第八章 生命体征的观察与相关护理 本科

生命体征的观察与护理纪海续基础护理教研室纪海续基础护理教研室第八章生命体征（vitalsigns）是体温、脉搏、呼吸和血压的总称是护理人员最常收集的、也是最基本的最重要的资料，具有重要的临床意义第一节

体温的观察与护理学习目标掌握生命体征、体温的定义掌握正常体温的范围、理解正常体温的生理变化掌握体温过高/过低的定义及程度判断了解发热的临床过程及症状、能正确列举发热的热型学习目标掌握体温过高/过低的护理措施掌握体温计的种类、体温计的消毒方法及检查方法正确掌握测量体温的几种方法，并能正确为病人测量体温基本概念体温（bodytemperature/coretemperature）：是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度特点：相对稳定而又均匀且较皮肤温度高肝脏体核温度最高，温度在38℃左右；脑产热量较多，也接近38℃皮肤温度也称体表温度（surfacetemperature），受环境温度和衣着情况的影响，且低于体核温度产热与散热产热形式——化学方式食物氧化、骨骼肌运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多。散热形式——物理方式辐射、传导、对流、蒸发体温调节体温调节自主性(生理性)体温调节

行为性体温调节(运动、增减衣服)通常意义上的体温调节是指自主性体温调节体温的生理变化成人正常体温部位平均温度正常范围口温37.0℃36.3～37.2℃97.3～99.0℉肛温37.5℃36.5～37.7℃97.7～99.9℉腋温36.5℃36.0～37.0℃96.8～98.6℉换算公式：℉＝℃×9/5＋32℃＝(℉－32)×5/9正常体温的生理变化昼夜：2~6时最低，14~18时最高年龄：婴幼儿＞成年＞老年性别：女性＞男性。女性排卵后＞排卵前活动：安静状态下测量药物：术中、术后注意保暖其他：环境、饮食、情绪潮热又名潮红，常见于更年期或者更年前期，常伴出汗及心悸而出现的燥热症状，多数情况下，由面部或者胸部开始，蔓延至全身，有人发作时可见到面部明显潮红。每次发作可持续30秒～5分钟，此时皮肤温度可增加4℃体温过高体温过低二、异常体温评估及护理体温过高(hyperthermia)又称发热，是由于致热原作用于体温调节中枢或体温调节中枢功能障碍等原因，使产热增加、散热减少，导致体温超过正常范围，称体温过高。原因

感染性非感染性发热激活物下丘脑PGEcAMPNa+/Ca2+体温调定点上移散热↓产热↑皮肤血管收缩寒颤体温上升EP产EP细胞发热发病机制图外致热源致炎物抗原-抗体复合物类固醇产物IL-1,IL-6TNFIFNMIF-1单核细胞巨噬细胞内皮细胞淋巴细胞肿瘤细胞?发热程度的判断（以口腔温度为例）低热37.3～38.0℃（99.1～100.4℉）中等热38.1～39.0℃（100.6～102.2℉）高热39.1～41.0℃（102.4～105.8℉）超高热41.0℃以上（105.8℉以上）发热有哪些症状？皮肤苍白,起鸡皮疙瘩自感发冷或畏寒,打寒颤出汗头痛、头晕全身酸痛皮肤口唇干燥食欲下降恶心、呕吐便秘、腹胀发热过程及症状②高热持续期③退热期分为三个阶段：

①体温上升期特点表现

产热＞散热，体温上升。皮肤苍白、干燥，畏寒、寒战（骤升、渐升）产热≈散热，体温维持在较高水平颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、尿量减少散热＞产热，体温下降大量出汗、皮肤潮湿、皮肤温度降低（渐退、骤退）防止虚脱

热型

1、稽留热2、弛张热3、间歇热4、不规则热将体温绘制在体温单上，互相连接，就构成了体温曲线，各种体温曲线的形状称为热型。稽留热特点：T持续在39～40℃持续数天或数周24h波动范围不超过1℃常见病：急性传染病如：伤寒肺炎球菌性肺炎弛张热特点：高温在39℃以上24h波动范围：超过1℃以上最低T仍高于正常常见病：败血症风湿热化脓性感染间歇热特点：高热与正常体温交替有规律地反复出现高温在39℃以上数小时或更长低温在正常范围或以下数小时或几天常见病：疟疾不规则热特点：发热无规律持续时间不定常见病：流行性感冒癌性发热常见热型稽留热(continuedfever)

弛张热(remittentfever)

间歇热(intermittentfever)

不规则热(irregularfever)降温：物理降温和药物降温，较好的是物理降温：

T＞39℃冰敷T＞39.5℃酒精擦浴降温后30分钟测体温，并做好记录和班。休息：高热者绝对卧床休息；低热者适当休息。体温过高的护理补充营养、水份高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质少量多餐多饮水，每日3000ml必要时按医嘱静脉补液

体温过高的护理保持清洁和舒适

口腔护理：早晚、餐后漱口，防止口腔感染。皮肤护理：及时更换衣服、床单，防止压疮等。安全护理心理护理体温上升期：了解心理反应，给予精神安慰。高热持续期：解除身心不适，满足合理要求。退热期：清洁卫生，补充营养。体温过高的护理加强病情观察：测量体温：高热病人每4h测体温一次体温恢复正常3d后改为每日2次物理降温30min后测体温1次观察脉搏、呼吸、血压，伴随症状，发热的原因及治疗效果健康教育

体温过高的护理体温过低(hypothermia)体温低于正常范围称为体温过低体温低于35℃称为体温不升

原因散热过多产热减少体温调节中枢受损临床分级临床表现轻度：32～35℃中度：30～32℃重度：＜30℃

瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23～25℃发抖、血压降低、心跳呼吸减慢、皮肤苍白冰冷、躁动不安、嗜睡、意识障碍、甚至出现昏迷。体温过低的护理保暖措施提高机体体温环境温度22-24℃去除诱因病情观察监测生命体征至少1次/小时健康教育三、体温的测量水银体温计电子体温计电子体温计可弃式的体温计舌下热窝闭口，勿咬方法：时间：3min口温

测量体温的方法先擦干腋窝，再放体温计水银端置腋窝屈臂过胸夹紧腋温

方法：时间：7-10min测量体温的方法肛温

方法：时间：3min适用：婴幼儿、昏迷润滑，将肛表水银端插入3~4cm，手扶测量体温的方法（三）强弱异常洪脉(boundingpulse)特点：脉搏强而大见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全细脉(smallpulse)或丝脉(threadypulse)特点：脉搏弱而小见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄（三）强弱异常交替脉(alternatingpulses)指节律正常，而强弱交替出现的脉搏见于高血压性心脏病、冠心病水冲脉(waterhammerpulse)脉搏骤起骤降，急促有力见于主动脉瓣关闭不全、甲亢患者（四）动脉壁异常早期：动脉壁变硬、失去弹性、条索状严重：动脉迂曲有结节异常脉搏的护理加强观察：观察脉率、节律、强弱；观察药物治疗效果和不良反应。休息与活动给氧准备急救物品及药物心理护理健康教育（1）饮食、戒烟限酒、控制情绪（2）勿用力排便（3）自我监测脉搏（4）观察药物的不良反应三、脉搏的测量浅表、靠近骨骼的大动脉常用部位

最常选择桡动脉人体那些部位可以测量脉搏？操作步骤正常脉搏测30秒X2脉搏短绌:测1分钟,两名护士同时测量,一人听心率，一人测脉率

以示指、中指、无名指的指端按压在桡动脉处，按压力量适中，以能清楚测得脉搏搏动为宜。记录方式

次/分心率／脉率如140次/98次/分1.勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，易与患者的脉搏相混淆。2.异常脉搏应测量1分钟脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动1分钟3.测脉搏前如病人剧烈运动、紧张、哭闹等活动，应安静休息20～30分钟后再测。4.为偏瘫患者测脉，应选择健测肢体5.测脉率时，应同时注意脉搏节律、强弱等情况

注意事项

下列关于脉搏短绌的叙述错误的是A.脉搏细数，极不规则B.单位时间内心率少于脉率C.心律完全不规则D.心率快慢不一E.心率强弱不等（B）关于脉搏的说法，正确的是：A.缓脉常见于发热的病人B.人若出现间歇脉应表示心脏有病变C.脉搏短绌的病人测半分钟乘以二D.不可用拇指诊脉E.一般病人测量脉搏时间为1分钟（D）使呼吸频率减慢的是：A.颅内压增高B.发热C.运动D.甲亢E.情绪激动（A）诊脉的正确手法是A.拇指、食指的指端按于动脉处B.中指、示指的指端按于动脉处C.拇指、示指的指端按于动脉处D.食指、中指、无名指的指端按于动脉处E.以上都不是（D）休克时测量脉搏宜选择A.桡动脉B.肱动脉C.颈动脉D.股动脉E.腘动脉（C）第三节

血压的观察与护理学习目标熟悉血压的生理变化；掌握收缩压、舒张压、高血压、低血压的定义；掌握异常血压的护理措施；掌握血压的测量方法和注意事项。基本概念血压（bloodpressure)血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强），一般所说的血压是指动脉血压收缩压（systolicpressure)心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值舒张压（diastolicpressure)心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值基本概念脉压(pulsepressure)收缩压与舒张压之差平均动脉压(meanarterialpressure)舒张压＋1/3脉压一、正常血压及生理变化血压的形成形成前提：足够量的血液充盈基本因素：心脏射血，外周阻力重要作用：大动脉的弹性贮器作用大动脉的弹性贮器作用一、正常血压及生理变化影响血压的因素每搏输出量影响收缩压心率影响舒张压外周阻力影响舒张压主动脉和大动脉管壁的弹性循环血量与血管容量

主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲亢等心包积液、缩窄性心包炎等主动脉硬化脉压增大脉压减小脉压增大一、正常血压及生理变化

正常血压收缩压90～139mmHg（12～18.5kPa）舒张压60～89mmHg（8～11.8kPa）脉压30～40mmHg（4～5.3kPa)换算kPa×7.5=mmHg；mmHg×0.133=kPa

生理变化年龄随年龄的增长,收缩压和舒张压均有增高的趋势，但收缩压比舒张压的升高更显著性别更年期前，女性血压低于男性更年期后，差别较小昼夜和睡眠傍晚最高睡眠不佳，血压升高一、正常血压及生理变化体型高大、肥胖者血压较高体位卧位＜坐位＜立位体位性低血压身体不同部位右上肢高于左上肢（10～20mmHg）下肢血压高于上肢（20～40mmHg）一、正常血压及生理变化环境寒冷环境，血压略升高高温环境，血压略下降运动、情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、吸烟、饮酒、药物等一、正常血压及生理变化思考题如何确保自己测量的血压值真实可靠？监测危重病人的血压为什么要做到“四定”？

高血压(hypertension)指18岁以上成年人收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg

原因

原发性高血压继发性高血压高血压标准

WHO/ISH高血压分级(1999年)

二、异常血压的评估及护理低血压（hypotension）：血压低于90/60mmHg（12.0/8.0kPa）见于大量失血、休克、急性心力衰竭等二、异常血压的评估及护理异常血压的护理

密切观察病情休息与活动合理饮食良好环境生活规律控制情绪/坚持运动健康教育二、异常血压的护理三、血压的测量血压计的种类和构造水银血压计无液血压计电子血压计三、血压的测量目的判断血压有无异常动态监测血压变化，间接了解循环系统功能协助诊断三、血压的测量操作前准备评估患者并解释患者准备护士自身准备用物准备环境准备血压的测量示教测量血压的方法：肱动脉体位手臂位置与与心脏同一水平(1)坐位：平第四肋(2)卧位：平腋中线患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直打开血压计，垂直放妥，开启水银槽开关缠袖带:平整置于上臂中部，下缘距肘窝2～3cm，松紧以能插入一指为宜三、血压的测量注气听诊器胸件置肱动脉搏动最明显处注气至肱动脉搏动消失再升高20~30mmHg(2.6~4kPa)放气以水银柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒为宜注意水银柱刻度和肱动脉声音的变化判断听诊器出现的第一声搏动音为收缩压当搏动音突然变弱或消失为舒张压WHO规定成人应以动脉搏动音消失作为判断舒张压的标准三、血压的测量腘动脉体位:仰卧、俯卧、侧卧患者:卷裤，卧位舒适缠袖带:缠于大腿下部，下缘距腘窝3～5cm三、血压的测量三、血压的测量三、血压的测量注意事项定期检测、校对血压计病人准备保护血压计对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计偏瘫、手术者，选择健侧肢体重测时，待水银柱降至“0”点，稍等片刻后再测量。必要时，作双侧对照防止产生误差：注意测压装置（血压计、听诊器）、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差，以保证测量血压的准确性三、血压的测量健康教育解释测量血压的目的，正常值及过程中的注意事项教会患者正确使用血压计和测量血压教会患者正确判断降压效果,及时调整用药采用合理的生活方式,提高自我保健能力思考题哪些因素可以使测量的血压值偏高？1.环境、情绪2.运动3.吸烟、饮茶（咖啡）4.疼痛（憋尿）5.手臂夹角<135°6.肱动脉低于心脏水平7.袖带太窄或缠的太松8.测前未驱尽袖带里气体9.胸件太凉10.放气太慢11.俯视12.反复测量一男性，60岁，血压经常在20.0／13.4kPa左右，你认为是：A、低血压B、高血压C、正常血压D、收缩压偏高E、舒张压偏高150/100.5mmHg练习题测量血压时，出现假性低读数，分析其原因，可能是

A.血压计袖带宽度太窄B.袖带缠绕过松C.被测者手臂高于心脏D.被测量者在进餐后随即测量E.测量时，放气速度太慢（C）陈女士，66岁，诊断心房纤维颤动。护士为其测血压，动脉搏动微弱不易辨清，需重复测量，下述何项做法错误：A.将袖带内气体驱尽B.使汞柱降至0点C.稍等片刻后重测D.连续加压直到听清为止E.测量值先读收缩压，后读舒张压（D）第四节

呼吸的观察与护理学习目标理解正常呼吸的生理变化掌握异常呼吸的种类，并能对异常的呼吸进行观察掌握异常呼吸病人的护理措施掌握呼吸的测量方法及注意事项——机体在新陈代谢过程中，不断从外界吸取氧气，排出二氧化碳，这种机体和环境之间的气体交换过程称为呼吸(respiration)

呼吸的定义一、呼吸运动的调节

呼吸中枢：延髓和脑桥是产生基本呼吸节律性的部位。大脑皮质可随意控制呼吸运动。

呼吸的反射性调节肺牵张反射：由肺的扩张和缩小所引起的吸气抑制和兴奋的反射，又称黑－伯反射。呼吸肌本体感受性反射防御性呼吸反射：包括咳嗽反射和喷嚏反射化学性调节：PaO2、PaCO2和[H+]正常呼吸及其生理变化

●成人呼吸频率为16-20次/min，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力。呼吸运动可受意识的控制，呼吸与脉搏的比例为1:4。●男性、儿童、运动员或声乐家常采用腹式呼吸，女性以胸式呼吸为主生理变化

年龄：年龄越小，呼吸频率越快。如新生儿呼吸约为44次／分。性别：同年龄的女性呼吸比男性稍快。活动：剧烈运动可使呼吸加深加快；休息和睡眠呼吸减慢。情绪：强烈的情绪变化，如紧张、恐惧、悲伤等刺激呼吸中枢，导致屏气或呼吸加快。其它：环境温度升高或海拔增加,可使呼吸加深加快异常呼吸的观察呼吸过速(tachypnea)

成人呼吸频率超过24次/min，称为呼吸过速。多见于发热、疼痛、甲亢或缺氧的患者等。体温每升高1℃，呼吸频率增加3-4次/min。频率异常

呼吸过缓(bradypnea)：成人呼吸频率低于12次/min，称为呼吸过缓。见于呼吸中枢受抑制，如颅内压增高、巴比妥类药物中毒等。深浅度异常

深度呼吸：又称库斯莫呼吸(Kussmauls)。是一种深长而规则的大呼吸。

发生机制：机体内产酸过多，排出少，C02潴留，使肺换气加深加快，以便排出体内较多的C02，调节血中的酸碱平衡。多见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒。浅快呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。多见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病，也可见于濒死的病人。节律异常

潮式呼吸：又称陈-施呼吸(Cheyne-Stokes)

★表现

是一种周期性呼吸异常，周期约30s～2min。

★特点

呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后，又逐渐变浅变慢，暂停数秒（有的长达30~40s）之后，又出现上述状态的呼吸，其形态如潮水起伏。

★多见于中枢神经系统疾病如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、巴比妥类药物中毒等。间断呼吸：又称毕奥(Biots)呼吸表现

为呼吸与呼吸暂停现象交替出现。特点

有规律地呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸。二者交替出现。产生机制

同潮式呼吸，但比潮式呼吸更为严重，多在呼吸停止前出现。常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的患者。声音异常

蝉鸣样呼吸(strident)

表现为吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音响，由于声带附近阻塞，使空气吸入发生困难。多见于喉头水肿、喉头异物等。鼾声呼吸(stertorous)

表现为呼吸时发出一种粗大的鼾声，由于气管或支气管内有较多的分泌物积蓄所致。多见于昏迷患者。

形态异常

胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强：由于肺、胸膜或胸壁的疾病，如肺炎、胸膜炎、肋骨骨折、肋间神经痛等产生剧烈的疼痛，均可使胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强。腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强：由于腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大，腹腔内巨大肿瘤等，使膈肌下降受限，造成腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强。呼吸困难(dyspnea)

呼吸频率、节律、深浅度的异常。主要由于气体交换不足，机体缺氧所致。表现患者自感到氧气不足，胸闷、呼吸费力，不能平卧；可表现烦躁，张口耸肩，口唇、指（趾）甲发绀，鼻翼煽动等。上呼吸道部分梗阻时，气体进入肺部不畅，肺内负压极度增高，出现三凹症（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙）。多见于喉头水肿或气管、喉头异物等。吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难下呼吸道部分梗阻时，气流呼出不畅，其患者呼气费力，呼气时间显著长于吸气。多见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。吸气和呼气均感费力，呼吸频率快而表浅。多见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、大片肺不张、大量胸腔积液等。混合性呼吸困难患者吸氧的指征是什么？给氧过程中，护理人员应采取哪些措施来确保疗效和患者的安全?（1）患者吸氧的指征为：轻度缺氧：PaO2>50mmHg,SaO2>80%，无发绀，一般不需氧疗。若患者呼吸困难可给予低流量氧气(1～2L/min)；中度缺氧：PaO230～50mmHg，SaO260%～80%，有发绀、呼吸困难，需氧疗；重度缺氧：PaO2<30mmHg,SaO2<60%，显著发绀、呼吸极度困难、出现三凹征，是给氧的绝对适应证。当患者PaO2<50mmHg，均应给氧。慢性阻塞性肺病并发冠心病患者PaO2<60mmHg时即需给氧。（2）用氧过程中的安全措施有：指导患者及探视者用氧时禁止吸烟；确保电器（如电剃刀、助听器、电视、电热毯等）处于正常工作状态，避免电器短路产生火花而引起火灾；避免使用易产生静电的材料，如毛毯、合成纤维等，患者和照顾者最好穿棉质衣物；避免附近放置不稳定、易燃的物品，如油、乙醇等；工作人员应熟悉灭火器的位置，掌握使用方法。缺氧程度的判断采用一次性双侧鼻导管为患者给氧，所需吸氧浓度为33%，请问氧流量应调节为多少?

因为鼻导管方法给氧浓度计算公式为：吸氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）氧流量（L/min）=（吸氧浓度（%）－21）÷4=（33－21）÷4=3L/min。

异常呼吸的护理密切观察病情变化休息与活动：根据病人的病情安置合适的体位饮食：进食不宜过饱环境：调节室内的温度和湿度，保持室内空气新鲜保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物，必要时吸痰按医嘱给药，或吸氧或使用人工呼吸机心理护理：消除紧张恐惧心理健康教育：有效咳嗽，叩击计划：用物准备：表（有秒针）、记录本、笔、必要时备棉花。病人准备：体位舒适，情绪稳定。保持自然呼吸状态。环境准备：整洁、安静、安全。一、测量呼吸的方法操作步骤及要点

●观察患者胸部或腹部的起伏，测30秒X2，为每分呼吸频率。●呼吸不规则或婴幼儿应测1分钟。●呼吸微弱不易观察时，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花纤维被吹动的次数，计数1分钟。●同时应观察呼吸的节律、深浅度、声音有无异常及呼吸困难的症状。●记录呼吸值：次/分

（二）清除呼吸道分泌物的措施

1、有效咳嗽2、叩击（percussion）3、体位引流（posturaldrainage）4、吸痰法（aspirationofsputum）1、有效咳嗽取坐位或半坐卧位；曲膝（双手抱膝）身前倾；深吸气后屏气3秒钟；腹肌用力，两手抓紧支持物做爆破性咳嗽。（二）清除呼吸道分泌物的措施

2、叩击（percussion）

用手叩打胸背部，借助振动，使分泌物松脱。取坐位或侧卧位；操作者手以背隆掌空状；自下而上，由外向内叩击胸背部。（二）清除呼吸道分泌物的措施

3、体位引流（posturaldrainage）置病人于特殊体位将肺与支气管所存积的分泌物借助重力作用使其流入大气管并咳出体外。1）体位患肺处于高位，引流的支气管开口向下。2）间歇深呼吸，叩背、咳痰。3）痰液粘稠不易引流可雾化吸入4）时间与次数：空腹2-4次/日、15-30分钟/次。5）监测：病人的反应；引流液的色、质、量。禁忌：高血压、心衰、高龄、极度衰弱的患者。（二）清除呼吸道分泌物的