肾功能不全时ACEI的使用问题

肾功能不全时ACEI的使用问题肾功能的评估血清肌酐水平能代表肾功能吗? 血清肌酐(mmol/L)年龄血清肌酐KampmannJetal.ActaMedScand1974;196:517-20GFR－更敏感的评估肾功能的指标估算GFR(ml/min)估算GFR血清肌酐 血清肌酐(mmol/L)年龄KampmannJetal.ActaMedScand1974;196:517-20GFR的测定

99mTc-DTPA肾动态显像法99mTc-DTPA肾动态显像法测定GFR是目前广泛应用的方法不用收集病人的血、尿标本，且技术简化、省时，能测量患者的分肾功能而被广泛应用于临床目前应用最多的是改良的Gates法JohnS等、ItohK等以多血浆法核素的血浆清除率作为参考标准对Gates法进行评价

总体结论是：该方法与真实GFR（tGFR）存在显著差异。Gates法获得的GFR的准确性甚至不如公式法和Ccr。GFR的估算

内生肌酐清除率内生肌酐清除率方法（24h留尿计算法）：1.低蛋白饮食３天，禁肉类，少动2.第４天晨留尿(24小时)，同步取血、尿测定Cr3.计算:尿肌酐浓度(μmol/L)×24小时尿量(ml)血浆肌酐浓度（μmol/L）×1440Ccr(ml/min）＝GFR的估算

内生肌酐清除率优点：价格便宜，操作方便缺点留取尿量不准确肾小管分泌肌酐，Ccr往往过高估计GFR的真实值。当GFR在15-25ml/min/1.73m2时，Ccr/GFR=1.6：1当GFR＞100ml/min/1.73m2时Ccr/GFR=1.15：1

GiovannettiS,BarsottiG:Indefenseofcreatinineclearance.Nephron59:11-14,1991GFR的估算

内生肌酐清除率其准确性并不优于公式法临床不再常规推荐使用24小时尿标本法测定肌酐清除率，作为估计肾功能水平的方法。（LesleyA.Stevens,M.Detc.Assessingkidneyfunction—MeasuredandEstimatedGFR.NEnglJMed2006;354:2473-2483.）下列情况下可考虑应用：

特殊饮食(素食者饮食、肌酸补充)异常肌肉容量

(截肢术后、营养不良、肌肉萎缩)

接受透析的病人GFR的估算

Cockcroft–Gault公式CockcroftDW,GaultMH.Predictionofcreatinineclearancefromserumcreatinine.Nephron1976;16:31-41利用了249名病人（男性占96%）肌酐清除率的资料Male：（140-Age）×Wt（Kg）72×Scr(mg/dl)Female×0.85 Ccr=为什么在肾病领域强调ACEI/ARB的使用ACEI/ARB&CCB、beta-block减少尿蛋白延缓GFR压力依赖作用降低全身血压降低肾小球滤过压非压力依赖作用ARB/ACEI肾脏保护作用基本机制减轻肾小球高滤过,高灌注非压力依赖作用抗增生减少AngII对足细胞的不良作用抗肥大及致纤维化作用控制血压和蛋白尿是延缓CKD进展的关键降低血压降低蛋白尿微量白蛋白尿蛋白尿降低ESRD危险降低心血管并发症预防死亡最终目标治疗靶点大量蛋白尿肾病性蛋白尿终末期肾病死亡微量白蛋白尿内皮功能障碍危险因素糖尿病高血压肾脏事件链上发生的并发症和死亡白蛋白尿与无白蛋白尿患者的无缺血性心脏病生存期比较蛋白尿与缺血性心脏病0123456789101009896949290生存率(%)(年)无白蛋白尿白蛋白尿BakrisGL.AJKD2000;36:646-61CKD患者血压的控制CKD患者蛋白尿的控制CKDIV－V期患者的ACEI或ARB的使用问题目标和基本原则治疗目标尿蛋白<1g/d130/80mmHg尿蛋白>1g/d125/75mmHg治疗原则早期足量降压剂量不是降蛋白尿,保护肾功能的剂量大剂量降蛋白的效果好而不良反应并无增加长期阶梯降压收缩压不低于110mmHgCKD病人高血压的

控制状态

BP充分控制37％非糖尿病CKD：血肌酐≥1.6mg/dL的男性或≥1.4mg/dL的女性中仅仅11%的患者血压控制在<130/85mmHg，仅27%<140/90mmHg，糖尿病肾病：血压控制率也很低,仅仅12%的病人血压控制在<130/85mmHg

48%的病人仅用一种降压药物Barriersto130/80mmHggoalSideeffectsPatientcomplianceOrthostatichypotensionPhysicianineritia联合用药与早期用药利尿剂是ACEI/ARB常用的合并用药的选择利尿剂+ACEI/ARB尤其适于老年人的降压治疗利尿剂是首选的二线药物可增强ACEI、ARB、CCB和其他降压药物的效果强调联合联合利尿剂Ccr>50ml/minCcr<50ml/minACEI联合ARBCCB受体阻滞剂ACEI/ARB使用技巧关于利尿剂合用利尿剂的剂量合用利尿剂的特殊意义ACEI/ARB+利尿剂：先停再加不能耐受大剂量ACEI或ARBARB/ACEI如何替换CCBACEI/ARB+NDH-CCB+利尿剂血钾和肌酐的检测：3－5day停药问题血压下降后不宜停药，这是因为：应用ARB不单是降血压通过降低血压来保护靶器官意味着长时期控制血压一些情况下RAS兴奋不一定血压高CKD患者血压的控制CKD患者蛋白尿的控制CKDIV－V期患者的ACEI或ARB的使用问题透析病人CKDIV期减少蛋白尿的靶目标值靶目标值糖尿病肾病＜0.6g/天非糖尿病肾病＜0.3~1.0g/天膜性肾病

IgA肾病部分缓解蛋白尿减少至2.5g/天完全缓解蛋白尿＜0.3g/天蛋白尿无明显减少应视为对RASI作用拮抗肾功能进展情况的指标Scr较基础值升高1倍进入ESRD或进入透析死亡（总体死亡率和CVD死亡率）抑制RAS对肾脏的保护作用（多中心临床试验）用药患者类型n发表杂志ESPIRAL福辛普利非糖尿病肾病241JofHypert2001AIPRI贝拉普利非糖尿病和糖尿病583NEnglJMed1996REIN雷米普利非糖尿病肾病352Lancet1997IDNT伊贝沙坦高血压/2型糖尿病肾病1715NEnglJMed2001RENAAL氯沙坦2型糖尿病1513NEnglJMed2001非糖尿病病人应用ACEI对蛋白尿的作用

11个随机对照研究共1850例非糖尿病病人，比较ACEI（938例）与其他降压药（912例)的降蛋白尿作用（荟萃分析）ACEI比其他降压药的降蛋白尿作用大0.33g/dACEI组Scr加倍或进入ESRD发生率低，基础蛋白尿高者效果好蛋白尿的变化比基础蛋白尿更能预示肾病的进展蛋白尿降至正常者肾衰进展的危险性最低JafarJASN2000，11：63A-64ACKD患者蛋白尿的控制血压正常的肾病病人24小时尿蛋白>1g病理类型ORGIgAN、HSPNMNFSGSＬＮ病理表现肾小球肥大血管病变：TMA单纯血尿MCDACEI与ARB合用可能优点ACEI加用ARB弥补对RAS的不完全抑制阻断ACE与非ACE通路所致的AngII形成阻断组织RAAS刺激AT2受体醛固酮轻度下降对TGF-β更明显抑制结论ACEI具有良好的降压效果ACEI降蛋白尿和延缓肾衰进展优于其他降压药基础蛋白尿高者ACEI效果更好(降蛋白尿幅度更大)非糖尿病肾病伴蛋白尿是用ACEI治疗的重要指标COOPERATE研究：非糖尿病性肾病

氯沙坦持续显著降低蛋白尿

01230510152025303540基线值随机分组后时间（月）中位尿蛋白排泄量

(g/d)NakaoN，Lancet2003;361：117-124联合用药群多普利3mg氯沙坦100mgCOOPERATE研究：非糖尿病肾病

氯沙坦改善肾脏硬终点与ACEI相当

NakaoNetal.Lancet2003;361:117-124061218243036302520151050达到肾脏终点患者%p=0.018循证证据:A级

肾脏终点ESRD联合治疗88-85人11%1%群多普利86-85人23%

8%氯沙坦89-86人23%

3%随机分组后时间（月）联合用药群多普利3mg氯沙坦100mgIgA肾病的治疗原则三件主要武器ACEI/ARB糖皮质激素免疫抑制剂需要强调的要点JBarratt1andJFeehally.TreatmentofIgAnephropathy.KidneyInternational(2006)69,1934–1938GBAppel1andMWaldman.TheIgAnephropathytreatmentdilemma.KidneyInternational(2006)69,1939–1944联合醛固酮拮抗剂SchjoedtKJ,RossingK,JuhlTRetal.

Beneficialimpactofspironolactoneonnephrotic

rangealbuminuriaindiabeticnephropathy

KidneyInt2006;70:536–542SchjoedtKJ,RossingK,JuhlTRetal.Beneficialimpactofspironolactoneindiabeticnephropathy.KidneyInt2005;68:2829–2836.SatoA,HayashiK,NaruseM,etal.Effectivenessofaldosteroneblockadeinpatientswithdiabeticnephropathy.Hypertension2003;41:64–68.ACEIand/orARB+thiazide/loopdiuretic+spironolactonea32%(21–42%)reductioninalbuminuria

尿检尿常规尿沉渣相差镜检24小时尿蛋白定量尿微量白蛋白排泄率检查CategorySpotcollection(g/mgCreatinine)24-hcollection(mg/24h)8-hcollection(g/min)Normal<30<30<20Microalbuminuria30-29930-29920-199Clinicalalbuminuria≥300≥300≥200双通道排泄的ACEI蒙诺（经肝