营养支持治疗

营养支持治疗完全胃肠外营养支持(Totalparenteralmutritionsupport,TPN).经肠道输入称完全胃肠内营养(Totalenteralnutrition,TEN)，将营养物质预先制备成可以不经消化而直接为肠道吸收的成分，称要素饮食(Elementaldiet)。

禁食时机体代谢的改变（一）正常成人每日约需能量1800kcal，由食物供给。禁食时，机体只能动用自身的营养储备。禁食时机体代谢变化（二）碳水化合物：脑组织、神经组织、红细胞和肾髓质所需的能量几乎都需由葡萄糖供应。储存很有限：肝糖原200g，肌糖原300g禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，而肌糖原仅能被肌肉本身所利用。禁食时机体代谢变化（二）蛋白质：在体内与一定的机能结构相联系，没有单纯作为能源储备的机体蛋白。禁食24小时后，体内葡萄糖的来源由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。在最初几日内，每日尿内排出氮714－107lmmol(10～15g)。体内蛋白质的消耗对机体的功能和结构带来影响：体重下降、抵抗力减弱、肌肉无力。禁食时机体代谢变化（四）脂肪：机体最大的能源储备机体需要一个过程才能利用脂肪供能。禁食时间延长后，脑组织等逐渐适应于氧化酮体以代替葡萄糖作为能量的来源。蛋白质的糖异生减少，从而降低了氮的耗损，故每日尿内氮的排出可减至214－286mmol(3～4g)。禁食时机体代谢变化（五）禁食早期，如果每日从静脉给予葡萄糖100g，虽然供给的热量很少，但能明显地减少蛋白质的糖异生，起到节省蛋白质的作用，使每日尿氮的排出减至143～357mmol(2～5g)，而不是10～15g。早期补充葡萄糖能防止脂肪代谢所产生的酮症。

创伤感染时代谢变化（一）表现为高代谢和分解代谢机体能量消耗增加100%～200%，程度与创伤和感染的严重程度成正比。胰岛素反应不足，处理葡萄糖的能力降低，补充外源性葡萄糖对体蛋白的节省作用不如禁食时明显。创伤感染时代谢变化（二）体内蛋白质分解加速，尿氮增加。脂肪动用加快。体重下降、抵抗力减弱、肌肉无力。氮的来源（一）人体蛋白质由20种不同的氨基酸组成：8种为人体必需氨基酸，必须由外界提供，12种为人体非必需氨基酸肠外营养中最佳氮来源是L-氨基酸溶液全面平衡的氨基酸液能更好为机体所利用，除含有8种必需氨基酸（应占到总供氮量的40％），还应包括非必需氨基酸。

氮的来源(二)半必需氨基酸：因疾病不能合成/合成减少的非必需氨基酸中某一氨基酸肾功能衰竭－组氨酸肝衰和新生儿－酪氨酸和半胱氨酸合成减少。只输入特殊蛋白质具有节省效应？研究并未显示比平衡氨基酸效果好，支链氨基酸（BCAA：异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸）能改善肝性脑病症状。

能量的来源（一）肠外营养中最佳的非蛋白质能量来源应是糖和脂肪所组成的双重能源。双重能量系统比单一能量系统代谢更为有效，具有更佳的省氮效应，为达到氮平衡所消耗的能量相对较少

能量来源－碳水化合物（一）肠外营养中最佳碳水化合物是葡萄糖食物中大部份碳水化合物都是以葡萄糖形式到达机体组织血糖水平监测简便易行，费用低能量来源－碳水化合物（二）葡萄糖作为单一能量系统的缺点（1）高血糖（2）肝脏的脂肪浸润（3）产生大量的CO2（4）消耗大量的02（5）引起必需脂肪酸的缺乏

能量来源－碳水化合物（三）葡萄糖的供应量达到机体三羧酸循环所能氧化的最大量时，过多的葡萄糖就不再被氧化供能，而是被转化成为脂肪酸，一部分储存脂肪组织中，一部分沉积于肝脏中导致肝肿大。糖氧化产生的CO2要多于脂肪酸，耗O2增加，会加重肺的负担。因此对肺功能储备有限和败血症患者输注葡萄糖无疑等于雪上加霜。能量来源－脂肪（一）脂肪乳剂热卡量一般占30—50%，最多能占到总热卡摄人量的85%肠外营养中提供脂肪和糖双重非蛋白能量的优点：（1）Intralipid®是等渗的，单位体积含热卡量高（2）双重能量系统比单一能量系统代谢更为有效

能量来源－脂肪（二）（3）能避免单独输注葡萄糖的副作用。（4）水、钠潴留显著减少。（5）防止必需脂肪酸的缺乏。

50。营养状况的判定（一）依赖病史、体格检查和某些指标测定判定为营养不良贫血和水肿较标准体重低15%以上（无水肿者）白蛋白低于35g/L表示营养不良，低于21g/L为重度营养不良

营养状况的判定（二）

正常值

轻度

中度

重度

───────────────────────────────────白蛋白

35g/L

28～34g/L

21～27g/L

＜21g转铁蛋白(g/l)

2.5～2.01.8～2.0

1.6～1.8＜1.6淋巴细胞总数

＞20001200-2000

900-1200＜900免疫皮肤试验

十

十

十

－氮平衡测试

±-5～-10

-10～-15

＞-15g

营养状况的判定（三）氮平衡计算可按下列公式计算：

氮平衡＝氮摄入－氮排出＝膳食或静脉营养溶液中蛋白质量（g）-（尿中尿素氮+３）×6.25g

白蛋白半衰期20天，转铁蛋白半衰期8天，前白蛋白半衰期2天。

营养状况的判定（四）

目前困难：白蛋白的半衰期长，不能及时反映病人的营养状况转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、甲状腺素结合前白蛋白等短半衰期蛋白的测量尚未普及。热卡的计算（一）热卡缺乏时，内源性或外源性蛋白质均将被利用作为热卡的来源。及时给予足够的非蛋白质性热卡（nonproteincalories），特别是同时补充葡萄糖与脂肪（而不是单独补充葡萄糖），能减少患者的机体蛋白质消耗，有助于将外源性氨基酸与氮质合成蛋白质。热卡的计算（二）为了维持一般体重或理想体重（usualoridealbodyweight,IBW），每日需要的热卡量约为30～35kcal/（kgIBW）使体重轻度增加的热卡需要量为40Kcal/（kgIBW）如果存在额外丢失（如瘘管引流）或额外消耗（败血症或其他高代谢状态时），每日所需的热卡量可能更高。热卡过负荷，也可导致诸多代谢并发症

热卡的计算（三）Harris-Benedict公式（HBE）：根据身高、体重、年龄与性别计算基础能量消耗（basalenergyexpenditure,BEE）卧床、无创伤发热等的男性患者，BEE=66.5+13.8×体重（kg）+5.0×身高(cm)-6.8×年龄（周岁）女性BEE=65.5+9.5×体重（kg）+1.8×身高(cm)-4.7×年龄（周岁）。根据此公式计算所得数据，比用间接能量测定仪（代谢车）所测得的静息能量消耗（restenergyexpenditure,REE）值约高10.8%（无应激状态患者）或低19.9%（应激状态患者）。

液体的计算

70千克体重的成人每日正常约需水分30ml/kg或按每补充100kcal热量约消耗100ml水（1ml/kcal）的标准补充液体量

蛋白质的计算（一）一般疾病患者每日摄取蛋白质1.0～1.5g/(kgIBW)，即足以维持其正氮平衡，高分解/消耗者可能需每日2.0g/kg输注的氨基酸溶液必须兼顾必需氨基酸的需要量及总氮平衡，并考虑到输注的非蛋白质热卡数量非蛋白质热卡（即由碳水化合物或脂肪产生的热卡）与氮质（克）之比以150:1

蛋白质的计算（二）每日热卡量蛋白质量（kcal/kg)（g/kg）休息状态（内科患者）20-30,0.8-1.1儿童生长期30～401.6～2.0轻度分解代谢状态30～401.1～1.6极度分解代谢状态45～801.6～3.0

非蛋白质热卡与氮质或蛋白质的最适比值(10)

非蛋白质热卡与非蛋白质热卡与氮质(g)之比蛋白质(g)之比儿科患者230～300:1230～300:6.25一般内科患者150～160:1173:6.25轻度分解代谢状态180:1180:6.25极度分解代谢状态185～250:1185～250:6.25无肾功能时250～400:1250-400:6.25

热卡的计算（四）１g蛋白质产热4kcal１g脂肪产热9kcal１g葡萄糖产热3.4kcal１g氮质＝6.25g蛋白质1kcal＝4.18KJ(千焦)

电解质的计算每日每公斤体重静脉用量mmolNa

1-1.4K

0.7-0.9Mg

0.04Ca

0.11磷酸盐0.15氯1.3-1.9微量元素的计算

每日静脉用量Umol铜8-24铁20锰3-15锌38-100氟50碘1.0铬0.2-0.4硒0.4钼0.2TPN(一)通过静脉途径给予适量的蛋白质(氨基酸)、脂肪、碳水化物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法可提供足够的热量、氨基酸和各种必需的营养物质，防止或减少体内蛋白质的消耗，重建和恢复机体的无脂细胞群，促进康复。维持正氮平衡，促进伤口愈合、生长发育和体重增加

TPN（二）

应用的静脉营养液由好几种组成，其渗透压相差较大，影响了输入静脉的选择不超过2周的全胃肠外营养，可采用外周静脉补给营养长期的全胃肠外营养一般须采用深静脉（上腔静脉）插管，24小时连续滴注TPN（三）适应症不能从胃肠道吸收营养：大段小肠(＞7O%)切除后；放射性肠炎小肠疾病：IBD,肿瘤，假性肠梗阻，肠缺血结缔组织病：系统性红斑狼疮，硬皮病顽固性呕吐：化疗／原因不明的严重呕吐，慢性胆道梗阻伴呕吐严重腹泻：肠道疾病或病毒／细菌性肠炎。、不能进食者：大剂量化疗、放疗与骨髓移植的患者溃疡性口腔炎、严重胃肠道反应

TPN（四）适应症中度／重度急性胰腺炎。胃肠功能障碍引起的营养不良严重分解代谢者，胃肠功能在5-7天内不能恢复者如>50%烧伤；多发性创伤；大手术；脓毒症；严重肠道炎性疾病

TPN（五）对治疗有益

1．大手术：7-10天内不能从肠道获得足够的营养，如全结肠切除术、食道胃切除术、全盆腔清扫术、主动脉瘤切除术等。2．中度应激：7-10天内不能进食，如中度创伤、30-5O%的烧伤、中度急性胰腺炎、重症化脓性胆管炎、神经系统创伤3．肠外瘘4．肠道炎性疾病

TPN（六）对治疗有益

5．妊娠剧吐，持续5-7天以上的呕吐者6．需进行大手术、大剂量化疗或其他处理的中度营养不良的患者，在治疗前7－l0天给予TPN。7．在7-1O天内不能从胃肠道获得足够的营养的患者8．炎性粘连性小肠梗阻，改善营养2-4周后再手术，等待粘连松解。

TPN（七）应用价值不大

1．轻度应激／创伤而营养不良，且胃肠功能在10天以内能恢复的患者；＜2O%的烧伤；轻度急性胰腺炎；轻度软组织损伤2．手术后／应激后短期内胃肠功能即能恢复者3．癌肿晚期无治疗方法。

TPN（八）不宜应用

1．胃肠道功能正常，能获得足量的营养2．估计TPN应用不超过5天3．需及早手术的病人，不因应用TPN而耽误时间4．预后不良：临终期、不可逆的昏迷？

TPN（九）营养液的要求

(1)每日提供热量167～188kJ/kg(40～45kcal/kg)，供氮0．2～0．24g/kg体重，。(2)氮(g)和热量之比为1：628～837kJ(1：150～200kcal)。

(3)含有适量的电解质、维生素和微量元素：钾与氮的比例为5mmol：1g，镁与氮的比例为1mmol：1g，磷量为每4184kJ(1000kcal)供磷5～8mmol。

TEN（五）输注方法连续输注：装置与间歇输注相同。开始一般用等渗液，速度为25-50ml/h，每8-12小时递增25ml/h，然后增加浓度，速度和浓度不可同时增加。每次加量需有一定的适应期。一般每日16-24小时连续匀速滴注，也有人采用夜间滴注法。对不耐受者可将浓度和速度减至耐受水平，再逐渐增加。输液泵比重力滴注好，滴速恒定，但需每小时检查滴速一次。

TEN（六）并发症及处理胃肠道并发症腹泻：主要原因同时服用的药物：抗生素治疗改变了肠道内的正常菌群，造成细菌过度生长；雷米替丁和其他H2受体阻滞剂，改变了胃酸而引起细菌生长过度和腹泻；高渗性药物也会引起渗透性腹泻营养不良或低蛋白血症：小肠绒毛数目和高度减少，刷状缘水平降低使小肠吸收力下降血浆蛋白水平低下，血管内胶体渗透压下降仍应管饲TEN，有助于刺激酶的产生，维持肠道结构和功能完整性病情严重者，可静脉输注白蛋白快速提高血浆白蛋白水平TEN（七）并发症及处理膳食因素：膳食中的乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压都是引起腹泻的原因防止的措施是对乳糖不耐受的病人避免使用含乳糖的膳食早期应以等渗液开始，低速输注

细菌污染：配制、输送时污染，室温下放置时间过长预防：无菌配制和输注时避免污染，配制后室温下放置时间不宜过长TEN（八）并发症及处理腹胀、恶心、呕吐：引起原因包括膳食的种类(高浓度、高脂含量)药物(如麻醉剂)肠麻痹低张力胃其它疾病：胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷走神经切除输注溶液的浓度、速度和温度不当处理：根据具体情况，减慢甚至暂停输注或降低浓度。对冷液体加温，逐渐增重，使肠道有一定的适应过程。

TEN（九）并发症及处理代谢并发症高糖血症：常见于接受高热卡膳食、糖尿病、高代谢及皮质激素治疗期间，老年人因糖耐量不足特别容易发生管饲期间每4-6小时检查尿糖和酮体一次，营养液输注达到全浓度和最大量至少48小时后，检查结果持续阴性，由改为每12小时一次或停检出现高糖血症应给予胰岛素治疗。TEN（十）并发症及处理高碳酸血症：高碳水化合物浓度的膳食喂养时，呼吸量、肺泡通气和CO2产生增加，如肺功能不全时，高碳酸血症易促发呼吸衰竭防止方法是监测肺功能状