急性心肌梗死发病机制、治疗与进展课件

急性心肌梗死发病机制、治疗与进展

急性心肌梗死发病机制、治疗与进展定义

急性心肌梗死是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血，并导致心肌坏死。定义急性心肌梗死是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动AMI的发病机制

AMI的主要发病机制是在冠状动脉粥样斑块破裂的基础上,发生急性血栓形成。血管壁损伤，粥样斑块出现裂隙、糜烂、溃疡或破裂，使内皮下组织暴露于血循环，促使血小板与内皮下胶原、组织因子及脂质等接触，并迅速被激活、破裂，由此导致了凝血系统的启动，最终形成血栓。AMI的发病机制AMI的主要发病机制是在冠状动脉粥促使斑块破裂及血栓形成的诱因6Am～12Am交感活性增加时饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者促使斑块破裂及血栓形成的诱因6Am～12Am交感活性增加时NORMALARTERYWALLEndothelialcellsContractilevascularsmoothmusclecells2NORMALARTERYWALLEndothelialEARLYATHEROSCLEROSISlipidLipidaccumulatesintheintimalspaceandisassociatedwithabnormalendothelialcellfunction3EARLYlipidLipidaccumulatesilipidActivatedendothelialcellsexpressadhesionmoleculesandrecruitinflammatorycells,predominantlymonocytesEARLYATHEROSCLEROSIS4lipidActivatedendothelialEARLlipidMonocytesmigrateintointimal,differentiateintomacrophagesandingestlipidtoformfoamcellsEARLYATHEROSCLEROSIS5lipidMonocytesmigrateintoinCytokinesandgrowthfactorsproducedbyactivatedmacrophagesinducesmoothmusclecellmigrationintotheintimalMigratingsmoothmusclecellschangefromcontractiletorepairphenotype6CytokinesandgrowthfactorspSTABLEATHEROSCLEROTICPLAQUEfibrouscap(smoothmusclecells&matrix)lipidcoreadventitiaendothelialcellsintimalsmoothmusclecells(repairphenotype)medialsmoothmusclecells(contractilephenotype)8STABLEATHEROSCLEROTICPLAQUEfadventitialipidcorelipidcoreUNSTABLECORONARYARTERYDISEASEPlateletsaggregateatsiteofrupture/erosion18adventitialipidcorelipidcoreadventitialipidcorelipidcorethrombusUNSTABLECORONARYARTERYDISEASEThrombusformsandextendsintothelumenandtheplaque19adventitialipidcorelipidcoreAtherothrombosis:

AGeneralizedandProgressiveProcessNormalFatty

streakFibrous

plaqueAthero-

sclerotic

plaquePlaque

rupture/

fissure&

thrombosisMIIschemicstroke/TIACriticallegischemiaClinicallysilentCardiovascular

deathIncreasingageStableanginaIntermittentclaudicationUnstableangina}ACSACS,acutecoronarysyndrome;TIA,transientischemicattackAtherothrombosis:

AGe

动脉粥样斑块破裂的危险因素Impaired

FibrinolysisFibrinogenDiabetes

MellitusCholesterolSmokingCapFatigueAtheromatousCore

(size/consistency)CapInflammationSystemic

FactorsLocal

FactorsHomocysteinePlaque

RuptureFusterV,etal.NEnglJMed.1992;326:310-318. FalkE,etal.Circulation.1995:92:657-671.CapThickness/Consistency动脉粥样斑块破裂的危险因素Impaired

Fi

动脉粥样血栓形成基质：破裂斑块Adapted

fromFalkE,etal.Circulation.1995;92:657-671.动脉粥样血栓形成基质：破裂斑块Adaptedfro

↓ExtracellularComponents↑MMPsExpression↑↓ExtracellularComponents↑MMPFromVulnerableplaquetoVulnerablepatient目前的研究，已由过去单纯重视局部（易损斑块，易损血液和易损心肌）转为重视整体（易损病人）FromVulnerableplaquetoVulnAMI分为两大类①非ST段抬高性心肌梗塞(NSTEMI)②ST段抬高性心肌梗塞(STEMI)

如果斑块受损导致血栓完全闭塞冠脉，则可导致STEMI；如血栓使冠脉不完全闭塞，则导致UA或NSTEMI。AMI分为两大类CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevationCK-MBorTroponinTroponinelAMI分类的演变

80年代以前 透壁/非透壁（心内膜下）

80-90年代

Q-波/非Q波

90年代以后

ST段抬高/非ST段抬高AMI分类的演变80年代以前

ST段抬高

+－

不稳定斑块

红血栓白（灰）血栓完全闭塞非完全闭塞溶栓（纤溶）抗栓不溶栓早期PCI高危病人PCIAMI发病机制ST段抬高+AMI的早期识别与诊断

1．先兆

1）稳定型或初发性心绞痛患者其运动量突然下降；2）心绞痛的发生频率、严重程度、持续时间增加，硝酸甘油无效或效果差。3）疼痛时伴有心功能不全或原有心功能不全加重，严重心律失常，

4）疼痛时伴有心电图改变，如ST段抬高或压低及T波倒置加深。AMI的早期识别与诊断1．先兆2．疼痛1)典型疼痛为胸骨后压榨样、窒息性、具有濒死感样疼痛，疼痛部位及性质与心绞痛相似，其与心绞痛区别如下：2)疼痛时间长，可达到数小时；疼痛更剧烈，疼痛的范围较心绞痛更广.休息及含服硝酸甘油不能缓解疼痛；3)另外，部分心肌梗死病人其疼痛不典型，如表现为上腹痛、颈背痛等，还有部分病人临床无疼痛，如老年人或部分糖尿病患者.2．疼痛1)典型疼痛为胸骨后压榨样、窒息性、具有濒死感样疼痛 3．全身症状：发热、白细胞增高和红细胞沉降率增快。

4．胃肠道症状：伴有恶心、呕吐、上腹部胀痛，此外还有肠胀气和顽固性呃逆等症状。

5．心律失常

6．充血性心力衰竭

7．低血压和休克 3．全身症状：体征

心脏体征第一心音减弱，奔马律（房性）；心包摩擦音；心尖部出现新的收缩期杂音，提示乳头肌功能不全；当乳头肌断裂时心尖部出现全收缩期杂音；室间隔破裂时在胸骨左缘出现全收缩期返流性杂音并有震颤；可有各种心律失常。体征

心脏体征第一心音减弱，奔马律（房性）；心心电图

1、坏死区的波形：面向透壁坏死心肌的导联，出现宽而深的Q波。2、损伤区的波形面向坏死区周围的导联，显示ST段抬高。3、缺血区的波形面向损伤区外围的导联，出现T波倒置。4、非ST段抬高的心肌梗死无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV，但AVR导联（有时还有V1导联）ST段抬高，或有对称性T波倒置。

心电图

1、坏死区的波形：面向透壁坏死心肌的导联，急性心肌梗死发病机制、治疗与进展课件急性心肌梗死发病机制、治疗与进展课件急性心肌梗死发病机制、治疗与进展课件急性心肌梗死发病机制、治疗与进展课件急性心肌梗死发病机制、治疗与进展课件

急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图

实验室检查血清心肌酶★肌钙蛋白I（cTnI)或T（cTnT)起病3-4小时后升高11-24小时达到高峰，7-12天降致正常。★肌酸磷酸激酶（CPK）在急性心肌梗塞发生后6小时内开始升高，20小时达到高峰，3天左右恢复正常。ＣＰＫ－ＭＢ同功酶升高特异性更强。★谷草转氨酶（GOT）在急性心肌梗塞发生后10~12小时内开始升高，24~48小时达到高峰，3~6天左右恢复正常。★

乳酸脱氢酶（LDH）在急性心肌梗塞发生后14~16小时内开始升高，2~3天达到高峰，1~2周恢复正常。ＬＤＨ－１升高。实验室检查血清心肌酶

动态性改变

ST段心肌梗死者

超急性期起病数小时内无/高大T波

急性期数小时～2天内

ST段抬高单相曲线病理性Q波

亚急性期数日～2周左右

ST段逐渐回到基线T波平坦或倒置

慢性期数周～数月“冠状T”形成

心电图分期动态性改变心电图分期定位诊断

据特征性改变，尤其是病理性Q波I、aVL—高侧壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前间壁V3～V5—局限前壁V1～V6—广泛前壁V5～V6—前侧壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室定位诊断

据特征性改变，尤其是病理性Q波I、aVL—高侧壁V诊断根据典型的临床表现，特征性的心电图改变以及实验室检查发现，诊断本病并不困难。对老年患者，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能。宜先按急性心肌梗死来处理，并短期内进行心电图、血清心肌酶测定，动态观察以确定诊断。对非ST段抬高的心肌梗死，血清肌钙蛋白测定的诊断价值更大。诊断根据典型的临床表现，特征性的心电图改变以及实

新的AMI诊断指南：

心肌损伤标记物（CK-MB、TnT/I

)

并且具有下述一项即可诊断

1）新出现的病理性Q波

2）ST-T动态改变

3）典型胸痛症状

4）心脏冠脉介入治疗后新的AMI诊断指南：心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续鉴别诊断要考虑以下一些疾病：1）心绞痛2）急性心包炎3）急性肺动脉栓塞4）急腹症5）主动脉夹层鉴别诊断要考虑以下一些疾病：

降低AMI死亡率是心脏病学家最为关注的问题之一。几十年来，急性心肌梗死的治疗经历了几个不同阶段。其死亡率也随之有大幅度的下降。上个世纪60年代以前AMI的治疗措施是消极的，主要包括卧床休息、吸氧、镇痛和观察血压、尿量等。当时的死亡率高达30%。

降低AMI死亡率是心脏病学家最为关注的问题之一。几十年

60年代末70年代初，普遍成立了冠心病监护病房即CCU病房，采用了床边及中心的持续性心电监护。及时地应用了电除颤，抗心律失常药物利多卡因等，使一些由于AMI早期心电不稳定，引起的恶性心律失常，特别是室颤得以控制。床边血流动力学的监测，尖端带有气囊的Swan-Ganz漂浮导管的应用，能够及早地观察到AMI的病理生理变化，使一些合并症得到及时和正确的处理。80年代末到90年代初，溶栓治疗和直接PCI，共同开创了崭新的再灌注时代。

60年代末70年代初，普遍成立了冠心病监护病房即CCU病急性心肌梗死治疗监护和一般治疗一)休息急性期卧床休息，保持环境安静。减少探视，防止不良刺激，解除焦虑。二)监测在冠心病监护室进行心电图、血压和呼吸的监测，除颤仪应随时处于备用状态。三)吸氧对有呼吸困难和发绀者，最初几日间断或持续通过鼻管面罩吸氧。四)合理饮食易消化，清淡，防止大便干燥。五)建立静脉通道保持给药途径畅通。六）解除疼痛急性心肌梗死治疗监护和一般治疗1）抗缺血治疗①硝酸酯类药物②β受体阻滞剂 ③ACEI1）抗缺血治疗①硝酸酯类药物2）抗血小板治疗

冠状动脉内粥样斑块破裂，诱发局部血栓形成，是导致AMI的主要原因。在急性血栓形成中，血小板活化起着十分重要的作用，抗血小板治疗已成为AMI的常规治疗。阿司匹林和氯吡格雷是目前临床上常用的抗血小板药物。2）抗血小板治疗

冠状动脉内粥样斑块破裂，诱发局部血栓形成，●阿司匹林：

阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化酶使血栓烷A：(血栓素A2，TXA2)合成减少，达到抑制血小板聚集的作用。AMI急性期，阿司匹林使用剂量应在150～300mg／d之间。首次服用时，应选择水溶性阿司匹林，或肠溶阿司匹林，嚼服以达到迅速吸收的目的。3天后改为小剂量75～150mg／d维持。

●阿司匹林：

阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化酶使血栓烷●氯吡格雷：

氯吡格雷能选择性抑制ADP诱导的血小板聚集。血小板表面的ADP受体包括P2Yl和P2Y12，氯吡格雷通过其活性代谢产物选择性使P2Y12不可逆失活，减少ADP结合位点，从而持久抑制腺苷酸环化酶的激活，抑制血小板聚集。氯吡格雷对血小板功能的抑制呈剂量依赖性和时间依赖性。重复每日低剂量，均有累积的血小板抑制效应，均能引起血小板蛋白持久抑制，不能在24小时剂量间期恢复，而只能通过血小板的更新。常用药物有波立维以及泰嘉。●氯吡格雷：

氯吡格雷能选择性抑制ADP诱导的血小板聚集。血氯吡格雷和ASA在抗血栓治疗中的协同作用-100-80-60-40-20005101520253035404550时间(分钟)血流速度(%)氯吡格雷

＋ASA

(10mg/kg＋10mg/kg)氯吡格雷

(10mg/kg)ASA(10mg/kg)安慰剂HerbertJMetal.ThrombHaemost1998;80:512–18.

联合抗血小板治疗氯吡格雷和ASA在抗血栓治疗中的协同作用-100-80-60PCI-CURE持续服用氯吡格雷平均9个月CREDO持续服用氯吡格雷12个月氯吡格雷长期应用PCI-CURECREDO氯吡格雷长期应用PCI-CURE

研究设计*开放治疗包括ADP受体拮抗剂和ASA联用PCI12月12月氯吡格雷75mgqd

+标准治疗†(n=1313)安慰剂1片qd

+标准治疗†(n=1345)30天30天开放治疗*2–4周0天随机化10天PCI术1年复合终点TheCUREInvestigators.NEngJMed.2001;345:494-502PCI-CURE研究设计*开放治疗包括ADP受体拮抗剂和APCI-CURE:长期治疗RRR31%

0.000.050.100.150100200300400随访天数累积风险率安慰剂+ASA

氯吡格雷+ASA

10终点：心肌梗死或心血管死亡从随机分组到研究结束心血管死亡或MI的Kaplan-Meier累积风险率12.6%8.8%RR降低31%(P

<0.002)MehtaSRetal.Lancet2001;358:527–33.A.行PCI的中位时间B.PCI后30天BAPCI-CURE:长期治疗0.000.050.100.15●GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂血小板膜GPⅡb／Ⅲa受体存在于血小板膜表面，在血小板激活时大量表达，是引起血小板聚集的共同通路。所有血小板聚集剂(5-HT、ADP、凝血酶、血栓素、NE等)与各自受体结合后，都必须经血小板膜GPⅡb／Ⅲa受体才能引起血小板聚集。血小板膜GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂通过竞争性抑制受体与纤维蛋白原的结合，从而达到抗血栓目的。已有三种静脉制剂，阿昔单抗（abciximab）、替罗非班（tirofiban）和安普利肽（eptifibatide）。●GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂血小板膜GPⅡb／Ⅲa受体存在于血研究表明，GPⅡb/Ⅲa拮抗剂对PCI有重要价值，能显著减少冠脉成形术后死亡或缺血事件的发生。6个大规模临床试验的PCI亚组分析显示，GPⅡb/Ⅲa拮抗剂对接受PCI的患者比那些没有接受PCI的患者更有益。因此，对所有PCI的患者都应考虑应用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂，尤其是那些有顽固不稳定型心绞痛或其他高危因素者。ACC/AHA指南2005建议无论是否植入支架，STEMI患者直接PCI应尽早使用阿昔单抗

研究表明，GPⅡb/Ⅲa拮抗剂对PCI有重要价值，能显著减少3）抗凝治疗

凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要。普通肝素具有带强负电荷的理化特性，能干扰凝血过程的许多环节，在体内外都有抗凝血作用。其作用机制比较复杂，主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，而增强后者对活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因子的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，从而妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。

3）抗凝治疗

凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血低分子肝素平均分子量为4000～6000

，属于抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）依赖性凝血酶抑制剂。与普通肝素相比，抗Xa/APTT活性比肝素大，极小增加出血倾向。低分子肝素对FXa的抑制作用比对Ⅱa大，其抗栓作用大于抗凝作用。并能刺激内皮细胞释放出组织因子抑制物，还能促进内皮释放纤溶酶而增强纤溶酶活性。因而具有抗栓作用强，副作用小及给药方便等优点。

低分子肝素平均分子量为4000～6000，属于抗凝血酶Ⅲ（ThrombinSerotoninEpinephrineCollagenADPActivationTXA2ActivatedPlateletCOXDegranulation阿司匹林GpIIb/IIIa

fibrinogenreceptorToneighboringplatelet氯吡格雷PlateletagonistsADPATPserotonincalciummagnesiumAdhesiveproteinsthrombospondinfibrinogenp-selectinvWFCoagulationfactorsfactorVfactorXIPAI-1Inflammatoryfactorsplateletfactor4CD154(CD40ligand)PDGFGpIIb/IIIa抑制剂

抗血小板药物及作用机制ThrombinADPActivationTXA2Activ4)β受体阻滞剂

β受体阻滞剂通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力,降低心肌耗氧量，改善缺血区的氧供需失衡，限制梗死范围，减少心脏破裂机会，降低急性期病死率。β受体阻滞剂能够降低交感神经张力，减轻副交感神经的损伤，调节心肌代谢，抑制脂肪和脂肪酸的分解和分泌，减少恶性心律失常的发生，从而提高AMI患者的生存率。4)β受体阻滞剂

β受体阻滞剂通过减慢心率，降低体循环血压和禁忌证为：

①心率<60次／min；

②动脉收缩压<100mmHg；

③中重度左心衰竭(≥KillipⅢ级)；

④二、三度房室传导阻滞或PR间期>0．24s；

⑤严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；

⑥末梢循环灌注不良。

相对禁忌证为：

①哮喘病史；

②周围血管疾病；

禁忌证为：

①心率<60次／min；

②动脉收缩压<100m5)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

ACEI主要作用机制是通过影响心肌重塑、减轻心室过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生率和病死率。几项大规模临床随机试验如ISIS-4、GISSI-3、SMILE和CCS-1研究已确定AMI早期使用ACEI能降低病死率，尤其是前6周的病死率降低最显著，而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大。5)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

ACEI主ACEI的禁忌证：

①AMI急性期动脉收缩压<90mmHg；

②临床出现严重肾功能衰竭(血肌酐>265μmol／L)；

③有双侧肾动脉狭窄病史者；

ACEI的禁忌证：

①AMI急性期动脉收缩压<90mmHg；6）他汀类药物他汀类药物除了有降脂的功效外，还有改善血管功能、稳定斑块、使斑块进展减慢或回缩、防止血栓形成等功效。这有利于急性心肌梗死病人的康复，降低病情反复的危险。对于AMI患者,早期强化他汀治疗，能够降低主要心血管事件，降低死亡率。早期使用他汀，剂量应高于常规的起始剂量。已行冠脉扩张术或装了支架的冠心病患者，也一定要继续服用他汀类药物。

6）他汀类药物他汀类药物除了有降脂的功效外，还有改善血管功能7）钙拮抗剂

钙拮抗剂在AMI治疗中不作为一线用药。临床试验研究显示，无论是AMI早期或晚期、ST段抬高或非ST段抬高的心肌梗死、是否合用β受体阻滞剂，短效硝苯地平不能降低再梗死率和病死率，被列为禁忌。7）钙拮抗剂

钙拮抗剂在AMI治疗中不作为一线用药。临地尔硫卓

对于无左心衰竭临床表现的非ST段抬高AMI患者，地尔硫卓可以降低再梗死发生率。AMI并发心房颤动伴快速心室率，且无严重左心功能障碍的患者，可使用静脉地尔硫卓。静脉滴注过程中需密切观察心率、血压的变化。AMI后频发心绞痛者以及对β受体阻滞剂禁忌的患者，使用此药也可获益。对于AMI合并左心室功能不全、房室传导阻滞、严重窦性心动过缓及低血压(≤90mmHg)者，该药为禁忌。

地尔硫卓

对于无左心衰竭临床表现的非ST段抬高AMI患者，维拉帕米

在降低AMI的病死率方面无益处，但对于不适合使用β受体阻滞剂者，若左心室功能尚好，无左心衰竭的证据，在AMI数天后开始服用此药，可降低此类患者的再梗死的发生率。该药的禁忌证同地尔硫卓

维拉帕米

在降低AMI的病死率方面无益处，但对于不适合使1.斑块破裂,炎症反应(hs-CRP)

(他汀)3.血小板粘附/活化/聚集

(阿斯匹林,氯吡格雷,GPIIb/IIIa抑制剂/他汀)2.激活凝血过程

(肝素/低分子肝素/他汀)4.心肌缺血/坏死后

(-受体阻滞剂，硝酸盐,他汀等)血小板GPIIb/IIIa

受体纤维蛋白原凝血酶纤维蛋白凝结急性冠脉综合征病理生理及药理学干预1.斑块破裂,炎症反应(hs-CRP)3.血小板粘附/再灌注治疗溶栓适应证：●两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV,或新出现的或可能新出现的左束支传导阻滞的患者。●发病6小时内，或虽超过6小时，尚在12小时以内，患者仍有严重胸痛，并且ST段抬高的导联有R波者。●患者年龄＜75岁。再灌注治疗溶栓适应证：溶栓药物：第一代溶栓药物：链激酶、尿激酶。第二代溶栓药物：人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。第三代溶栓药物：瑞替普酶(r-PA)，为t－PA的衍生物，是利用基因定点突变克隆技术，获得的t－PA突变体。与t－PA比较，无抗原性，血浆半衰期延长，溶栓治疗的选择性更强，适合弹丸式静脉推注，药物剂量和不良反应均减少，使用更方便。溶栓药物：第一代溶栓药物：链激酶、尿激酶。禁忌证既往发生过出血性卒中，一年内发生过缺血性脑卒中；颅内肿瘤；近期（2-4周）有活动性内脏出血；可疑为主动脉夹层；入院时严重且未控制的高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；目前正在使用治疗量的抗凝药或已知有出血倾向近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏；近期（2-4周）外科大手术。禁忌证既往发生过出血性卒中，一年内发生过缺血性脑效果

与给药时间、梗塞部位、范围和年龄等有密切关系。总的说来，给药时间越早越好(12小时以内）；前壁梗塞较下壁梗塞的效果好，这是因为下壁梗塞的病情本来就较轻。由于非ST段抬高心肌梗塞的病人，其冠脉内大多为白血栓形成，因此，此类患者不宜进行溶栓治疗法。效果

与给药时间、梗塞部位、范围和年龄等有密切关系。心梗死亡率与溶栓时间有关GISSI-Itrial,reductionofmortalityrateinpatientswithAMIwhoreceivedSKwithin:1hour----51%3hours----26%3-6hours----20%ISIS-2trial,reductionofmortalityrateinpatientswithAMIwhoreceivedthrombolysis:0-3hours---37%3-6hours---24%>6hours---17%心梗死亡率与溶栓时间有关GISSI-Itrial,ISIS

“Timewindow”from0-6hs

to0-12hs临床试验的证据YusufS,etal.(EurHeartJ1985,6:556)ISIS-2(Lancet1988,2:349)EMERAS(Lancet1993,342:767)LATE(Lancet1993,342:759)FTT(Lancet1994,343:311)

6至12小时接受溶栓者同样能降低30天的心梗死亡率。12小时溶栓者每1000人中大约有15例绝对获益。“Timewindow”from0-6hs

toTimetotreatment(minutes)InfarctSize(%LV)60120180240300510152025•••••••MITIWWTPABassandAPSIMWWIVTPATWWICInfarctsizeincontrolpatientsInfarctsizeinpatientswithoccludedvesselsY=0.06x+2.3r2=0.85心梗面积与溶栓治疗的时间有关*ProginCardiovascDis,2000,42,397.Timetotreatment(minutes)Inf再通的指标

间接指征：●心电图抬高的ST段在输注溶栓剂后2小时内，抬高最明显的导联ST段较前下降＞50%●输注溶栓剂后2小时内胸痛基本消失。●输注溶栓剂后2小时内出现短暂的再灌注心律失常，如加速性自主心律等。●血清CPK-MB酶峰提前出现（14小时）。 具备上述4项中的两项以上者考虑再通，但第二与第三项组合不能判断为再通。再通的指标

间接指征：TIMI标准：

TIMI标准：梗塞冠脉无前向血流为0级；血流仅能通过闭塞处为Ⅰ级；梗塞远端血管床部分显影为Ⅱ级；显影正常为Ⅲ级。溶栓后达到Ⅱ～Ⅲ级为再通。TIMI标准：

TIMI标准：急性心肌梗死的介入治疗近20年来的临床试验确立了溶栓治疗在急性心肌梗死治疗的地位。溶栓治疗有明显的优点：降低死亡率，保护左室功能，简单易行，应用方便迅速，使溶栓治疗已成为AMI再灌注治疗的标准的策略之一。然而，溶栓治疗仍存在一些不足之处。

急性心肌梗死的介入治疗近20年来的临床试验确立了溶栓治疗在急与溶栓比较，PCI的优点—临床溶栓（1）禁忌症较多，出血危险者不宜；（2）存在时间窗，符合溶栓条件者仅占心梗病人的1/3左右；（3）再通率低，仅60%~70%，且有效再通者（TIMI3级血流）仅30%左右；（4）缺乏可靠再通判断准；（5）近期再堵塞率15%~30%（6）脑出血并发0.5%~1.5%；（6）不能解决冠状动脉残余狭窄问题等。PCI（1）禁忌症少，可用于有溶栓禁忌症的心梗病人；（2）再通率高，可达95%以上，其中TIMI3级血流的有效再通可达90%以上；（3）解决了冠状动脉残余狭窄问题，近期再堵塞和再缺血的发生率低；（4）副作用少，颅内出血并发症低；（5）能及时了解冠状动脉的解剖特点和病变情况，有利于早期进行危险度分层等。与溶栓比较，PCI的优点—临床溶栓PCI与溶栓相比，PCI的优点—病理减少内膜下血肿、收缩带坏死、微血管出血。减少再堵塞率、改善血供。加速梗死区愈合。减少左室游离壁的破裂。与溶栓相比，PCI的优点—病理减少内膜下血肿、收缩带坏死、微治疗中的时间耽搁问题

AMI的急诊处理包括医院外和急诊室的诊断与抢救过程。在美国，每年有90万人患AMI，其中约22.5万人死于受治疗前，包括12.5万“原地”死亡者，多数死亡是心律失常所致。AMI患者的早期再灌注治疗能改善左心室收缩功能和提高存活率，且时间越早获益越大，因此，应尽可能缩短入院前的延误时间。治疗中的时间耽搁问题

AMI的急诊处理包括医院外和急

时间就是心肌！时间就是生命！

迅速诊断和治疗AMI患者需要做到：①在患者中普及有关AMI症状以及采取适当处理措施的知识；②在社区医疗急救机构即对患者作出初步处理。对于治疗胸痛患者，医疗急救系统人员应当有紧迫感。时间就是心肌！

在胸痛诊断与治疗的快速通道上存在着五个限速门槛。4个位于院外，分别是： 患者 全科医生 转送中心 急救车 这充分说明了院外急救系统在缩短AMI患者就诊时间上的重要性。在胸痛诊断与治疗的快速通道上存在着五个限速门槛。4个位基层医院急性心梗的最佳再灌注治疗策略●就地溶栓与转院PCI的对比●转院途中的安全问题●转院PCI有益的可能原因：STEMI患者Doortoballoon在419个医院的被转移去接受直接PCI的4278名患者中，平均的door-to-balloon时间是180分钟，只有4.2％的患者是在标准推荐的基准90分钟内得到处理的。●药物和介入治疗的配合

基层医院急性心梗的最佳再灌注治疗策略●就地溶栓与转院PCI的DANAMI-2，PRAGUE-2，AirPAMItrial：心梗后急性期如能在3小时内将患者转运到有介入条件的医院行介入治疗比在无介入条件的医院接受溶栓治疗的预后好。

ProginCardiovascDis,2003,45:481DANAMI-2，PRAGUE-2，AirPAMItri介入治疗：以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的。对具有高危特征的患者，应积极的进行有创检查，强化抗血小板、抗凝治疗，应用β－受体阻滞剂和他汀类药物。对于低危UAP患者，早期有创策略不一定获益。介入治疗：●直接PCI

指直接进行血管成形术和(或)支架植入。这意味着只有在建立了心脏病介入治疗专科的医院，才可以对急性心肌梗死患者常规进行直接PCI治疗。对于没有条件开展冠状动脉介入治疗的医院，如果需要将患者转院治疗，需对患者当时具体情况进行仔细的个体评估，权衡行机械再灌注的可能益处和承担因转送到最近的导管室途中耽误治疗的风险。

●直接PCI

指直接进行血管成形术和(或)支架植入。直接PTCA适应证为：①ST段抬高和新出现左束支传导阻滞；②ST段抬高的心肌梗死并发心源性休克；③适合再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者；④无ST段抬高的心肌梗死，但梗死相关动脉严重狭窄，血流≤TIMIⅡ级。直接PTCA适应证为：应注意：①发病12小时内；②不宜对非梗死相关的动脉施行PCI；③要由有经验者施术，以避免延误时机。有心源性休克者宜先行主动脉内球囊反搏术，待血压稳定后再施术。应注意：●补救性PCI的概念

指对AMI患者实施药物溶栓90分钟以后仍未出现充分的再通征象时(即溶栓失败时)，立即行PCI以使溶栓后仍然闭塞的梗死相关冠状动脉(1RA)再通，达到挽救心肌、改善梗死区愈合的目的。目前溶栓未达到充分再通指TIMI血流0一2级。

●补救性PCI的概念

指对AMI患者实施药物溶栓90分钟以后

值得注意的是，直接PCI与溶栓治疗相比，在一些高危亚组病人获益更大，这些高危亚组包括心源性休克，心衰，前壁心梗，高龄患者（75岁），就诊迟，糖尿病，既往有心梗史，既往有搭桥术史的病人。对于溶栓治疗失败的病人，补救性PCI疗效优于保守治疗，循证医学结果显示补救性PCI组2年的生存率显著增高。值得注意的是，直接PCI与溶栓治疗相比，在一些高危亚组这些结果使直接PCI作为AMI的一