药物性肝损伤的诊治现状及研究进展课件整理

药物性肝损伤的诊治现状及研究进展聪明出于勤奋，天才在于积累药物性肝损伤的诊治现状及研究进展药物性肝损伤的诊治现状及研究进展聪明出于勤奋，天才在于积累药物肝损伤药物性肝损伤是临床用药过程中需要重视和监测的问题。在已上市应用的化学性或生物性药物中,有10种以上具有潜在的肝毒性很多药物的赋形剂、中草药以及保健药亦有导致肝损伤的可能。其中,急性肝损伤是药物性肝病最常见的发病形式,约占报道病例数的90%以上,少数患者可发生威胁生命的暴发性或重症肝功能衰竭。为避免药物导致肝脏损害所用名词不一致,建议采用国际共识意见规定的统一术语“肝损伤”(liverinjury)。中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组相应名词:药物性肝损害∽4)药物性肝病(D42)药物性肝炎(29-indeedheated)一、厌学的厘定厌学是学生对学校的学习生活不能满足自己的需要而产生否定的内在反应倾向,并且通过外在的行为表现出来。①厌学有显性和隐性两种类型。显性厌学一般表现为:上课不能专心听课,爱捣乱,老是和老师唱反调,作业、考试都不做或者是想方设法蒙混过关,经常迟到、早退、旷课,与外面社会上的混混来往密切,经常去娱乐场所等等;隐性厌学一般表现为:表面上看起来很喜欢学习,但内心却不想学,是反感的、被迫的、不情愿的,但由于某些原因而拼命的压抑着自己,逼着自己去学习。二、研究概述为了研究“农村90后高中生”②的厌学情况及其原因,笔者在查阅相关资料以及与90后高中生及教师进行访谈的基础上,结合自己的认识和经验制定了相应调查问卷。该问卷由厌学现象的情况调查和厌学现象影响因素的情况调查两大部分构成,共四十个问题。采用分层随机抽样方法,对A市高级中学(以下简称“A高”)863名学生中来自农村的450名学生进行问卷调查,其中男生268名,女生182名。以班级为单位要求学生真实填写调查表。发放450份调查问卷,实际收回414份,回收率92%,剔除3份无效问卷,有效问卷为411份,有效率99.27%。(其中高一年级答卷137份,高二年级143份,高三年级131份。)三、调研结果和原因分析1.A高农村90后高中生厌学情况。根据学界厌学的判定标准,在A高411份有效问卷中,有厌学倾向的101名,没有厌学倾向的310名,厌学率为24.57%。在被调查的249名男生中厌学45人,厌学率18%;162名女生中厌学56人,厌学率34.05%,女生的厌学现象明显高于男生;高一的137人中厌学28人,厌学率20.43%;高二的143人中厌学38人,厌学率26.57%;高三的131人中厌学35人,厌学率26.71%,说明年级之间的厌学现象存在着差异,是随着年级的增加而增加。2.造成A高农村90后高中生厌学的因素。导致A高农村90后高中生中厌学的因素是多方面的,笔者仅从个人、学校、家庭、社会四个维度去探寻。(1)个人因素。导致厌学的个人因素是多元的,笔者就学习、感情等十个方面进行调查。其中比较突出的是上课不能集中注意力的占98.78%;因为基础知识不扎实的占93.92%;睡眠时间不足的占90.27%;考试成绩不提高而苦恼的占87.6%;学习中遇到困难就退缩的占85.88%;学习被动的占84.67%;与同学的关系不是很好的占84.42%;③而没有明确的学习目标④占76.64%;对学习没有兴趣,感到学习困难就不想学了的占67.16%;有感情困扰的占50.36%。(2)学校因素。在对学校因素的五个方面的调查中,最突出的是任课老师中大多数比较有偏见,⑤占97.81%;任课老师大多数教学方法不当,占96.84%;其次是考试过于频繁,占66.9%;再次是学校管理制度不完备,占51.09%;最后是来学校感觉不好,占37.96%。(3)家庭因素。对家庭因素的六个方面的调查中,最突出的父母的评价方式不当,占67.4%;其次是父母的期望高,占64.48%;再次是当成绩不好时,父母态度不好,占62.77%;还有与父母的关系不融洽,占52.31%;因为父母很少过问自己的情况的占50.12%;最后因为家庭氛围不好的占37.96%。(4)社会因素。从社会因素的三个方面的调查中,最突出的是现行考试制度不合理,占94.89%;其次是经常到网吧聊天或是玩游戏,占75.91%;再次是周围同龄同学辍学经商的影响,占46.23%。3.导致A高农村90后高中生厌学的原因分析。(1)A高农村90后高中生厌学现象的性别差异缘由。男女生不仅在生理上,而且在心理上也不尽相同。在本次调查中,厌学现象存在明显的性别差异,以往人们往往认为是由于男女生在生理上的差异导致的。其实在与他们的访谈中,笔者发现厌学现象具有明显的性别差异,除了生理差异的因素,还与心理、社会(诸如招工用人的性别要求)等因素有关。(2)A高农村90后高中生厌学现象的年级差异缘由。高中阶段,随着年级的增加,学习各方面的压力也随之增加。从初中进入高一,虽然课程不一样,但知识还是有联系的,所以学起来还行;到了高二,难度增大,高一学不好,高二的课程就难以学好,越学越难,越难越不想学;高三离高考的距离近了,学习任务繁重,压力就更大。所以,随着年级的增加,他们各方面的压力也会随之增高,学习任务繁重时间紧迫,更多学生无力应对高压力,从而对学习产生挫败感,并反复出现,最终导致消极情绪的生成,形成厌学情绪。四、对策和建议农村90后高中生厌学现象生成的原因是多元而复杂的,因此要消除它,需要联合各方力量,齐抓共管,形成合力。笔者认为应从学校和家庭两方探寻对策和建议。1.农村学校应发挥教育的主渠道作用。(1)农村学校应加强对学生的心理健康教育。更多的农村学校因为教学条件与资源的短缺,而忽视学生的心理健康教育;因此农村学校要建好心理咨询室,并配有心理辅导教师,积极落实心理健康教育课程,使学生能从高压中解脱,轻松度过高中时代。(2)农村学校应切实贯彻素质教育精神,建立多元评价体制。不少农村学校把课程设置得很紧凑,频繁考试,班级分级,分数是评价学生的唯一标准,给学生增添心理压力。故而,农村学校需要建立多元评价体制,使学生能够得到全面和客观评价,获得充分自由的发展,树立学习的自信心,从而消除厌学情绪。(3)教师应充分尊重和平等对待学生。农村90后高中生希望得到他人的关注和重视,情绪容易受外界的影响与左右,因此,老师要真诚地对待他们,多沟通,作他们能信赖的朋友,善于挖掘与捕捉他们的潜力和闪光点。(4)教师应不断吸取新知识,丰富教学内容。要给学生一碗水,自己得有一桶水。有的农村教师拥有十几二十年教龄,但只有一年的教学经验。农村教师只有不断学习吸取新的知识信息,丰富教学内容,才能杜绝学生厌学情绪的发生。(5)改进教育教学方法,寓教于乐。如今高考的时间提前到6月初,足足缩短了一个月,但并没有因为高考的时间缩短,所要学的知识就可以减少。在短时间里要传授很多的知识,教师只能采用传统的灌输方法。因此,要改变这种状况,需要农村教师不断提高“教”的艺术,寓教于乐,才能避免学生厌学情绪的产生。2.农村家庭应发挥潜移默化的教育功能。家庭是孩子生命的摇篮,是人生接受教育的第一课堂;家长是孩子的第一任教师,所以农村家庭的教育对消除他们的厌学情绪有很大的功能。(1)农村家长应注意自己的教育方式,协调孩子的身心发展。农村家长教育孩子要采取正确的教育方法,在关心孩子的生理健康的同时,更要关注孩子的心理健康。(2)农村家长应通过多种渠道了解孩子的思想情况。一是多沟通,不沟通,就不了解孩子的想法和情况,教育方式就会有偏差,有偏差就会影响孩子的情绪;二是经常与学校联系。很多农村家长认为,我把孩子交给学校,怎么教育那是学校的事情,须知学校教育与家庭教育相结合,才能形成教育合力的最大化。(3)农村家长应发挥良好的榜样作用,创设民主和睦的家庭氛围。父母对孩子的影响是深远的,中学阶段的孩子正处于叛逆期,父母关系不和,或者赌博等行为,都会给孩子带来消极的情绪,无心向学。因此,农村家长要营造一个民主和睦的家庭氛围,给孩子创设一个良好的成长环境,才能更好克服孩子厌学情绪的产生。注释:①厌学的判定标准:1.学习没有明确的目标;2.上课注意力不能集中;3.对所学的课程没有多的兴趣;4.对学习有抵触情绪;5.学校没有吸引力,产生不良的情绪;6.学习处于被动状态;7.与周围的人的关系不好,看谁都反感;8.即使无事可做,也不愿意去看书;9.学习是一件苦差事;10.学习没有意思,得过且过。符合以上10条中任意5条或是5条以上的,学界则判定为厌学。②沈祖芸的《上海调研显示:90后高中生不叛逆希望创造主流》(载于《中国教育报》2009年2月14日第2版)认为,目前高中在校生以1990年至1993年出生的“90后”为主要群体,参加问卷调查的××市高级中学450名学生均来自农村,故称“农村90后高中生”。③⑤沈祖芸的《上海调研显示:90后高中生不叛逆希望创造主流》认为,在人际关系方面,90后高中生更开放、更爱交流,他们往往打破班级、年级甚至学校的界限开展交往;但农村90后高中生却不能处理好同学关系;特别是没有建立起新型的师生关系,容易导致教师对待学生有偏见,影响师生关系以及课堂教学效果。④沈祖芸的《上海调研显示:90后高中生不叛逆希望创造主流》认为,90后高中生表现出追求成功的强烈渴望,但缺乏明确的成功目标和方向。究其原因,一方面与当今社会的快速发展和复杂变化有关,这使他们对未来的选择感到迷茫;另一方面,中学生也受到年龄局限,所以对自身发展缺乏明确认识。相比之下,农村90后高中生由于各种原因明确学习目标更为欠缺。由于素质教育正在全面推广，培养学生的创新意识和创新能力势在必行。数学教学作为素质教育的重要一环，要体现其精神内涵，就必须要立足于学生，从学生的自身能力水平出发，把学生进行分层次计划教学，以便更好地贯彻因材施教的教学原则。这样全面的分层教学不仅有利于对学生进行人性化教育，也有利于培养学生的逻辑思维能力。高中教育作为一个重要的过渡阶段，尤其是数学这样一个缜密性、逻辑性很强的学科，学生的基础和思维能力不相同就决定其不能“用一个公式套用百道题”，所以只有进行分层教学，才能更好地发展学生的思维能力，有效地提高教学效果。一、分层教学的内涵及其重要性１．分层教学的内涵分层教学是以班级集体教学为主要方式，小组教学、个别辅导兼顾的一种新型教学形式，它极其鲜明地体现了因材施教的原则。分层教学法的具体实施必须建立在教师对班级全体学生的能力水平、基础、潜力等全面了解的基础上，只有调查掌握了这些基本信息才能施行这种方式进行教学。依据学生的基本信息把全班分成不同能力层次的几个组。这样分组仅是依据学生的基础能力而言，不是针对其他方面。在辅导过程中教师要真正了解学生个性，尊重学生的想法，给学生创造一个师生关系融洽、学生之间团结友爱、积极向上的学习环境。２．学生发展的需要班级学生整体素质不一，学习基础和能力各异，每个学生之间都会存在差异，如果不实行分层教学，依然采取“一刀切”，学生的发展就会受到局限。为了使学生身心得到健康发展，使学生获得应有的知识，能力得到应有的提高，有必要实施分层教学。３．学科的独特性决定数学作为一门自然科学，具有精确性和严密性。它独特的系统结构，决定了数学必须遵循一定的规律。学习数学时前后兼顾是必要的，一旦有一个知识点遗漏就会影响以后的学习。要解决这一系列问题就必须实施分层教学。二、分层教学实施的模式１．对学生的分层在教学过程中，对学生进行深入调查，并与学生自我评价相结合，以这种形式根据学生的水平将全班学生分为X、Y、Z三组。X组是基础较差、领悟力弱的学生，Y组是基础中等的学生，Z组是反应快、思维能力强的学生。教师在分完组后就要给各组分发不同程度的学习任务，进行分组测试。经过一段时间后，将学生的学习结果作个比较并作出相应的调整，最终使全员都能够达到一个好的水平。２．对教学目标的分层根据每个学生的知识水平和学习能力并结合教材与学习资料的难易程度，在每堂课给学生制定出三个层次的目标：基本目标、提高目标、超前目标，并对号入座，要求各组学生分别达到他们的目标。３．对教学内容的分层教学内容分层主要体现在每次授课既要解决全体的共同问题，又要兼顾个体解决每个学生的问题。首先，教师要针对分层目标，根据本章内容的重点和学生的基础水平，精心设计课件，按学情设计问题，每组问题的难易程度分为高、中、低3个层次，让学生自由回答，教师要做到心中有数，将各个层次学生的情况都记录下来。其次，在下课后，教师对课堂教学中一些反应慢、领悟差的学生可有针对性地进行个别辅导，保证这些学生的跟进，既有利于教学进度，又减少了学生的心理压力。４．对课堂练习和课外作业的分层为了达到不同层次的教学目标，帮助学生巩固新知识，教师还应提供分层次的课堂练习：基础性练习和提高性练习。基础性练习所设计的题目应该难易参半，而且应是由易到难，有秩序，不应难易混搭，使得学生计算疲劳。而提高性练习题目的难易程度应以中等为主，难题为辅助，每组学生在巩固基础知识的同时，Y、Z两组的学生也可以有效地进一步提高能力。作业结合书本要求和各层次学生的进步情况设计，量要适度，将基础题、中难度题、较难题分别配给各层次学生做，并鼓励学生根据自身能力跨组练习，从中体会解题的乐趣。５．对考核和评价分层因为各个分层的既定目标不同，达标的要求也应有区别，因此对学生的评价也要分层次进行。最直观是采用试卷测验的形式来评价，设计考卷时依据难易度，分成几个部分，几种类型的题目，如基础题、中等题、难度较高的题等，学生根据个人能力有选择地做，但基础的知识所有人都要掌握，学生达到不同目标有相应的奖励。总之，分层教学法使学生在学习中的主体地位得到了重视，强调了教师在教学过程中的指导作用，激发了学生学习数学的热情和兴趣，有利于巩固学生的基础知识，拓展学生的各方面能力。分层指导授课，因人施教，也有利于培养学生的创新性思维。分层教学对提高教学质量、推进素质教育大有益处。药物性肝损伤的诊治现状及研究进展聪明出于勤奋，天才在于积累药1药物肝损伤药物性肝损伤是临床用药过程中需要重视和监测的问题。在已上市应用的化学性或生物性药物中,有10种以上具有潜在的肝毒性很多药物的赋形剂、中草药以及保健药亦有导致肝损伤的可能。其中,急性肝损伤是药物性肝病最常见的发病形式,约占报道病例数的90%以上,少数患者可发生威胁生命的暴发性或重症肝功能衰竭。药物肝损伤2为避免药物导致肝脏损害所用名词不一致,建议采用国际共识意见规定的统一术语“肝损伤”(liverinjury)。中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组相应名词:药物性肝损害∽4)药物性肝病(D42)药物性肝炎(29-indeedheated)为避免药物导致肝脏损害所用名词不一致,3药物性肝损伤——就在我们身边。全国1个地区16个中心回顾性调查,200年-2005年6月成年住院病例。急性药物肝损伤:1例,17例可供分析,男女比例接近,年龄平均《+16岁,重症药物性肝损伤0例(5.8%),死亡1例(124%)120%例可供关联性研究:极可能43,很可能396%,可能409%,可能无关38%,无关3%。抗结核药物2.9%,中药制剂20.6%。许建明。医师报2007年5月24日。药物性肝损伤——就在我们身边。4导致肝损伤的药物分类急性肝损伤重症肝损伤12.1%8.4%28%20.6%21.9%26.6%「抗结核药物中药目抗生素口抗甲状药1抗肿瘤药1免疫抑制药H口NSAIDS目多种药物目化疗药物导致肝损伤的药物分类5表12003-200g年国内文蔽注:▲包括中草(成》药及保健品;·包括甲状激素及抗甲状腺药物;△包括致药物性肝损害的药物种类精神疾病用药药物综合报道个案援道例数例数%例数%抗结核药235922.7521367.8044中草(成)药所致DL以中中药28821.149318.8724120.97成药常见,单一用药以雷抗生素16138440.45190102公藤及土三七多见;抗肿解热镇痛药6引7.42270.86585.65瘤药物所致DL多以化疗甲状腰药物36l4.252969.426575.64联合用药多见。两类文献中,中草(成)药和保健品抗肿瘤药56.79591.886365,46引起的DL均在20%左右神经系统用药93.482962.54单独报道的药物多为何首免疫抑制剂242.850.62482.13乌、菊三七、黄药子。心血管疾病用1601.8840.451741,49激素类l649300.001641,41减肥降脂药1471.733降糖药1371.6100.001371,18抑酸药100.820.60皮肤科用药330.3900.00330.28其他293.5157总计Page500314301|643100R表12003-200g年国内文蔽注:▲包括中草(成》药及保健6druginducedliverinJury)(1959-2005)中止上市限訇使用在产品说明书中栴记药物肝毒性溴酚酸氢酯对已酰氨基苹妥英英夫利苷酚曲格列酮托卡朋来氟米特戊酸烟酸苯异妥英曲伐沙星Nevirapine阿托西汀齐留通特比茶酚吡嗪酰胺丹曲林利福平萘法唑酮肼柳莪心定非尔氢酷干扰素1。沙奎那韦druginducedliverinJury)(197常见损伤肝脏的中草药(部分雷公藤、千里光、苍耳子、何首乌、菊三七、艾叶、蓖麻子、一叶秋、油桐子、黑面叶、相思子、望江南子、野百合、鱼藤、合欢皮、猪屎豆、苦楝子苦楝皮、贯众、钩吻、及己、黄药子、藤黄、大风子、常山、薄荷、棉花子、喜树、马桑叶、冬青叶、地榆、小毕姐涕旿黄、大白屈莩、金不换、鼠李糖、番泻叶草桐花粉。雷公藤jpg何首鸟pg常见损伤肝脏的中草药(部分8对任何出现黄疸或肝生化指标异常者均应仔细询问其工作或生活中是否接触过化学物质,是否服用过处方药或自己购买的非处方药,是否服用过保健药或中药,这些非常重要。在应用新药物期间如出现异常的A7升高,应重点考虑药物引起的反应并马上停药,特别应注意29A可在用药后5~9天出现首发症状。对任何出现黄疸或肝生化指标异常9药物性肝损伤的危险因素传因素◆年龄/性别药物:剂量、持续时间、给药途径、理化性质化学结枃●合并用药Q妊娠酗酒、吸烟◆营养:肥胖/饥饿φ基础病:肝肾疾病、糖尿病、免疫功能低下、器官栘植、肿瘤等药物性肝损伤的危险因素10药坳性肝损伤分类Q药物或其代谢产韧直接损伤肝脏:1.可预测,2.直接毒性3,量依赖:4.可复常e机体特异质反应不可预测性;2.非剂量依赖;3.不可复制;4.与免疫反应!过敏相关过鈫性(免疫特异质代谢产物与肝蛋白、多肽结合形成新抗原,可伴过敏症状,往往同时发生皮疹、发热和嗜酸细孢增