心脏瓣膜病介入治疗进展课件

心脏瓣膜病介入治疗进展幽默来自智慧，恶语来自无能心脏瓣膜病介入治疗进展心脏瓣膜病介入治疗进展幽默来自智慧，恶语来自无能心脏瓣膜病介入治疗进展浙江大学医学院附属第一医院心内科陈君柱心脏瓣膜音乐新课程标准的核心是：“以提高国民素质为宗旨，以培养学生创新精神和实践能力为重点”，并强调“一切为了每一位学生的发展”，从而培养学生终身学习的愿望和能力。学生知识的获得、能力的提高、创新精神的培养，主要靠提高课堂教学利用率。提高初中音乐课堂教学有效性的关键是有的放矢地、全方位地真正将素质教育引入课堂。对于教师来说，现在的课堂教学不仅要完成教学任务，还要让学生自主地掌握音乐知识，培养学生的创新意识、思维能力及创造能力，这就需要提高教学课堂的有效性。我就自己在教学中的几点体会谈谈感想：一、激发学生兴趣兴趣是最好的老师。激发起学生的兴趣，学习就会积极主动，学得轻松而有成效。但是学习兴趣不是天生的，主要在于教师如何引导学生，充分调动学生对学习的积极性和主动性，进而能创造性地学，最终达到优化课堂教学和提高教学效率的目的。音乐课堂如何激发学生的兴趣呢？那就是要善于找到学生的兴趣点。例如：《银屏飞出的旋律》这一课中，教师可以先给学生观看几个电影的片段，吸引学生的学习兴趣。在熟悉的电影片段中，让学生思考如此精彩的电影，音乐是如何陪衬和应用的？也可以给学生放无声的电影片段，让学生给电影配乐。学生可以充分发挥自己的兴趣爱好，可以用小乐器、可以配音、可以用口技。充分调动学生，培养学生的审美能力，激发学生学习的兴趣，挖掘学生潜在的创造性思维，达到提高课堂的有效性。二、要积极使用多媒体技术辅助教学法国一位著名演员曾说：“嗓音的力量是不可估量的，任何图画的感染力，远远比不上舞台上正确发出的一声叹息那样动人。”由此看来，音乐教学使用现代教育技术辅助教学显得尤为重要，因为音乐是声音的艺术。以唱歌为例，如《保卫黄河》、《欢乐颂》等齐唱、轮唱、合唱歌曲，如果由教师一个人范唱、是不能表现齐唱的雄壮有力、轮唱的此起彼伏、合唱的丰厚和声效果的。从人声分类看，独唱又分为童声独唱、女声独唱和男声独唱，从基本音区看，又有女中音和女高音、男中音和男高音等音区的不同。音乐教师是女性的，唱不了男声；是男性的，又唱不了女声。解决这些矛盾的办法是什么？就是使用现代多媒体技术辅助教学，因为只有它才能准确地表现体裁和音色，准确表现音乐形象。在教学中，以前运用得比较多的是教学磁带，而随着教育技术的发展，数字设备迅速地进入课堂，我们可以运用相关的CD、VCD和DVD来表现歌曲的声音和画面意境，从而达到单纯靠老师讲和唱达不到的效果。计算机多媒体技术的不断发展和在教学中的普遍采用，也给音乐教学的改革与创新带来了一次意义重大的革命。例如，在《黄河大合唱》的欣赏教学中，我自制了多媒体教学软件辅助教学，在教学中教师可以自如地向学生展现中间的一个片断，并请学生欣赏鉴别乐曲的多种表现方式，再辅之以恰当的图片和动画，给学生强烈的视、听觉效果，产生了强大的震撼力，收到了很好的教学效果。三、丰富教育教学方法有效教学方法很多，教学有法，但无定法，更要得法。需要我们不断地更新观念，课程改革不能只流于形式，事倍功半甚至劳而无功。所以教师怎样做到“低负高效”，这是问题的关键。在研究课程标准、教材、教学资源的同时，更要注重研究学生的基础和发展需要，把教室变成学生学会学习，学会创新，与老师共同研讨、共同交流、创新的场所。创设充满音乐美感的课堂环境，在方法和形式的设计中，重视教学内容与学生的生活经验相结合，便于学生参与音乐活动，便于教学过程中的师生交流。比如在欣赏小提琴协奏曲《梁祝》时，教师应可以从这个美丽的故事传说导入，可以先看一些有关《梁祝》的其它表现方式，如戏曲、电影等。让学生充分了解乐曲背后的人文知识，通过人文知识吸引学生对音乐作品的兴趣，不同的教学方式会有不同的效果。四、注重激励性评价，坚持多种评价标准在音乐课堂教学中，教师不以挑剔的眼光去对待学生，而是采取欣赏关爱的态度，去发现学生的优点，用表扬、鼓励的方法去对待学生，使学生通过音乐学习，情感世界受到感染和熏陶，在潜移默化中建立起对亲人、对他人、对人类、对一切美好事物的热爱之情，对生活积极乐观的态度和对美好未来的向往和追求。这时，教师一个赞许的眼神、一句夸奖的话语，都可能激发学生的音乐表现欲望和参与音乐活动的积极性。对学生的评价要有鼓动性，使他们尽快地脱颖而出。在教学中多安排一些适合中等生回答的问题，多给他们创造一些表现的机会；对学习困难学生的评价要有鼓舞性，使他们找到自尊，恢复自信。因此，在音乐教学中不仅要给他们参与机会，还要抓住他们的反馈，及时地给予指导，并采用鼓舞性评价，使他们在不断地参与中体验成功的欢乐。总之，在初中音乐课堂教学中，教师要用新课程理念指导教学，精心设计活动化的教学程序，以平等合作的身份参与学生的学习活动，认真指导学生进行自主性、探究式的学习，使课堂活动有利于促进学生主动构建新知，有利于提高学生学习能力，有利于增强音乐课堂教学的有效性。LiuHua【Abstract】Requirementsofqualityeducationforallstudents,andtopromotestudentsaregroundbyleapsandbounds,soastoformarichanduniqueintegratedliteracy.Thiscomprehensiveliteracyisanextremelyimportantaspectisthespiritofinnovation.Languageisabasisfordiscipline,theprimarylanguagethatisthebasisforthefoundation,whichcontainsawealthofinnovativecontent,Forthisreason,asalanguageteacher,itisnecessarytodeepenthereformofclassroomteaching,innovativeteachingactivelyexploreeffectivewaysstudentsinnovativepersonality.那么教师怎样营造宽松的课堂氛围呢？首先，教师要意识到每个学生都有他独特的地方，在学生喜欢的领域里活动时他们才会投入、才会自信。一位老师在执教《赤壁之战》时，问：“同学们，有谁知道《三国演义》里的小故事吗？”班上只有一位平时爱看书，胆子特别小，上课从不举手的男生有点技捺不住了，坐在位子上开始讲起来，老师和同学们都很吃惊，这时老师巧妙地对他说：“听说你特别爱读这方面的书，你能大声地把你知道的故事讲给同学们听吗？相信同学们会鼓励你的！”老师用手势示意，同学们都鼓起掌来，那位腼腆的男生不好意思地笑了，站起来自信他讲述着相关故事，虽然语言不是很通顺、流利，但他大声地发言了。讲完后，老师和学生们又报以热烈掌声，表扬他的进步。由此可见，老师的语言无不流露出对学生的信任，总以积极肯定的态度对待他，两次掌声让课堂气氛活跃，促使学生积极思维，提高学生的自信心。另外，教师要放手让学生们进行各种活动，让他们感到自己是有能力的。2.巧妙设计疑问，激发学生好奇心理学认为，只有学生感兴趣的东西才会激发他们的好奇心。常言道：“兴趣是最好的老师，是入门的向导。”语文老师在课堂上所提的问题的好坏直接影响学生学的效果。因此，老师所提的问题要与学生的兴趣紧密相连，投其所好，巧妙设计疑问，让他们的好奇心成为语文课堂上事倍功半的催化剂。有位老师教学《詹天佑》时，以“我的偶像”引入，接着把詹天佑的图像挂出来，让学生们猜猜他是谁，讲述一下他的故事，学生情绪高涨，在好奇心的驱使下纷纷在书上找答案，较短时间里找到文章中心句，了解詹天佑是我国杰出的爱国的工程师，顺理成章地为老师进行下一环节的教学做好铺垫。另外，激发学生好奇心的有效途径还有创设情景，给低年级《皮球掉进池塘了》编故事时，老师运用多媒体在屏幕上出现茂盛的大树、碧绿的草地、清澈的山水、活泼可爱的小猴……生动的画面配上轻松悦耳的音乐，为学生营造出和谐欢快的学习氛围，接着教师问学生：“你们想去这个美丽的树林吗？愿意成为小动物们的朋友吗？”以此激起学生的好奇心指导学生对故事的前因后果有一个整体了解，进而启发：“这节课我们要开动脑筋，帮助小猴想出更多办法，比一比，看谁的办法多，谁的办法好？学生们在情景的创设下饶有兴趣地展开丰富想象，想出了很多好办法，促使了学生思维活动的开展，有效培养学生的好奇心。3.开展良性竞争，鼓励学生进取竞争不仅可以调动学生的主动性和积极性，提高教学效率，而且由竞争而产生的奋发进取、敢于创新的精神和适应竞争环境的心理能力都是二十一世纪不可缺少的现代人素质。我们教师必须结合语文教学，通过各种方法创设竞争的机会，让全体学生在竞争中一展所长，不断进取。如：学习完阅读课文《小英雄雨来》后，老师要求各小组学生把最精彩的部分演出来，看准演得好？同学们都开动脑筋，积极商量，终于在表演时，每组同学都在前一组同学表演的基础上吸取优点，改进不足。第一组演完后，第二组加入了简易道具，到第四组时不仅加入道具，而且演技都提高了，甚至能脱稿表演……可见是用了一番心思的，到后来为止第一组要求再表演一次，声称能比前面的一组演得更好……是什么原因让学生们进步的呢？是创新，是进取心为内驱力萌发的创新灵感，因此进取心是创新人才所必备的个性品质，也是让现在学生成为未来创新人才的重要保障。语文课上进行朗读训练时，一位老师采取的方法就是让学生们找自己的榜样，敢于向榜样挑战。在教学《鸟的天堂》朗读时，有的同学向班上朗读水平较好的学生挑战；有的学生向老师挑战；还有的甚至向朗读磁带的播音员挑战，就在学生多次的失败与成功地朗读中，不仅提高了他们的朗读水平，让他们很好地体会课义感情，更重要的是培养了学生勇于进取、不甘落后的创新个性品质。小学语文学科的特点和新课程标准的要求，在组织学生进行读、写、听、说等实践活动中，使语文学科成为培养儿童创新能力的一片沃土，让埋在孩子们心底的智慧种子早日生根、发芽、开花，并结出丰硕的创新之果。心脏瓣膜病介入治疗进展幽默来自智慧，恶语来自无能心脏瓣膜病介1心脏瓣膜病介入治疗进展课件2心脏瓣膜病介入治疗进展课件3心脏瓣膜病介入治疗进展课件4心脏瓣膜病介入治疗进展课件5经皮穿刺二尖瓣球囊成形术是目前国内应用最广最成熟的瓣膜介入术1982年Inoue采用自制橡胶尼龙夹层单球囊首先应用于临床国内约有6万以上的患者技术成功率稳定在95.2％～99.3％之间严重并发症控制在1％以下3～5年再狭窄率在15％～31％左右。经皮穿刺二尖瓣球囊成形术是目前国内应用最广最成熟的瓣膜介入6经皮穿刺二尖瓣球囊成形术适应证理想适应证⑴瓣口面积0.5～1.5cm2，瓣膜活动度好，瓣下结构病变轻（如Wilkins超声评分<8分）；

⑵窦性心律，单纯二尖瓣狭窄，不合并关闭不全及其他瓣膜病、需手术解决的心脏疾病等；

⑶年龄在50岁以下的中、青年；

⑷心功能Ⅱ～Ⅲ级（NYHA分级）；经皮穿刺二尖瓣球囊成形术适应证理想适应证7经皮穿刺二尖瓣球囊成形术适应证相对适应证⑴二尖瓣瓣叶及瓣下结构病变略重，Wilkins超声计分>8分，或透视下瓣膜有轻度钙化者；

⑵外科闭式分离术后再狭窄或PBMV术后再狭窄者；

⑶合并轻中、度二尖瓣关闭不全者；

⑷房颤患者及高龄患者；

⑸合并仅限左房耳部机化血栓的患者；或无左房血栓，但有体循环栓塞史的患者。

⑹二尖瓣狭窄合并妊娠的患者；

⑺二尖瓣合并急性肺水肿的患者；

⑻有其他原因不适合外科手术的二尖瓣狭窄患者，如胸廓脊柱畸形等；

⑼合并有其他可介入治疗的疾患的二尖瓣狭窄患者，如合并房间隔缺损、肺动静脉瘘、动脉导管未闭等。经皮穿刺二尖瓣球囊成形术适应证相对适应证8二尖瓣球囊扩张术病例选择标准病人条件适应征与禁忌征瓣膜超声积分超声心动图积分<8适应征超声心动图积分8-12相对适应征超声心动图积分>12相对适应征或禁忌征二尖瓣瓣口面积>1.5cm2相对适应征0.5-1.5cm2适应征<0.5cm2适应征合并二尖瓣返流轻度相对适应征中度瓣膜条件好相对适应征中度瓣膜条件差禁忌征重度禁忌征合并主动脉瓣病变轻度返流或狭窄相对适应征轻-中度返流或狭窄相对适应征中度以上返流或狭窄禁忌征中度肺动脉高压左室舒张末内径≤35mm相对适应征或禁忌征左室舒张末内径>35mm适应征左心房血栓抗凝治疗后血栓消失适应征抗凝治疗后仍有血栓禁忌征其它情况有栓塞史，TEE无左房血栓适应征外科闭式分离术后再狭窄适应征风湿活动禁忌征老年或未成年人适应征妊娠

预测影响分娩适应征妊娠

预测不影响分娩禁忌征外科手术高危患者人群适应征二尖瓣球囊扩张术病例选择标准病人条件适应征与禁忌征瓣膜超声积9经皮穿刺二尖瓣球囊成形术禁忌证⑴有风湿活动的患者；

⑵左房内有新鲜血栓或半年内有体循环栓塞史者；

⑶瓣膜及瓣下条件极差，二尖瓣有明显钙化，Wilkins超声评分12分以上；

⑷合并中度以上的二尖瓣关闭不全及主动脉瓣病变；

⑸有未控制的感染性心内膜炎及合并其他部位感染者；⑹有房间隔穿刺禁忌证,如巨大右心房、主动脉瓣根部瘤样扩张、右心内或房间隔附有血栓、房间隔缺损修补术后等。经皮穿刺二尖瓣球囊成形术禁忌证⑴有风湿活动的患者；10心脏瓣膜病介入治疗进展课件11心脏瓣膜病介入治疗进展课件12心脏瓣膜病介入治疗进展课件13心脏瓣膜病介入治疗进展课件14经皮穿刺二尖瓣球囊成形术并发症心包填塞二尖瓣返流体循环栓塞心律失常心房水平分流其他少见并发症急性肺水肿、急性心肌梗死、低心排综合征，感染性心内膜炎、股动静脉损伤经皮穿刺二尖瓣球囊成形术并发症心包填塞15经皮穿刺肺动脉瓣球囊成形术适应证⑴绝对适应证：单纯肺动脉瓣狭窄，跨肺动脉瓣收缩压差≥50mmHg；最佳年龄2～4岁，其余各年龄均可施行。

⑵相对适应证：单纯肺动脉瓣狭窄，跨肺动脉瓣收缩压差≥35mmHg，但<50mmHg；

⑶其他：新生儿重度肺动脉瓣狭窄；重度肺动脉瓣狭窄伴心房水平右向左分流；合并其他可行介入治疗的心脏畸形，如动脉导管未闭或二孔型房间隔缺损等；轻、中度发育不良型肺动脉瓣狭窄；复杂性先天性心脏病合并肺动脉瓣狭窄的姑息疗法，以此来缓解紫绀及促进肺动脉发育；部分隔膜型室间隔完整的肺动脉闭锁，先行射频穿孔闭锁的瓣膜，再采用PBPV术建立右室－肺动脉间的交通。⑷20kg以下的患儿可用聚乙烯单球囊法，20kg以上可用Inoue球囊法。

经皮穿刺肺动脉瓣球囊成形术适应证⑴绝对适应证：单纯16经皮穿刺肺动脉瓣球囊成形术禁忌证

合并右室流出道重度狭窄或以其为主者（收缩及舒张期狭窄程度无变化）；重度发育不良型肺动脉瓣狭窄；伴重度三尖瓣关闭不全需外科处理者；余同一般心血管造影术。并发症一般较少，常见的包括:暂时性低血压及心动过缓,偶尔有肺动脉损伤、穿孔或引起肺动脉瓣关闭不全严重并发症有死亡（心脏骤停），重度重度三尖瓣关闭不全，肺动脉瓣关闭不全，严重心律失常等。经皮穿刺肺动脉瓣球囊成形术禁忌证

合并右室流出道重度狭窄或以17经皮穿刺主动脉瓣球囊成形术适应证⑴跨瓣压差>50mmHg，排血量正常，无轻度以上的主动脉瓣关闭不全；⑵有明显AS的临床表现而不宜行主动脉瓣置换术者；⑶迫切需行非心脏手术者；⑷先天性单纯AS，体重≥l600g；⑸老年钙化性AS：a)不能耐受手术者．b)严重AS需急诊手术者；c)AS导致急性心力衰竭或心原性休克者。经皮穿刺主动脉瓣球囊成形术适应证18经皮穿刺主动脉瓣球囊成形术禁忌证⑴中度以上的主动脉瓣返流；⑵严重风湿性心脏病瓣膜结构明显改变和分散的钙化及瓣叶增厚。

经皮穿刺主动脉瓣球囊成形术禁忌证19经皮穿刺主动脉瓣球囊成形术按插管路径经动脉逆行插管法经静脉顺行插管法根据球囊单球囊法双球囊法经皮穿刺主动脉瓣球囊成形术按插管路径20判断PBAV术成功的指标主动脉瓣区收缩期杂音明显减弱，舒张期杂音无明显增加，心功能提高1级以上主动脉一左心室收缩压差减少50％以上或小于30mmHg，主动脉瓣口面积增加25％以上(成人>0．7cm2为良，>1．0cm2为优)；无重要并发症。判断PBAV术成功的指标主动脉瓣区收缩期杂音明显减弱，舒张期21经皮穿刺主动脉瓣球囊成形术并发症股动脉穿刺部位并发症大出血、血肿、血栓形成、低血压主动脉瓣反流心包填塞心律失常体循环栓塞经皮穿刺主动脉瓣球囊成形术并发症股动脉穿刺部位并发症22PBAV并发症预防左右心导管时用肝素和抗生素猪尾导管用导丝引导通过主动脉瓣口进入左心室球囊跨过主动脉瓣口充盈与吸瘪的时间应少于10秒，保持心率100次／分以上，以防心率突然减慢严重的As要渐进扩张。较大的儿童和青少年，应用双球囊技术重度As和左心室功能障碍应慎用PBAV，否则可引起心脏骤停或心输出量减低。PBAV并发症预防左右心导管时用肝素和抗生素23经皮穿刺三尖瓣球囊成形术三尖瓣狭窄临床少见适应证和禁忌证与二尖瓣狭窄相似操作方法与经皮肺动脉瓣球囊成形术相似安全可靠,并发症少经皮穿刺三尖瓣球囊成形术三尖瓣狭窄临床少见24瓣膜介入术最近进展对象：多种需要，主要关闭不全包括：经皮人工主动脉瓣支架植入术经皮人工肺动脉瓣支架植入术经皮二尖瓣修补术经皮二尖瓣环成形术瓣膜介入术最近进展对象：多种需要，主要关闭不全25经皮人工主动脉瓣支架植入术外科手术高危或难以完成患者：即超高龄、左心室功能不全、并发其它严重疾病、（如中末期肾功能不全、严重肺功能不全、既往进行过换瓣和CABG手术、近期发生急性心肌梗死和中风患者）的患者Davis于1965年首先提出按设计原理基本可分为4类(1)圆锥系统(2)球笼瓣系统(3)碟形瓣系统(4)人工瓣膜支架系统经皮人工主动脉瓣支架植入术外科手术高危或难以完成患者：即超高26人工瓣膜支架系统惟一用于临床的可经导管置入的人工瓣膜由Anderson等于1992年首先提出由1个球囊膨胀支架和安装在支架上的猪心脏瓣膜组成人工瓣膜支架系统惟一用于临床的可经导管置入的人工瓣膜27心脏瓣膜病介入治疗进展课件28心脏瓣膜病介入治疗进展课件29经皮主动脉瓣切除QIJaden等于人体尸体主动脉钙化瓣膜标本和猪离体健康心脏中以高压水流原位切除3个瓣膜，对瓣环仅有中度影响，二尖瓣和左室流出道未受影响。该装置必须和主动脉碎片收集系统共同使用以防止碎片栓塞。经皮主动脉瓣切除QIJaden等于人体尸体主动脉钙化瓣膜标30经皮主动脉瓣置换并发症主动脉根部解剖复杂，邻近冠状动脉开口，瓣膜支架定位不精确将