血栓与止血障碍的诊断课件

血栓与止血障碍的实验诊断

精品课件1血栓与止血障碍的实验诊断

精品课件1

血栓与止血（thrombosisandhemostasis）涉及血管壁、血小板、血液凝固、抗血液凝固、纤溶系统和血液流变学等基础理论，也涉及上述各方面相应的实验检查，为研究和诊断出血性疾病和血栓性疾病所必需。本讲就血栓与止血的基础理论、实验室检查和临床诊断作一简述。

精品课件2血栓与止血（thrombosisandh一、基础理论

一）血管壁损伤

1．血管壁结构小动脉微循环小静脉1）内膜层：内皮细胞、基底膜、微纤维。2）中膜层：弹力纤维、平滑肌、胶原。3）外膜层：结缔组织。

图1、图2精品课件3一、基础理论

一）血管壁损伤精品课件32．血管壁止血作用（1）促血栓形成血管收缩：自主神经能力增强、内皮素-1。血管性血友病因子（vonWillebrandfactor，vWF）：参与血小板粘附。胶原暴露：诱导血小板聚集和激活因子XII。组织因子（tissuefactor，TF）：参与外源凝血系统。纤溶酶原激活抑制物-1（plasminogenactivatedinhibitor-1，PAI-1）：抑制组织纤溶酶原激活物（t-PA）和（u-PA）。精品课件42．血管壁止血作用（1）促血栓形成精品课件4（2）抗血栓形成血管扩张：前列环素（prostacyclin，PGI2）、一氧化氮（nitricoxide，NO）和自主神经能力减低。血栓调节蛋白（thrombomodulin，TM）：与凝血酶结合形成复合物，激活蛋白C系统。肝素类似物：硫酸乙酰肝素软骨素、抗凝血酶等。

图3精品课件5（2）抗血栓形成血管扩张：前列环素（prostacyclin（一）血小板异常1．血小板结构1）膜结构：由血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）和膜磷脂构成2）细胞器：图4、图5

致密体颗粒：ADP、ATP、5-HT、纤溶抑制物等。α颗粒：β-血小板球蛋白（β-TG）、血小板第4因子（PF4）、血小板衍生生长因子（PDGF）和凝血酶致敏蛋白（TSP）。3）支架系统：维持血小板形态和血小板收缩活动。微管细丝：肌动蛋白、肌球蛋白4）管道系统开放管道系统（OCS）：是血小板内、外沟通的通道。致密管道系统（DTS）：参与血小板的释放和代谢。精品课件6（一）血小板异常1．血小板结构精品课件62．血小板的止血作用（1）血小板数量：血小板数维持在（100~300）×109/L，反映血小板生成与消亡之间的动态平衡。数量减少：<100×109/L原发性和继发性。数量增多：>400×109/L原发性和继发性。精品课件72．血小板的止血作用（1）血小板数量：血小板数维持在（100（2）血小板功能：

粘附功能：指血小板与异物的粘附。图6

聚集功能：指血小板与血小板的粘附。图7

释放功能：指血小板内容物分泌至血小板外的反应。促凝活性功能：指血小板第3因子为凝血过程提供催化表面。血块收缩功能：指血块回缩功能。图8

总之，血小板止血功能可归纳于图9精品课件8（2）血小板功能：

粘附功能：指血小板与异物的粘附。（三）凝血机制1．凝血因子表1。共有14个，经典因子12个，激肽系统2个。除TF外，都存在于血浆；除FIV（Ca2+）外。均为蛋白质。

表1精品课件9（三）凝血机制1．凝血因子表1。共有14个，经典因子122．凝血机制1）经典凝血机制：分内源、外源和共同三条途径。图102）修正凝血机制：①TF/FVIIa复合物激活FIXa；②Mg2+参与凝血反应；③组织因子途径抑制物（TFPI）抑制TF/FVIIa和FXa；④凝血酶激活FXI。图11精品课件102．凝血机制1）经典凝血机制：分内源、外源和共同三条途径。图(四)抗凝血机制1．抗凝血酶（antithrombin，AT）与肝素结合形成复合物，该复合物灭活凝血酶、FXa、FIXa、FXIa、FXIIa等。

2．蛋白C系统包括蛋白C（PC）、蛋白S（PS）、血栓调节蛋白（TM）和活化蛋白抑制物（APCI）。图12精品课件11(四)抗凝血机制1．抗凝血酶（antithromb（五）纤维蛋白溶解（纤溶）系统1．纤溶成分1）激活纤溶成分：组织纤溶酶原激活物（t-PA）、尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）、因子XIIa、激肽释放酶（K）、纤溶酶原（PLG）等。2）抑制纤溶成分：纤溶酶原激活抑制物（PAI）和α2-抗纤溶酶（α2-AP）等。精品课件12（五）纤维蛋白溶解（纤溶）系统1．纤溶成分精品课件122．纤溶激活

在激活物（t-PA、u-PA）的作用下，PLG转变为纤溶酶（PL）。PL降解纤维蛋白（原）和其他凝血因子的过程。图13、图143．纤溶降解

纤维蛋白原的降解产物（FgDP）有碎片X、Y、D和E等；纤维蛋白降解产物有碎片X＇、Y＇、E＇D等。纤维蛋白（原）的降解产物为FDPs。图15精品课件132．纤溶激活在激活物（t-PA、(六)血液流变1．全血粘度、血浆粘度、红细胞脆性、红细胞电泳、红细胞比容、纤维蛋白原、红细胞沉降率和血浆蛋白等。

2．影响因素较多。精品课件14(六)血液流变精品课件14二、实验室检查

一）常用筛选试验

1．一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷。常用筛选试验如下：1）毛细血管脆性试验（capillaryresistancetest,CRP）2）出血时间（bleedingtime,BT）

(3)血小板计数（plateletcount,Plt）

(4)血块收缩试验(clotretractiontest,CRT)

［原理］［参考值］［临床意义］［评价］精品课件15二、实验室检查

一）常用筛选试验精品课件152．二期止血缺陷指凝血机制和抗凝机制缺陷。常用筛选试验如下：（1）活化的部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime,APTT）图162）凝血酶原时间（prothrombintime,PT）图173）纤维蛋白原含量测定（fibrinogen,Fg）图184）凝血酶时间（thrombintime,TT）［原理］［参考值］［临床意义］［评价］

图19、图20精品课件162．二期止血缺陷指凝血机制和抗凝机制缺陷。常用筛选试验3．纤溶系统观察纤溶活性变化，常用筛选试验有：1）优球蛋白溶解时间（euglobulinlysistime,ELT）2）纤维蛋白（原）降解产物测定（fibrin(ogen)degradationproducts,FDPs）3）D-二聚体测定（D-dimer,DD）［原理］［参考值］［临床意义］［评价］精品课件173．纤溶系统观察纤溶活性变化，常用筛选试验有：精品课件17（二）诊断试验1．一期止血缺陷常用诊断试验表22．二期止血缺陷常用诊断试验表33．纤溶系统常用诊断试验表44.血液流变常用诊断试验表5精品课件18（二）诊断试验1．一期止血缺陷常用诊断试验三、临床诊断

一）临床特征1．一期止血缺陷特征1）皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见。2）创口即刻出血难止，持续时间不长。3）压迫止血有效，止血后不易复发。4）有遗传性和获得性。精品课件19三、临床诊断

一）临床特征精品课件192．二期止血缺陷特征（1）深部组织出血为主，内脏出血常见。（2）创口延迟性出血难止，持续时间较长。3）输血制品有效，但易复发。4）有遗传性和获得性。

3．纤溶活性亢进特征1）皮肤大片状瘀斑，粘膜、内脏出血。2）创口以渗血为特征，尤其在损伤部位。3）对抗纤溶药有效。4）多为获得性。精品课件202．二期止血缺陷特征（1）深部组织出血为主，内脏出血常见。（二）筛选试验诊断思路1．一期止血缺陷的思路图21（1）BT和Plt（2）BT和Plt3）BT（N）和Plt（N）4）BT和Plt（N/）精品课件21（二）筛选试验诊断思路1．一期止血缺陷的思路2．二期止血缺陷的思路

（1）APTT（N）和PT（N）2）APTT和PT（N）3）APTT（N）和PT4）APTT和PT图223．纤溶活性亢进的思路1）FDP（-）和DD（-）：纤溶活性正常，见于正常人。2）FDP（+）和DD（+）：纤溶活性亢进，见于DIC、溶栓治疗。3）FDP（+）和DD（-）：FDP假阳性，见于肝病等；原发性纤溶活性亢进。4）FDP（-）和DD（+）：FDP假阴性，见于DIC等；DD假阳性。精品课件222．二期止血缺陷的思路（1）APTT（N）和PT四、临床应用

（一）血小板功能异常性疾病表6（二）血友病类出血性疾病1.血友病（hemophilia）表72．血管性血友病（vonWillebranddisease,vWD）表8三）肝脏疾病出血．凝血因子和抗凝蛋白的合成减少．凝血因子和抗凝蛋白的消耗增多．循环抗凝物质和血FDP增多精品课件23四、临床应用

（一）血小板功能异常性疾病

据报道

诊断肝病时，对观察病情和判断预后有价值的指标是：①因子VII：C和II：C减低，先于肝功能异常，可作为肝病早期诊断的指标之一；②Fg和因子V：C减低，反映肝病严重，或进入肝硬化；③异常凝血酶原增高是诊断原发性肝癌参考指标之一；④因子VIII：C和vWF：Ag水平越高，反映肝病越严重，因子VIII：C降低提示并发DIC；⑤因子XIIIa：Ag、ATIII水平低于35%或PLG的水平低于20%时提示预后不佳；⑥肝病时常呈多个因子的联合变化，故需综合分析。精品课件24据报道诊断肝病时，对观察病情和判断预后有价（四）血栓前状态和血栓性疾病的实验诊断

血栓前状态（prethromboticstate）也称血栓前期（prethromboticphase），是指血液有形成分和无形成分的生化和流变学发生某些变化。在这一病理状态下，血液有可能形成血栓或血栓栓塞性疾病。诊断血栓前状态和血栓性疾病的实验可从以下三方面进行。精品课件25（四）血栓前状态和血栓性疾病的实验诊断血栓前状态（1．筛选试验①APTT可能缩短；②PT可能缩短；③Fg测定可能增高；④PagT的聚集率可能增高；⑤血液粘度测定一般增高。2．常用诊断试验

测定血浆中的①vWF：Ag增高反映血管内皮细胞损伤；②β-TG增高反映血小板被激活；③可溶性纤维蛋白复合物单体（SFMC）增高反映凝血酶活性增强或形成增多；④ATIII：A减低反映凝血酶活性增强；⑤FDP和D-D增高反映纤溶酶活性增强。精品课件261．筛选试验①APT3．特异诊断试验

测定血浆中①TM和（或）ET-1增高反映血管内皮细胞受损；②P-selectin和（或）11-去氢-血栓烷B2（11-DH-TXB2）增高反映血小板被激活；③F1+2和（或）FPA增高反映凝血酶活性增强或其形成增多；④TF增高反映外源凝血途径活性增强；⑤TAT增高反映凝血酶活性增强和（或）PC被凝血酶和TM所激活；⑥PAP反映纤溶酶活性增强或形成增多。精品课件273．特异诊断试验测定血浆中①TM和（或）ET-1（五）纤溶活性亢进1．原发性纤溶症（primaryfibrinolysis）原发性纤溶亢进症，简称原发性纤溶，是由于纤溶酶原激活物（t-PA，u-PA）增多导致纤溶酶活性增强，后者降解血浆纤维蛋白原和多种凝血因子。精品课件28（五）纤溶活性亢进1．原发性纤溶症（primaryfibr2．继发性纤溶症(secondfibrinolysis)

主要见于弥散性血管内凝血（DIC）。DIC时，由于因子XIIa、激肽释放酶（K）、凝血酶等增多导致纤溶酶增多或活性增强，后者降解血浆纤维蛋白（原）和多个凝血因子。DIC的实验室诊断，同时有下列三项以上异常者：①Plt低于100×109/L或进行性下降；②血浆Fg低于1.5g/L；③PT缩短或延长3s以上或呈动态变化；④3P试验阳性或FDP超过20mg/L。此外，PLG含量或活性降低、AT含量或活性降低、血浆因子VIII：C低于50%都有助于疑难病例的诊断。表9

近年来，DIC前期（pre-DIC）提出的指标是：F1+2、TAT、PAP、D-D等四项，其中二项或二项以上阳性便可诊断。精品课件292．继发性纤溶症(secondfibrinolysis)（六）抗栓治疗的监测1．普通肝素的监测选用APTT监测，使APTT值维持在正常对照的1.5~2.5倍或选用uFH血浆浓度测定，使其维持在0.2~0.4IU/ml。但在体外循环应用uFH抗凝时，可选用活化的凝血时间（activatedclottingtime,ACT），参考值为60~120秒，使其维持在350~450秒为宜。精品课件30（六）抗栓治疗的监测1．普通肝素的监测选用APTT2．口服抗凝剂的监测首先选用血浆凝血酶远时间比率（PTR），使其维持在1.5~2.0为佳。必要时，选用国际标准化比率（internationalnormalizedratio,INR），中国人一般维持在1.5~2.5之间为宜。

3．溶栓治疗的监测

可选用Fg、TT、FDP作为实验室监测指标。目前多数学者认为维持在Fg在1.2~1.5g/L,TT在正常对照的1.5~2.5倍,FDP在300~400μg/L最为适宜。精品课件312．口服抗凝剂的监测首先选用血浆凝血酶远时间比率（PTR），主要参考文献1］陈文彬、王友赤主编.诊断学.第五版.北京:人民卫生出版社.20012］胡翊群、王鸿利、熊树民等主编.现代血液学与临床实践.上海:上海科技文献出版社.1999［3］ColmanRW,HirshJ,MarderVJ,etal(eds).Hemostasisand