冬兰-神内巡讲降压课件

高血压时间治疗学——降压新理念侵入性测量方法汞柱血压计可观测一段时间内（通常24h内)的血压变化1905年，俄国医生Korotkoff发现了克氏音，凭借克氏音来测量血压的汞柱血压计成为最常用的测量方法，但是难以反映血压的波动性1733年,ReverendStephenHales首次在马的动脉中测量到血压随着血压监测技术进步，血压波动越来越受到重视动态血压监测24h血压呈勺型变化1988年,O’Brien首次报道正常血压呈勺型变化，而夜间血压不降低或降低过度则称为非勺型。O’BrienE,SheridanJ,O’MalleyK.Dippersandnon-dippers.Lancet.1988;ii:397.高血压的常见血压类型杓型（夜间血压下降的百分率，10-20%）非杓型（趋于‘直线‘,夜间血压下降的百分率<10%）超杓型（夜间血压下降的百分率<5%)高血压时间治疗学的概念1.选择合适的药物及给药时间，使降压药物作用效应与高血压发生的节律相一致;2,并能24小时全程稳定地控制血压，安度清晨危险;3,恢复正常模式的勺型血压，减小血压的变异性，从而减轻靶器官损害，避免冠心病、急性心肌梗死、脑卒中等心脑血管疾病的发生。BloodPressureMonitoring2010,15:173–180ClinicalFocus，September5,2005,vol20.No17时间治疗学：使药物疗效与生物节律匹配时间治疗学是将药物的疗效与生物节律相匹配，例如昼夜节律与清醒-睡眠节律。JACCVol.57,No.20,2011；17,2011:2029–30不同降压药物对血压节律的影响1，短半衰期的药物：不符合节律，多次给药，波动大；2，长半衰期的药物：较符合节律，但仍有波动；3，控释制剂：符合节律，平稳。高血压时间治疗学具有重要意义高血压的时间治疗学主要目的有3个：平稳降低整体血压水平、维持夜间血压适度下降、抑制清晨觉醒后的血压骤升，最终有效保护靶器官和减少心脑血管事件风险。美国预防检测评估与治疗高血压全国委员会第六次报告(ＪＮＣ-ＶＩ)中推荐选用日服一次能够24小时平稳降压的长效降压药,体现了对高血压的时间治疗学原则。Hypertension:ACompaniontoBrennerandRector'sTheKidney2004全国时间生物医学学术会降压、恢复血压节律----高血压治疗学的第一步24小时平稳降压，有效控制清晨血压减少波动，降压的同时实现靶器官保护目录异常血压的危害血压从115/75---185/115mmgh,收缩压每升高20mmgh,舒张压每升高10mmgh，心脑血管并发症发生的风险翻倍；每升高10mmgh收缩压，亚洲人群脑卒中与心梗的风险分别增加53%和31.%。（而澳与新为24%与21%）力推以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案2010版《中国高血压防治指南》我国已往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类CCB为研究用药，并证实以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险CCB被多个国际指南推荐为

起始/联合降压治疗的主要药物JNC7ESC/ESH2007NICE/BHS2006WHO/HIS2007JSH2009CalciumChannelBlockerSTONE安全与有效性INSIGHT高血压人群获益PRESERVE逆转左室肥厚J-MIND减缓糖尿病肾病进展ENCORE血管内皮保护JMIC-B冠心病人群获益ACTION冠心病人群获益NICE-combi保护肾功能，减少蛋白尿ADVANCE-combi优化的联合方案i-TECHO晨峰血压控制TALENT优化的降压方案199620002001200320042005200620072009ADVISE亚洲降压研究2011“硝控”的研究为指南的修订提供依据新指南再次强调：

降压是减少事件的最主要原因不论诊室血压、动态血压或家庭血压，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关降低血压是降压药物减少心脑血管事件的最主要原因明显减少致残性卒中显著减少致残性卒中显著减少任何卒中/TIA所有冠心病患者（n=3825）冠心病伴高血压患者（n=1975）33％28％22％JHypertens.2005;23:641-8.Lancet.2004;365:849-57.拜新同的独特优势—唯一被证实减少冠心病卒中的CCB合并稳定性心绞痛

CCB在最新指南中的地位进一步提升CCB治疗地位提升，来自卓越降压疗效病例1---卒中高危患者的降压患者，男性，53岁主因:间断胸闷2年，加重十天入院。既往史：高血压病史20年，170-240/60-120,曾就诊3家医院，但均因降压效果差而放弃服药所服药物（硝苯地平片，北京降压0号2-4片，等）家族史：父、母均有高血压病史，并先后因脑血管疾病死亡。体征及实验室检查血压220/120mmHg心室率70-80次/分心界向左下扩大，心前区可闻及级收缩期杂音。腹部未闻及血管性杂音。双肾、肾动脉，肾上腺超声：未见异常。心脏超声：左房：60mm，右房：42mm，室间隔15mm,左室后壁15，左室舒张末期内径：54mmEF值60%眼底检查：脉络膜萎缩斑，豹纹状，未见明显出血，a/v=1:2。

高血压四项：血管紧张素Ⅰ1.25ng/ml，血管紧张素Ⅱ

15.15ng/ml，心钠素215.5pg/ml，醛固酮99.2pg/ml。(全部正常)24holt：房颤，最快室率107次/分，最慢室率40次/分，平均室率：78次/分；室性早搏3次，成对室性早搏1次，加速性室性逸搏1次，长R-R间期>2.0S，共25次，最长为2.2S，TV5、V6下移0.05-0.075mv，伴T波倒置、双向。24小时动态血压：非勺形，最高血压240/142mmHg(22:09时)，最低血压149/68mmHg(9:46时)，平均血压184/97mmHg诊断冠心病心律失常，慢性房颤(永久性房颤）高血压病3级，很高危高血压心脏病；病情特点血压类型；---非杓型靶器官状态评估；----冠心病心律失常房颤

----左室肥厚药物选择；治疗经过厄贝沙坦片150mg，qd

螺内酯20mg，qd厄贝沙坦片氢氯噻嗪片150mg，qd

拜新同30mg，qd厄贝沙坦片氢氯噻嗪片300mg，qd

硝苯地平控释片30mg，bid洛丁新

20mg，qd

拜新同30mg，bid降压、恢复血压节律----高血压治疗学的第一步24小时平稳降压，有效控制清晨血压降压的同时实现靶器官保护目录高血压时间治疗学的重要靶点：晨峰血压2003年首次报道晨峰血压与卒中相关“mygroupfirstdemonstratedthatexaggeratedmorningsurgeinBPconstitutesariskforstrokeindependentof24-hour”首次利用动态血压监测发现晨峰血压与卒中存在关联，是降压治疗的一个重要靶点。Circulation2003;107;1401-1406常用晨峰血压的定义Hypertension.2010;56:765-773最常用的晨峰血压定义为：清晨夜间血压差值=清晨醒后6点-8点测得的平均血压（觉醒后2h)减去夜间最低血压晨峰血压与心血管风险存在拐点效应晨峰血压与心血管事件的关系并不是呈直线关系，而是存在一个拐点。Hypertension.2010;55:1040-1048.当清晨夜间血压差值≥37.0mmHg，全因死亡（HR=1.32,95%CI1.098-1.59，P=0.004）风险显著增加当清晨夜间血压差值≥37.0mmHg，心血管事件（HR=1.30,95%CI1.06-1.60，P=0.01）风险显著增加尽管晨峰血压的诊断指标尚未达成统一，但其危害性是公认的，是心脑血管事件高发和靶器官损害的重要原因之一。2009全国时间生物医学学术会晨峰血压是发现早期血管病变最好的时间窗清晨是发现早期血管损伤如小血管重塑和内皮功能异常的最佳时间窗JournalofHypertension2007,25:1573–1575晨峰血压加重颈动脉IMTCIMT(mm)1.096±0.05合并晨峰血压现象的高血压患者(n=128)无晨峰血压现象的高血压患者(n=196)CIMT(mm)0.796±0.06AJH2005;18:308–318晨峰血压：高血压患者卒中的最强独立预测因素HypertensRes2006;29:581–587与诊室血压、24h动态血压，清醒、睡眠状态时段血压等相比，清晨SBP升高是卒中事件的最强预测因素（RR=1.44,95%CI1.25-1.67，P<0.0001)白大衣高血压（n=147）白大衣高血压+清晨高血压（n=58）持续高血压（n=228）清晨高血压（n=86）不同高血压亚组晨峰高血压患者无症状梗死/临床卒中发生率更高*P<0.05Circulation.2003;107:1401-140680706050403020100无晨峰高血压组（n=466）晨峰高血压组（n=53）患者比例（%）患者比例（%）**1614121086420无晨峰高血压组（n=466）晨峰高血压组（n=53）1820研究随访41个月时的临床卒中基线时的无症状性脑梗死晨峰血压的治疗目标晨峰血压的目标值：135/85mmHg晨峰血压控制良好，说明24h血压降压较平稳Hypertension.2010;56:765-773常用降压药物晨峰血压的控制情况不理想即使有较好的诊室血压控制情况，患者晨峰血压未达标率仍然很低血压达标率%清晨醒后2h血压达标率（>135/85mmHg)BloodPressureMonitoring2002,7:111-116指南推荐一日一次长效降压药物(标准达标）JNC72007ESC/ESH高血压指南一日一次长效降压药物2010中国高血压指南高血压的时间治疗可经两种途径实现1根据降压药物的药代动力学及时间药理学特点，有针对性的调整给药时间及剂量应用定时定量释放活性成分的降压药物212004全国时间生物医学学术会长效CCB类药物控制晨峰血压效果如何？Lancet.2010;375:906–15针对398项试验的荟萃分析，比较不同类别降压药物对收缩压变异性的影响SD:血压变异度——患者血压变化的标准差VarianceRatio:变异比——患者血压变化方差（SD2）,评价个体血压变异(within-individualvariance)的替代指标比较不同药物降压平稳性，CCB类平稳性最高日本互联网高血压控制研究55例原发性高血压门诊患者选自日本的5所医院血压>140/90mmHg所有患者只服用氨氯地平或拜新同，而不服用其他CCB患者及分组试验设计，基线血压随机分组拜新同（20-80mg）氨氯地平（2.5-10mg）治疗6周血压达标：135/85mmHg治疗6周继续治疗6周继续治疗6周拜新同（20-80mg）氨氯地平（2.5-10mg）患者血压早晚各测一次，通过互联网进行信息搜集拜新同组氨氯地平组*P<0.05vs.

氨氯地平**60801001201401338113180收缩压舒张压血压（mmHg）JHypertens.2007;25(11):2352-2358

拜新同更平稳控制晨峰血压降低卒中死亡率SBP：收缩压；IHD：缺血性心脏病LewingtonS，etal.Lancet2002;360:1903-1913.血压轻微的下降带来显著心脑血管获益7%SBP降低荟萃分析：61个前瞻性观察研究，1,000,000名成人，12,700,000患者/年降低缺血性

心脏病死亡率10%2mmHg病例2患者男性，72岁，主因头晕、恶心8小时入院。患者诉3月12日晨5时上卫生间时突发头晕、恶心，无其他伴随症状，遂呼叫120，测血压180/112mmHg，立即予静注“乌拉地尔”降压治疗，后就诊我院急诊科，患者头晕症状明显缓解，收住院。

既往史：

“高血压病”病史20余年，血压最高达180/112mmHg

长期口服“依那普利片”10mg，1/早，5mg，1/晚，控制维持血压140-150/60-70mmHg。颈椎病、腰椎管狭窄病史10余年（已手术治疗腰椎病变）。

查体:

体温36℃，脉搏67次/分，血压178/88mmHg神志清晰，应答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼震，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，无抵抗。心率67次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音。肺部、腹部(-)。四肢肌力、肌张力正常，神经系统查体未见阳性体征。

辅助检查：

心电图：窦性心律，大致正常心电图。颈动脉超声：双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成。心脏超声：左室射血分数60%，左室收缩功能正常。

辅助检查头颅CT：双侧腔隙性脑梗塞，老年性脑改变。脑血流图：脑动脉硬化，未见明显狭窄。24小时动态血压：血压最高178/90mmHg(7:10时)，血压最低118/60mmHg(2:10时)。诊断1，高血压病3级很高危2，颈椎病3，腰椎管狭窄（术后）4，双侧多发性腔隙梗死病情分析1,血压类型；2，晨峰现象；3，靶器官损害；治疗：硝苯地平控释片，30mg，1/日依那普利片，5mg，2/日辛伐他汀片，阿司匹林肠溶片天麻素注射液血压趋势及药物调整硝苯地平控释片，30mg，1/日

依那普利片，5mg，2/日硝苯地平控释片，30mg，1/日

依那普利片，5mg，1/早，2.5mg，1/晚降压、恢复血压节律----高血压治疗学的第一步24小时平稳降压，有效控制清晨血压降压的同时实现靶器官保护目录C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+α确诊高血压血压≥160/100mmHg

；

高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象第一步第二步加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α:α受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。联合治疗单药治疗FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BD+A+αCADB血压<160/100mmHg低危患者无论单药治疗和联合治疗，CCB均是一线选择图2选择单药或联合降压治疗流程图2010版《中国高血压防治指南》优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+β阻滞剂α阻滞剂+β阻滞剂D-CCB+保钾利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂ACEI+β阻滞剂ARB+β阻滞剂ACEI+ARB中枢作用药+β阻滞剂

D-CCB+ACEIARB+噻嗪类利尿剂ACEI+噻嗪类利尿剂D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+β阻滞剂CCB为基础的治疗方案，是联合治疗的优先推荐表13联合治疗方案推荐参考2010版《中国高血压防治指南》CCB---降压的同时实现靶器官保护来自硝苯地平控释片的循证实践INSIGHT研究IMT亚组：硝苯地平控释片有效延缓颈动脉内膜中层的增厚P值：对所有基线数据和舒张压变化进行校正后；*<0.01IMT增厚速度（mm/年）-0.002000.00200.00400.00600.0080*拜新同组(n=115)利尿剂联合组(n=127) 0.0077

±0.0018-0.0007

±0.0020P=0.003血管保护ACEI（n＝104） 硝苯地平控释片（n＝118）Circulation.2001;104:1248-1254室间隔厚度左心室重量指数-0.14-0.12-0.1-0.08-0.06-0.04-0.020治疗前后的改变（cm）24周48周-18-16-14-12-10-8-6-4-20治疗前后的改变（g/cm2）24周48周PRESERVE研究：

硝苯地平控释片逆转左室肥厚与ACEI相当此研究：入选330例原发性高血压患者，且超声心电图监测确认LVMI升高。硝苯地平控释片组113例30-60mg/d,AECI组122例10-20mg/d；在第6和12月时，对受试者进行超声检测评估硝苯地平控释片与AECI的疗效心脏保护长效硝苯地平有效减少蛋白尿，与ACEI相当250200150100500尿蛋白(mg/24h)治疗前 治疗后37%*治疗前 治疗后37%*硝苯地平组依那普利组*P<0.01Equivalentreductionofproteinuriainhypertensivesbyeithernifed