肌梗死（梗死面积＞40%）时心排血量急剧减少，可引起心源性休克，收缩压＜80mmHg，面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量减少（＜20ml/h）。实验室检查1.心电图：特征性改变为新出现宽而深的Q波（病理性Q波）及ST段弓背向上抬高和ST-T动态演变。2.心肌坏死血清生物标志物升高:CK-MB（肌酸激酶同工酶）及肌钙蛋白(T或I)升高是诊断急性心肌梗死的重要指标，可于发病3~6小时开始增高，CK-MB于3~4天恢复正常，肌钙蛋白于11~14天恢复正常。心肌坏死标志物升高3.其他：白细胞数增多，中性粒细胞数增多，嗜酸性粒细胞数减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。并发症1、乳头肌功能失调或断裂：最常见的并发症，心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心梗。

2、心脏破裂：少见，常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死。室间隔穿孔，在胸骨左缘3～4肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，但有的为亚急性。3、栓塞：见于起病后1～2周，可引发脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞。

4、心室壁瘤：多见于左心室。左侧心界扩大，心脏搏动广泛，搏动减弱或反常搏动。ST段持续升高，X线和超声可见左室局部心缘突出。5、心肌梗死后综合征：发生率约10%。于心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状。可能为机体对坏死物质过敏。治疗要点1、监护和一般治疗（1）休息卧床休息1周，保持环境安静，减少探视。（2）监测，对ECG，BP，R监测至少5～7天，必要时监测毛细血管压静脉压。（3）迅速建立静脉通路以保持给药途径通畅.有呼吸困难者应吸氧。2、解除疼痛（1）哌替啶50~100mg肌注或吗啡5~10mg皮下注射，最好和阿托品合用;（2）疼痛较轻者可用可待因或罂粟碱30~60mg肌注或口服;（3）硝酸甘油或消心痛，舌下含用或静滴，注意心率加快和低血压。治疗要点3、消除心律失常

①室性期前收缩或室性心动过速用利多卡因、胺碘酮等。

②心室颤动时，采用非同步直流电除颤，药物治疗室性心动过

速不满意时，及早用同步直流电复律。

③缓慢的3心律失常可用阿托品静注。

④Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞宜用临时人工心脏起搏器。

⑤室上性心律失常药物不能用洋地黄，维拉帕米控制时，用同步直流电复律或用抗快速心律失常的起搏治疗。

4、再灌注心肌血管开通时间越早，挽救的心肌越多，起病3～6小时（最多12小时）内