预防VAP护士应该怎么做

预防VAP护士应该怎么做中心ICU张媛媛预防VAP护士应该怎么做呼吸道管理呼吸机管道管理体位管理手卫生…………认识VAP

呼吸机相关性肺炎（VAP）：病人在接受机械通气治疗48h以后所形成的肺炎，是一类严重的院内感染，是导致病人住院时间延长，治疗费用增加及院内感染死亡的主要原因现状第二位的院内感染占所有ICU感染的25％占使用抗生素病人总数50%以上高发病率和死亡率据国外报道，其发病率9%--70%，病死率可达50%--70%。国内报道，VAP发生率70%，病死率51.6%。插管增加1天，发生几率增加1-3%多重感染发生率高抗生素耐药，增加了治疗难度诊断标准机械通气48小时以上或撤机拔管后48小时以内具备以下2项或2项以上表现发热，体温≥38℃或较基础体温升高1℃外周血WBC>10.0×109/L或<4.0×109/L脓性呼吸道分泌物，涂片见WBC>25个/LP，鳞状上皮细胞<10个/LP，培养出新的呼吸道病原菌X线胸片示肺部出现新的或进展性浸润病灶危险因素呼吸道和全身防御机能受损呼吸机管道污染口咽部定植菌的误吸胃十二指肠定植菌逆行和移位吸入带菌的气溶胶细菌生物被膜抗生素的广泛、不合理应用医务人员的手其他呼吸道防御机制受损人工气道的建立，直接损伤咽喉部，且跨越了咽喉部这一重要的屏障，使气道的自然防御功能破坏，削弱气道纤毛清除系统和咳嗽机制，使口咽部和下呼吸道屏障功能直接受到损害,外界细菌可直接侵入下呼吸道引起感染经鼻气管插管：经鼻插管易并发鼻窦炎和鼻炎，增加下呼吸道感染机会呼吸道防御机制受损使用机械通气的患者由于人工气道的建立，上呼吸道丧失了加温、加湿和细菌过滤的功能，使气管和支气管纤毛功能受损，容易造成气道脱水，使黏膜干燥，排痰不畅，增加了肺部感染机率肺泡表面活性物质遭到破坏，肺顺应性下降，从而引起或加重缺氧、炎症呼吸道防御机制受损吸入的气体湿化不足，将导致气管支气管黏膜水分的过度丧失，痰液变稠，严重时可因痰栓导致呼吸道阻塞、肺不张等并发症湿化过量，将导致痰液过度稀释，使吸痰次数增加，从而增加呼吸道黏膜损伤的机会，有可能导致肺部感染率的增加肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高全身防御机制受损患者本身抵抗力下降：在各种严重疾病和创伤时可使患者全身的防御功能降低和受损,则局部气道的防御功能也必将受到影响,易致VAP的发生和发展慢性阻塞性肺部疾病或老年患者因肺泡弹性降低，支气管纤毛运动减弱，气道纤毛清除分泌物的功能下降，有效咳嗽能力减弱，肺部感染的发生率增加全身防御机制受损颅脑外伤及心肺复苏术后患者多为昏迷并长期卧床，呼吸道分泌物排出受阻，加之水电解质紊乱、营养失调、皮质激素应用等均可诱发肺部感染颅脑创伤术后，机体免疫力下降，早期因病情需要及防止脑水肿的发生需要禁食及控制液体的出入量，加上高热脱水，消耗体内大量热量，营养供给不足，急性期可出现负氮平衡，加速机体衰弱，易引起感染呼吸机管道污染呼吸机管道污染来源于机械通气患者呼吸道定植菌的逆行扩散随呼吸进入人工气道的微生物容易在管道中因冷凝液而产生聚集。当冷凝液反流，可形成气溶胶直接进入终末细支气管和肺泡造成呼吸道定植菌的逆行扩散，导致VAP的发生口咽部定植菌的误吸气管插管后，上气道分泌物沿着气管插管外壁气囊上方形成黏液糊，少量的黏液糊不断通过气囊和气管壁之间的微间隙流向气管支气管和肺组织，这些“黏液糊”是细菌生长繁殖的良好温床，这些分泌物经气囊旁侧流入肺部是引起呼吸机肺炎发生的重要来源，从而导致VAP口咽部定居的细菌是VAP最主要的感染源胃十二指肠定植菌逆行与移位VAP患者胃腔成为G-杆菌特别是肠杆菌科细菌的定植场所，胃腔内肠杆菌科细菌常逆向定植于口咽部，根据病原菌的表型分析表明，VAP患者中存在胃—肺的感染途径，且证实了细菌从胃到鼻咽的逆行传播是VAP的重要发生机制胃十二指肠定植菌逆行与移位VAP的发生同时与制酸剂的使用有关

为预防ICU患者出现应激性溃疡出血，通常预防性的使用H2受体阻断剂或抗酸剂，使胃液碱化，消除了酸性胃液的杀菌作用，增加了胃内G-定植的危险性，使细菌通过胃肠蠕动，增加口咽部细菌的定植，进而可以进入下呼吸道引起感染胃十二指肠定植菌逆行与移位胃被认为是导致医院内肺炎发生的致病菌的重要储藏所危重病人往往需要留置胃管行肠内营养，减弱了食管下端括约肌功能和吞咽等保护性反射，增加胃食管返流和误吸的发生机会平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸的最危险的因素吸入带菌的气溶胶吸入带菌气溶胶是VAP的另一发病因素，医院环境致病菌多，浓度高，尤其是医护人员的手和衣服医疗器械特别是消毒不严密的呼吸设施，如：吸氧管道、湿化瓶与雾化器、呼吸活瓣与呼吸机管道均可成为致病菌的来源及传播途径。呼吸机管道细菌污染定植作为VAP的一个重要因素而受到人们的关注细菌生物被膜(BF)形成气管导管表面的细菌生物被膜大多来源于口咽部或胃肠定植和外界病原体的直接接种机械通气患者气管导管内的气体和液体流动,吸痰时吸痰管机械碰撞可导致BF移动,堆积或脱落,易使这种含有大量细菌的BF碎片脱落进入下呼吸道这些BF中的细菌可间隙性向气管内释放,成为一个向气管或支气管内接种高浓度细菌的来源,是引发VAP反复发生和难治的重要原因之一抗生素的广泛、不合理应用抗生素的广泛、不合理应用致菌群失调，耐药菌株增加，降低了患者的抵抗力，抗酸剂的使用增加了细菌定植

预防抗菌药物耐药的12项措施预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染12遏制医务工作者传播11隔离患者9严格掌握万古霉素应用指证1接种疫苗2拔除导管6专家会诊7治疗感染，而非污染3针对性病原治疗8治疗感染，而非寄殖4控制抗菌药物应用5应用当地资料10及时停用抗菌药物医务人员的手任何一种医疗护理方案的实施都是由医务人员的手具体完成，故医务人员的手常被致病菌污染或寄殖，医务人员不注意手的消毒及无菌技术原则，在进行各项医疗护理操作时增加了交叉感染的机会其他因素环境

ICU危重患者多、人员走动及排泄的二氧化碳、汗水、分泌物都带有大量的细菌，造成空气污染，患者吸入污染的空气致肺部感染机械通气时间越长，VAP发生的危险性越高VAP的预防措施加强呼吸道管理呼吸机管道的管理采取合适体位加强医护人员的教育和感染监测加强手卫生，预防交叉感染呼吸道管理人工气道的选择与处理通气方式的选择人工气道的湿化正确有效的吸痰口腔护理人工气道的选择与处理通气方式研究表明，与有创机械通气相比，无创机械通气（NIMV）能显著降低呼吸衰竭患者VAP的发生率和撤机过程中VAP的发生率，还可降低VAP的病死率。因此，对有NIMV指征的患者，应尽可能使用无创通气人工气道的选择与处理插管方式虽经鼻气管插管可以提高患者的耐受性，延长导管保留时间，但增加了口咽寄植、鼻窦炎和VAP的发生率，当患者没有经口气管插管的禁忌证时应选择经口气管插管人工气道的选择与处理声门下吸引（SSD）预计插管时间可能超过72小时的患者，通过选用带SSD装置的气管插管/切开导管，持续或间断吸引的方法吸出滞留物，从而减少漏吸和误吸，预防早期和迟发的VAP声门下滞留物吸引式导管人工气道的选择与处理早期气管切开

若预计患者需要长期机械通气时应尽早给予气管切开。与晚期气管切开相比，早期切开可显著降低VAP发生率5—25%，减少口腔及咽喉部损伤人工气道的选择与处理监测气囊压力导管气囊充足后可阻挡口咽部分泌物进入下呼吸道，根据2005年美国发布的《VAP诊疗指南》，建议气管内套管气囊压力保持在25—30cmH2O，以预防套管周围含有病原菌的滞留物因翻身、吸痰、咳嗽等因素造成插管位置移动或气囊充气不足时漏入下呼吸道，导致VAP的发生人工气道的选择与处理避免延迟拔管与再插管应每日评估患者的脱机指征，采取适当的撤机方案，每日停用或减量镇静剂一次，评估是否可以撤机拔管，或改进镇静剂的用法来加快脱机，缩短气管置管时间，同时要尽量避免拔管后再插管

尽早拔除气管导管可以降低VAP的发生率人工气道的选择与处理缩短机械通气时间对于COPD患者呼吸衰竭往往由于感染加重所致，依据“肺部感染控制窗”理论，在痰液充分引流和通气改善、感染迅速控制后应早期拔管，改为无创通气，此可减少VAP发生率人工气道湿化肺部感染率随气道湿化程度降低而升高郎雁娴，陈琴，气道管理的护理进展［J］中华护理杂志，1997,32国外临床研究证明对机械通气患者的人工气道进行有效湿化可以减少并发症的发生。通过气管导管的氧气加温、湿化后可以防止分泌物结痂所引起的气道堵塞温建清等研究显示，采用微泵持续套管内注入湿化液，使气道的痰液稀释，防止痰痂形成，痰液易咳出，减少吸痰总次数，减轻气道损伤，使肺部感染明显减少湿化效果判断湿化满意分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。分泌物较稀薄，可顺利通过吸痰管，没有结痂。

分泌物稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引。病人烦躁不安，紫绀加重，缺氧。湿化过度湿化不足正确有效的吸痰吸痰时严格无菌操作吸痰时切忌动作粗暴吸痰管要无菌、柔软、有侧孔、透明禁止上下多次反复吸引。适当的负压（—6.7Kpa）气囊的压力保持25—30cmH2O声门下分泌物吸引正确有效的吸痰呼吸道分泌物的清理正确的排痰程序是：雾化吸入药物，变换体位，肺叩打，使用振动器等三步排痰法：一吸（通过雾化吸入、溶解、稀释干燥痰液）二拍（翻身拍背，使附着于肺泡周围，支气管壁的痰液松动，脱落易吸出）三吸（吸痰）吸痰前加大氧浓度口腔护理口腔卫生状况的好坏与VAP的发生有直接的关