感染性心内膜炎(心内科)课件

宁夏回族自治区人民医院心血管内科感染性心内膜炎

(InfectiveEndocarditis)

宁夏回族自治区人民医院感染性心内膜炎

(Infective1讲授目的和要求掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断和治疗方法1熟悉感染性心内膜炎的病理和并发症2了解感染性心内膜炎的病因和发病机制3培养学生的临床思维能力及理论和实践相结合的能力4讲授目的和要求掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断和治疗方法12辅助检查实验室检查心电图心脏X线检查辅助检查实验室检查3辅助检查超声心动图检查辅助检查超声心动图检查4初步诊断１、心脏瓣膜病二尖瓣脱垂并重度关闭不全左心扩大２、感染性心内膜炎３、阵发性室上性心动过速(房室结双经路)初步诊断１、心脏瓣膜病5诊断依据病史查体心电图诊断依据病史6鉴别诊断鉴别诊断7治疗药物治疗手术治疗阵发性室上性心动过速(房室结双经路)治疗药物治疗8定义感染性心内膜炎：(infectiveendocarditis，IE)心脏内膜面的微生物感染,伴赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜根据病程分：急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎自体瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎定义感染性心内膜炎：(infectiveendocardi9二尖瓣赘生物二尖瓣赘生物10自体瓣膜心内膜炎病因：

链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎(nativevalveendocarditis)病原微生物的65%和25%急性者：

主要由金黄色葡萄球菌引起亚急性者：

草绿色链球菌最常见自体瓣膜心内膜炎病因：11人工瓣膜心内膜炎

(protheticvalveendocarditis)

术后60天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎(葡萄球菌多见)。术后60天以后者为晚期人工瓣膜心内膜炎（草绿色链球菌常见）除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣人工瓣膜心内膜炎

(protheticvalveen12静脉药瘾者心内膜炎

（endocarditisinintravenousdrugabusers）

多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。主要致病菌为金黄色葡萄球菌大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上

静脉药瘾者心内膜炎

（endocarditisinintr13自体瓣膜心内膜炎发病机制一、亚急性：至少占据2/3的病例，发病与以下因素有关：（一）血液动力因素：亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间隔缺损等（赘生物位置）（二）非细菌性血栓心膜炎：血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，是细菌定居瓣膜表面的重要因素自体瓣膜心内膜炎发病机制一、亚急性：至少占据2/3的病例，发14自体瓣膜心内膜炎发病机制（三）短暂性菌血症各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生自体瓣膜心内膜炎发病机制（三）短暂性菌血症15自体瓣膜心内膜炎发病机制（四）细菌感染无菌性赘生物①发生菌血症之频度和循环中细菌的数量②细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。

③草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌自体瓣膜心内膜炎发病机制（四）细菌感染无菌性赘生物16自体瓣膜心内膜炎发病机制二、急性发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力。主动脉瓣常受累自体瓣膜心内膜炎发病机制二、急性17病理一、心内感染和局部扩散二、赘生物碎片脱落致栓塞三、血源性播散四、免疫系统激活①脾大②肾小球肾炎③关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎病理一、心内感染和局部扩散18临床表现一、发热发热是感染性心内膜炎最常见的症状

（驰张性低热、<39、午后和晚上高、头痛、肌肉关节痛、背痛）二、心脏杂音

80％～85%的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致临床表现一、发热19临床表现三、周围体征①瘀点；②指（趾）甲下线状出血；③Roth斑，为视网膜的卵园形出血斑，④Osler结节，为指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节；⑤Janeway损害,为手掌和足底处直径1～4mm出血红斑引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微血栓临床表现三、周围体征20瘀点指（趾）甲下线状出血；Osler结节，Janeway损害,瘀点21临床表现四、动脉栓塞赘生物引起动脉栓塞占20％～40％，尸检检出的亚临床型更多。栓塞可发生在机体的任何部位。脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为临床所见的体循环动脉栓塞部位（肺栓塞？）临床表现四、动脉栓塞22临床表现五、感染的非特异性症状（一）脾大见于15%～50%、病程>6周的患者，急性者少见（二）贫血较常见，尤其多见于亚急性者，多为轻、中度贫血，晚期患者可重度贫血。主要由于感染抑制骨髓所致（三）杵状指（趾）临床表现五、感染的非特异性症状23并发症一、心脏①心力衰竭为最常见并发症②心肌脓肿常见于急性患者③急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起④化脓性心包炎，主要发生于急性患者⑤心肌炎并发症一、心脏24并发症二、细菌性动脉瘤多见于亚急性患者三、转移性脓肿多见于急性患者（肝、脾、骨髓）四、神经系统①脑栓塞；②脑细菌性动脉瘤；③脑出血；④中毒性脑病；⑤脑脓肿；⑥化脓性脑膜炎④、⑤、⑥三种情况主要见于急性患者，尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎并发症二、细菌性动脉瘤多见于亚急性患者25并发症五、肾脏大多数患者有肾损害，包括：①肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性患者②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，常见于亚急性患者③肾脓肿，不多见并发症五、肾脏26实验室和其他检查一、常规检验（一）尿液：常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿显示肾梗死（二）血液：亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高。大单核细胞（耳垂组织细胞），血沉均增快二、免疫学检查

25%高免疫球蛋白血症，80%CIC阳性实验室和其他检查一、常规检验27实验室和其他检查三、血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。抗生素治疗前先采血，间隔1小时采血1次共3次，每次采血10-20ml作需氧和厌氧培养，并且作药敏试验

已用过抗生素者，停药2～7天后采血不同部位采血、动脉血、骨髓血培养阳性率36.7%应警惕真菌感染实验室和其他检查三、血培养28实验室和其他检查四、X线检查肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽实验室和其他检查四、X线检查29实验室和其他检查五、心电图偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞六、超声心动图经胸超声检查可诊断出50%-75%的赘生物，经食管超声可检出<5mm的赘生物，敏感性高达95%以上。赘生物≥10mm时，易发生动脉栓塞

UCG还可明确基础心脏病和心内并发症实验室和其他检查五、心电图30UCG显示主动脉瓣UCG显示主动脉瓣31二尖瓣前叶赘生物二尖瓣前叶赘生物32二尖瓣前叶赘生物二尖瓣前叶赘生物33诊断标准阳性血培养：

对本病诊断有重要价值。凡有提示细菌性心内膜炎的临床表现，如发热伴有心脏杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血，血尿，脾大，白细胞增高和伴或不伴栓塞时，血培养阳性，可诊断本病。超声心动图：

检出赘生物对明确诊断有重要价值诊断标准阳性血培养：34诊断标准Duke诊断标准主要诊断标准①两次血培养阳性②超声心动图发现赘生物次要诊断标准①基础心脏病史②发热③血管现象④免疫反应⑤血培养阳性，但不符和主要诊断标准⑥超声心动图发现符合感染性心内膜炎诊断标准Duke诊断标准35治疗抗微生物药物治疗

用药原则：①早期应用，送3-5次血培养后开始治疗；②充分用药，足量足程；③静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；④病原微生物明确时，急性者：针对金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌等。亚急性者：针对大多数链球菌；⑤分离出病原微生物时，应作药敏试验治疗抗微生物药物治疗36治疗最小抑菌浓度（minimuminhibitoryConcentration，MIC）

以判定致病菌对某种抗微生物的敏感程度。分为敏感(susceptible，S),中介(intermediate,I)耐药（resistant,R）,指导临床用药。例如PenicillinS(MIC<0.1ug/ml)I(0.1ug/ml<MIC<1.0ug/ml)R(MIC≥1.0ug/ml)治疗最小抑菌浓度（minimuminhibitoryC37治疗经验治疗

急性者：奈呋西林＋氨苄西林（庆大霉素）亚急性者：青霉素＋庆大霉素已知致病微生物时的治疗对青霉素敏感的细菌：对青霉素的细菌：肠球菌心内膜炎：金黄色葡萄球菌：真菌感染：两性霉素治疗经验治疗38治疗金黄色葡萄球菌（急性者的常见致病菌）①苯唑西林（oxacillin，新青Ⅱ号）②如青霉素过敏或无效者，用头孢唑林③如青霉素或头孢素无效者，可用万古霉素治疗金黄色葡萄球菌（急性者的常见致病菌）39治疗草绿色链球菌(亚急性者的常见致病菌)

首选penicillin，1200万u-1800万u/d，4-6周，可加用庆大霉素或丁胺卡那霉素

penicillin过敏者选择头孢三嗪真菌感染

两性霉素B或氟康唑治疗草绿色链球菌(亚急性者的常见致病菌)40外科治疗

人工瓣膜置换术的适应症

①严重瓣膜反流致心力衰竭②真菌心内膜炎③虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发④虽充分抗微生物药物治疗仍反复发作大动脉栓塞，超声检查，证实有赘生物(≥10mm)⑤主动脉瓣受累致房室阻滞，心肌或瓣环脓肿需手术引流

⑥主动脉受累出现假性动脉瘤外科治疗

人工瓣膜置换术的适应症41人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术42内外科治疗率的比较88.8%62.0%30.7%外科治疗内科治疗血脂异常080401AMHeartJ,2005,150:1092-1098.生存率（%）Cebel:报道１５１６内外科治疗率的比较88.8%62.0%30.7%外科治疗内科43预后未治疗的急性患者几乎均在4周死亡。亚急性者的自然史一般≥6个月治愈后的5年存活率仅60％～70％，10％在治疗后数月或数年内再次发病预后未治疗的急性患者几乎均在4周死亡。44预防有易患因素：人工瓣膜置换术后、IE史、心脏瓣膜病和先天性心脏病等的患者接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，应予防IE1、口腔、上呼吸道手术或操作

预防药物应针对草绿色链球菌2、泌尿、生殖和消化道手术或操作

预防药物应针对肠球菌预防有易患因素：45英语单词感染性心内膜炎(InfectiveEndocarditis，IE))自体瓣膜心内膜炎(nativevalveendocarditis)人工瓣膜心内膜炎(protheticvalveendocarditis)

静脉药瘾性心内膜炎

（endocarditisinintravenousdrugabusers）

最小抑菌浓度（minimuminhibitoryConcentration，MIC）