无痛腔镜的麻醉-课件

无痛腔镜的麻醉管理无痛腔镜的麻醉管理12舒适化医疗技术和设备的进步微创外科的理念无疤痕手术NaturalOrificeTransluminalEndoscopicSurgery（NOTES）2舒适化医疗23334手术室外的麻醉（OutOperatingRoomAnesthesia）是麻醉科医师面临的最具有挑战性的工作，因为：①手术室外的医护人员和病人及家属对手术室外麻醉的高度风险性缺乏足够的认识；②手术室外麻醉的场所往往没有实施麻醉的基本设备，使麻醉的实施及其并发症的预防和抢救不能有效地进行；③到手术室外实施麻醉的麻醉科医师都是孤军作战，遇紧急情况时无内行帮助，很难实施有效地抢救；④由于病人及家属对手术室外麻醉缺乏正确的认识，而对由此而发生的意外无法接受，往往是麻醉医疗纠纷的根源⑤麻醉医师本人缺乏正确的认识4手术室外的麻醉（OutOperatingRoomAn45麻醉前的准备1、病人 2、医师3、药品 4、设备 5、耗材6、急救设备5麻醉前的准备56尽可能提供与手术室内麻醉相同的条件缺少一下任何一点不应开展手术室外麻醉足够的麻醉监护设备面罩正压通气供氧条件可用的吸引器进行机械控制通气的设备除颤器应急设备和人员6尽可能提供与手术室内麻醉相同的条件67778889病人去相应的地点进行相关的预约病人的看护交班麻醉的实施麻醉门诊回家9病人去相应的地点进行相关的预约病人的看护交班麻醉的实施麻醉910101011111112121213初级评估:住院医师、麻醉门诊教授完成完成；再次评估:主治医师完成（腔镜室）；

评估人员和实施麻醉不是同一人13初级评估:住院医师、麻醉门诊教授完成完成；1314

80%以上的病人局麻+镇静1480%以上的病人局麻+镇静1415重视流程、管理

美国胃肠学会(AGA)发布了內镜检查中的镇静操作指南.指南强调,遵守內镜镇静检查的操作流程十分重要.它可以提高胃镜检查质量,减少与镇静相关的不良反应.(Gastroenterology.2007,133:675)重视提高麻醉医师和内镜医师对内镜镇静术的认识15重视流程、管理1516

必须按能够实施全麻准备16必须按能够实施全麻准备1617171718氧流量6l/min100ml/sRR20/min1/3秒1:2吸气时间1秒TV600ml18氧流量6l/min100ml/s1819Fi02％＝21十4×给氧流速L/min

19Fi02％＝21十4×给氧流速L/min1920202021212122门诊病人住院病人22门诊病人2223232324

242425252526即便整体感觉良好，但在24至48小时内清晰和敏捷的思维仍可能处于受损状态陪伴回家术后不饮酒术后不驾车≤1小时24小时≥2小时48小时26即便整体感觉良好，但在24至48小时内清晰和敏捷的思维仍2627

1，胃肠镜检查/治疗时患者常有咽部不适、恶心、呕吐、咳嗽、烦躁不安等痛苦的感觉，严重时患者因难以接受而拒绝检查。

2，患者常存在不同程度的紧张与焦虑心理，因不能很好的配合，可影响胃肠镜的检查过程，甚至失败。或因病人躁动导致肠穿孔等并发症。

3，内镜下治疗271，胃肠镜检查/治疗时患者常有咽部不适、恶心、呕吐、咳27282011年31815人次282011年31815人次2829292930Tan,Freemen:throatanaesthesiaonly;

toleratedby75%ofpatients;

badtoleranceto5%.

胃肠病学2000.5:256电子结肠镜检查失败的原因分析1.肠道准备差(57.4%)2.患者疼痛(19.1%)30Tan,Freemen:3031

313132需包括镇静，镇痛和遗忘。诱导快（1～2min）、持续时间短（5～10min）、恢复快（15～20min）相符的药代动力学模型。它还应有可预测的药效学特性，中度镇静可调节范围。对心肺系统的抑制作用最小，有拮抗剂。

32需包括镇静，镇痛和遗忘。3233

333334美国医师保险协会数据库的报告：美国所有涉及胃肠学医疗事故索赔：约1%,其中：与检查有关占40%以上，而这40%中，与镇静有关又占40%--50%美国与內镜镇静有关的赔偿数约占总医疗事故索赔的1/500安全放在第一位！34美国医师保险协会数据库的报告：3435心肺并发症,不可预料的检查终止,紧急气道干预,不可预料的住院或转变成危重病和死亡.35心肺并发症,3536异丙酚：镇静作用强，起效快，恢复迅速、恢复质量好，是无痛胃肠镜的主力用药。依托咪脂：呼吸和心血管系统的稳定性咪达唑仑：具有良好的抗焦虑和遗忘作用。但不适合单独用于无痛胃肠镜。阿片类药物:具良好的镇痛效应，可减轻病人的疼痛和不适，作为辅助用药可减少异丙酚的用量，增强镇静、镇痛效果。36异丙酚：镇静作用强，起效快，恢复迅速、恢复质量好，是无痛3637门诊病人年龄跨度大，合并症多，安全离院和回家，需要多样化、个体化。373738咪唑安定的主要不良反应是呼吸抑制.在某些病人,在最后一次给药后,呼吸抑制的时间可能长达30分钟.异丙酚对心血管系统的影响包括心输出量,外周血管阻力和动脉压的下降.静脉注射异丙酚的病人中有30%出现注射部位痛.尽管它对剂量的减少和停止注药可以做出快速的反应,但是在使用异丙酚时我们仍然可以看到负性的心脏收缩、呼吸抑制和气道梗阻的问题。个体差异大。38咪唑安定的主要不良反应是呼吸抑制.在某些病人,在最后一3839393940镇静催眠起效快速（约1min)作用时间短(3~5min)，停药后苏醒迅速循环呼吸影响轻微具有脑保护作用安全范围大（ED50/LD5026.4，硫喷妥钠为4.6）基于以上特点:ETO被广泛用于麻醉诱导、维持以及老年、危重病人短时镇静。65岁以上的老人40镇静催眠404141安全舒适麻醉镇痛药舒芬太尼1.比芬太尼更强的镇痛效应；2.镇痛持续时间为芬太尼2倍（180/90min）；3.呼吸通气压力恢复正常短（30/240min);4.呼吸抑制的副作用弱。5.镇静作用！

AnesthAnalg1990;70;8-154141安全舒适麻醉镇痛药舒芬太尼4142注射器选用的原则：80%原则依托咪酯2mg/ml--5ml注射器异丙酚10mg/ml--10ml注射器芬太尼10g/ml--5ml注射器舒芬太尼1g/ml--5ml注射器咪唑安定0.5mg/ml--2ml注射器麻醉用药的基本单位：5ml注射器+2ml注射器+10ml注射器42注射器选用的原则：80%原则依托咪酯2mg/ml--5m4243临床常用药物：

几种具有所需药效的药物小剂量联合使用时,可以最大限度的发挥他它们的药效,同时又可以减少与剂量有关的不良反应的发生.实践中应用：阿片类（芬太尼，25-50μg;舒芬太尼,3-5μg)苯二氮类（咪达唑仑，0.5-2mg），异丙酚(50-80mg),随后再追加5-10mg,直到达到效应.依托咪酯（4-6mg）强调注药速度应缓慢强调观察43临床常用药物：

几种具有所需药效的药物小剂量联合使用时,4344无刺激性血/气分配系数低诱导及苏醒快MAC-苏醒：允许的50％的病人存在对指令的自主反应约为1/3MAC(1-2%)有效的遗忘作用44无刺激性444530个在局部麻醉下行上消化道镜检的病人吸入1％的七氟烷采用鼻面罩Bain回路镇静评分3BrJAnaesthesia2000.WangCYetal4530个在局部麻醉下行上消化道镜检的病人BrJAnae4546平均年龄 45.2(27-68)平均体重 61.1(40-92)男性：女性17:13诱导时间 7.8(5-14)min检查时间 6.1(3-14)minBrJAnaesthesia2000.WangCYetal46BrJAnaesthesia2000.Wang4647BrJAnaesthesia2000.WangCYetalRelaxedUncomfortable47BrJAnaesthesia2000.Wang4748VAS评分镇静前 5(3-6)

镇静后 0(0-2)*

睁眼时间 0.0(0-0)

自动坐起时间 2.0(2.00-3.25)

准备出院时间 5.5(3.75-10.00)同镇静前评分相比p<0.001魏克森讯号等级检定WilcoxonsignedranktestBrJAnaesthesia2000.WangCYetal48VAS评分BrJAnaesthesia2000.4849494900.51510抗癫痫作用抗呕吐作用抗瘙痒作用镇静作用麻醉作用丙泊酚的血药浓度（g/ml）00.51510抗癫痫作用抗呕吐作用镇静作用麻醉作用丙泊500246810-100102030405060Time(min)Propofol(µg/mL)Bolus:2mg/kgBolus+InfusionInfusion:10mg/kg/h1

单次静脉注射：注射器2

持续静脉注射：注射泵3

单次推注+持续静脉输注血药浓度不稳定麻醉深度不稳定传统的输注方式0246810-100102030405060Time(m51ComputercontrolledinfusionofpropofolforconscioussedationindentaltreatmentCONCLUSIONS:Computercontrolledinfusionofpropofolcanprovidesatisfactoryandsafeconscioussedationindentalpatients.Oei-LimVL，etal.BrDentJ,1997Computercontrolledinfusiono52无痛腔镜的麻醉--课件53TCI-丙泊酚,TCI-瑞芬太尼清醒镇静和局部麻醉用于困难气道经鼻纤支镜气管插管

张旭宇等.

中山大学附属第一医院鼻腔喷洒2%利多卡因丙泊酚：10mg/ml，初始靶控输注浓度为1ug/ml，待Cp和Ce平衡后，如病人尚未达到充分镇静，则增加0.5ug/ml，直至病人充分镇静，纤支镜插管操作开始。瑞芬太尼：20ug/ml，初始靶控浓度为0.2ng/ml，待Cp和Ce平衡后，如病人尚未达到充分镇静，则增加0.5ng/ml，直至病人充分镇静，纤支镜插管操作开始。IntJClinPharmacolTher.2012;50(1):10-6.TCI-丙泊酚,TCI-瑞芬太尼清醒镇静和局部麻醉用于困难气54无痛腔镜的麻醉--课件55总结异丙酚TCI能提供满意的清醒镇静/镇痛效果清醒镇静/镇痛时异丙酚血浆靶浓度为1~2ug/ml,瑞芬太尼血浆靶浓度为0.5~1ng/ml.总结异丙酚TCI能提供满意的清醒镇静/镇痛效果5657食管的内膜剥离术ERCP超声内镜小肠镜57食管的内膜剥离术57582011年11月10日开始，到2011年12月31日共完成100例。2个月的婴儿-82岁的老人。582011年11月10日开始，到2011年12月31日共完5859和检查需要共享气道病人