重症相关护理思维

重症护理思维

及病情观察重症监护病房(intensivecareunit,ICU)是重症医学学科的临床基地，其任务是运用危重症医学理论，集具有抢救危重病人经验的专业人员和现代化的检测与治疗仪器为一体，加强对危重病人的集中治疗与护理，以期取得最为有效的救治效果。鉴于此，国家卫生部以明文规定将ICU列为评定医院等级的重要标准之一。ICU的特点连续性

整体性

综合性

合作性

4123ICU的特点医护人员多、素质要求高、知识面广监护技术新、机器多病情危重且变化快医疗护理操作多难度大、记录多、管道多收病人无时间限制、抢救多、涉及部门多ICU收治范围 1、急性、可逆、已经危急生命的器官功能不全，经过重症医学科的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。 2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过重症医学科严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。 3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过重症医学科的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。 4、慢性消耗性疾病终末状态、不可逆性疾病和不能从重症医学科的监护治疗中获得益处的患者，一般不是重症医学科病房的收治范围。ICU病人来源急

诊

病

人急

诊

科ICU病房手

术

室（重大手术、严重创伤等）外

院

重

症

病

人重症重症肺炎或感染术后并发症中毒大面积烧伤

等院内病区各病区重症病人并发症的治疗内科（循环呼吸

消化等）小儿科产科外科ICU收治病例的种类心胸外科重症心源性休克；败血症休克；心力衰竭；心律失常；心脏手术后监护；胸科大手术后呼吸科重症急性呼吸衰竭；急性呼吸窘迫综合征；急性严重哮喘；急性呼吸道阻塞；严重肺炎；肺栓塞神经外科重症

重型颅脑外伤；蛛网膜下腔出血；脑外科手术后123ICU收治病例的种类神经内科重症重症肌无力；癫痫持续状态；肾科重症急性肾功能衰竭消化科重症

暴发性肝功能衰竭；急性重症胰腺炎；严重消化道出血456ICU收治病例的种类内分泌科重症糖尿病酮症酸中毒妇产科产后大出血；妊娠严重并发症创伤重症

颈脊椎损伤；严重多发创伤；严重烧伤78910

其他ICU基本功能有心肺复苏能力有呼吸道管理及氧疗能力有持续生命体征监测和有创血流动力学监测能力有对检验结果做出快速反应的能力有对各脏器功能长时间的支持能力有进行全肠道外静脉营养支持的能力转送病人有生命支持的能力有效获取多学科知识的能力扎实的操作动手能力非语言交流能力敏锐精细的观察力突出的应变能力情绪的调节与自控能力

护士能力ICU护士的能力要求重症监测护理技术较强健的体格精诚合作的团队精神

顽强坚韧的意志品格

时间管理能力评判性思维能力

护士能力ICU护士的能力要求

危重症患者的观察要点病情观察的内容1--生命体征的观察

生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化。1）心率（HR）成人60-100次/分。窦性心率＜60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见于病窦综合征、颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。HR＞100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。正常心电图2）血压正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差30-40mmHg.体位影响：立位＞坐位＞卧位部位影响：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高3）呼吸正常成人呼吸频率16-18次/分，节律规则。1）频率异常呼吸过快：＞24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。

呼吸过缓：＜12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。2）深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。3）节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。4）呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液体温1）体温过高发热程度的判断低热37.3—380C中等热38.1—390C高热39.1—410C超高热410C以上及时行降温处理。2）体温过低分期轻度32—350C中度30—320C重度300C以下致死温度：23—250C马上行保暖处理及环境升温病情观察的内容2--泌尿系统1）常见的尿量异常多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。2）常见的尿色异常血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。3）气味新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。4）酸碱反应正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。5）尿比重正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍。6）常见的排尿异常尿失禁：外部引流（外接尿套），导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。留置导尿时必须保持导尿管的通畅和准确记录尿量病情观察的内容3--神经系统1）意识状态的观察正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。

分类临床表现嗜睡是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。意识模糊意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。昏睡接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡昏迷是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为：（1）浅昏迷，（2）深昏迷格拉斯哥昏迷评分法运动能力语言能力睁眼能力6分按吩咐运动5分对疼痛刺激产生定位反应4分对疼痛刺激产生屈曲反应3分异常屈曲（去皮层状态）2分异常伸展（去脑状态）1分无反应5分正常交谈4分胡言乱语3分只能说出单词（不适当的）2分只能发音1分不能发音4分自发睁眼3分能通过语言吩咐睁眼2分通过疼痛刺激睁眼1分不能睁眼13-15分为轻型颅脑损伤，9-12分为中型颅脑损伤3-8分为重颅脑损伤，8分以下预后较差2）瞳孔的观察瞳孔的大小与对称性正常瞳孔呈圆形，直径2-5mm，两侧等大等圆，对光反射灵敏。(1)双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态、癫痫大发作，阿托品类药物、CO、CO2中毒，颅脑损伤等。(2)双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙晴、吗啡中毒等。（使用镇静药物的病员）(3)一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列孔疝的发生。(4)一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹。瞳孔的形状与对光反应正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。瞳孔呈椭圆形并散大，常见于青光眼；呈不规则形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死或深昏迷病人。神经系统病变的病员必须每小时观察瞳孔情况，有异常要及时通知医生处理病情观察的内容4--皮肤病员从院外及它科转入时做好皮肤的交接并及时做好记录已有皮肤问题时要填写好压疮登记表及危险因素评估表并签名对于高危病员要在入院第一时间填写危险因素评估表（由当班护士来完成）。每班认真做好皮肤的交接，有问题及时汇报，并分析原因病情观察的内容4--皮肤观察的重点压疮易发部位采血部位血压袖带的部位约束带处置胃管鼻翼处气管切开颈部固定带处长期潮湿的会阴部及腋下ICU中需掌握的特殊监测和护理技术有创血流动力学监测及相关管道的护理颅内压监测人工气道的护理（气管插管口腔护理、吸痰护理血液灌流及血液滤过治疗机械震荡排痰仪和气压治疗仪用药的安全有创血流动力学监测有创动脉血压监测中心静脉压监测肺动脉压监测心排出量监测（一）有创血压的监测将动脉导管置入动脉内反映每一心动周期的血压变化情况，直接显示收缩压、舒张压和平均压并可通过动脉留置导管取动脉血标本测定血气分析，电解质变化。（二）中心静脉压/CVP

(CentralVenousPress）代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。正常值为：5～12㎝H2O

CVP意义正常值及临床意义：CVP正常值5—12cmH20。（1）CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。（2）CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。CVP结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中，对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值

四危重病人的抢救制度（协作，配合）备用用物抢救车插管车除颤仪呼吸机吸痰用物呼吸囊

每班检查随时保持备用状态抢救配合医护配合：医生是主体判断病情，下达医嘱护护配合：由当班带组助长指挥1）管床护士：判断，呼救并按压2）同区护士：采取紧及措施，评估气道等3）当班组长：联系相关人员，执行口头医嘱并做好记录。4）其他人员：负责病区其他的危重病员抢救注意事项1）抢救时要及时、准确执行医嘱，医生下达的口头医嘱，护士应复述一遍确认无误后执行。抢救结束后医生应即刻据实补记医嘱。2）抢救完毕后6小时内完成抢救记录3）整理并及时补充抢救用物床头交班检查补充

酌情急救预防并发症基础护理查对制度执行医嘱准确记录护理计划病情观察专人护理危重病人危重病人护理临床思维的培养思维的依赖性先进的仪器及监测手段为洞察病情提供了有利条件；但是方法的先进并不等于结果必定正确；如果盲目依赖监护仪器设备所提供的数据及图像，容易延误病情。先进的设备只是人视听功能、双手功能的延伸和加强！

——护士是最好的监护仪危重病人护理临床思维什么是预见性思维？——是决策者根据事物的发展特点、方向、趋势所进行的预测、推理的一种思维能力，是思维能动性的表现护理人员的预见意识与所积极主动采取的防范措施