肺癌影像诊断课件

肺癌影像诊断此PPT下载后可自行编辑修改医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！肺癌—定义肺癌：起源于支气管粘膜、腺体或肺泡上皮恶性肿瘤国际疾病分类标准编码ICD10C34：支气管和肺恶性肿瘤世界范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤中国每年新发癌症280万例，肺癌一直高居榜首北京地区2001至2010年北京肺癌发病率增长56%卫生部卫生行业标准

【标准编号】WS323-2010

【标准名称】原发性肺癌诊断

【英文名称】Diagnosiscriteriaforprimarylungcancer

【发布日期】2010年8月3日

【实施日期】2011年3月1日

发病原因

长期、慢性的致病因素：10-15年形成吸烟：世界上约80%--90%的肺癌可归因于吸烟。遗传因素:基因易感性职业暴露:石棉、氡气慢性阻塞性肺病空气污染:1%其他抽烟固象成分，3500种，55种致癌。气象成分，500种。同样的剂量，女性发病率是男性的2倍，腺癌抽烟者正常临床表现早期可无明显症状。当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：

（1）刺激性干咳。（2）痰中带血或血痰。（3）胸痛。（4）发热。（5）气促。当呼吸道症状超过两周，经治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。转移的症状（1）癌肿侵犯喉返神经出现声音嘶哑。（2）癌肿侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。（3）癌肿侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。（4）癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。（5）上叶尖部肺癌可引起颈交感神经综合征表现。慢性阻塞性肺疾病COPD与肺癌--患难之交COPD患者的肺癌发病率16.7/1000人年，常见病理类型是鳞癌（44%）肺癌是COPD患者主要死亡原因轻中度COPD患者肺癌发病率高于重度患者：炎症和氧化应激增高，肺癌机制之一早期COPD患者中筛查肺癌的重要性病理分型小细胞肺癌：smallcelllungcancer,SCLC20%非小细胞肺癌：nonsmallcelllungcarcinomaNSCLC

80%

包括鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌等腺癌：最常见的肺癌组织学亚型，占肺癌患者数目的一半2004年WHO肺癌组织学类型

鳞状细胞癌小细胞癌腺癌大细胞癌腺鳞癌肉瘤样癌类癌唾液腺肿瘤癌前病变

肺癌肿瘤标志物疗效监测和预后判断CEA（癌胚抗原）：晚期肺癌患者。NSE（神经特异性烯醇化酶）:小细胞肺癌CYFRA21-1（细胞角蛋白片段19）：非小细胞肺癌的首选，肺鳞癌诊断的敏感性可达60%，特异性可达90%SCC（鳞状细胞癌抗原）:鳞状细胞癌患者阳性率为39%~78%影像学检查方法CT检查:首选方法，包括肾上腺和肝脏。尽量增强扫描胸部X线检查:胸部正位和侧位片头颅MRI检查：头颅增强MRI检查：肺上沟癌

判断脊柱、肋骨以及颅脑有无转移。

骨扫描检查：骨转移的常规检查。PET-CT检查：分期，纵隔淋巴结转移时较CT敏感性、特异性高。正位（立位后前位）＋侧位肺癌分型—发生部位中心型：发生在段开口及段以上支气管。鳞癌及小细胞癌多见。早期肺癌平片不易发现，薄层CT外围型：发生在段开口以远，腺癌多见弥漫型：肺炎型或多发结节型

中心型肺癌生长方式

管内型管外型（段支气管）管壁型（叶支气管）混合表现中心型肺癌的直接征像—瘤体征象支气管壁增厚或腔内结节：管壁不规则、局限性增厚＞3mm，早期需薄层CT发现。肺门肿块：分叶状、或不规则。较大病灶内偏心空洞。CT增强有强化。支气管狭窄或截断：环状，鼠尾状狭窄，或截断，呈平直或杯口状。

间接征像—支气管阻塞的表现

不同阻塞性病变合并存在，动态发展肺气肿：活瓣阻塞所致，肺体积增大，纹理稀疏。肺炎和肺脓肿：同一部位，反复发作，吸收慢。肺膨胀不全和肺不张：支气管完全阻塞。肺不张与肺门肿块形成反“S”征阻塞性支气管扩张伴粘液栓塞：杵状、棒状或分支状阴影—手套征阻塞性肺炎起病较慢，吸收慢同一部位反复发作自肺门侧发病，小叶、段、肺叶范围渗出未见或少见支气管气像。局部肺纹理增重，可见指套征可合并肺脓肿阻塞性肺炎阻塞性肺脓肿阻塞性肺不张右中叶不张

左下肺不张小细胞癌SCLC，20-25%肺癌，恶性程度最高，与吸烟密切相关，可有神经内分泌表现，如脊髓炎等。中心型多，腔外生长，阻塞改变不明显原发灶小，淋巴结转移大，多有坏死，二者不易区分远处转移NSE:首选标志物，敏感性为40-70%，特异性为65-80%。小细胞癌中心型肺癌鉴别诊断支气管内膜结核及炎性狭窄：病变范围广，很少局限性在一个肺段，支气管节段性狭窄和扩张。

管壁钙化矽肺，大块纤维化痰液阻塞肺门增大鉴别外围型肺癌发生在段开口以远的肺癌，腺癌多见典型表现：结节或肿块

外围型肺癌影像表现大小边缘内部密度血供生长速度和胸膜关系周围继发表现

大小

结节：直径3cm以下直径≤5mm：恶性率＜1%直径5～10mm：6%～28%直径＞20mm：64%～82%小结节测量有难度：借助软件肿块：直径＞3cm，恶性居多边缘--不规则边界多清楚分叶：边缘凹凸不平，不同瘤株生长不均匀或疤痕组织增生。毛糙：棘状，尖角状突起，可以全周或部分毛糙毛刺：放射状、无分支、细短线条影，近结节端略粗。厚＜2mm为细毛刺形成原因：纤维组织增生，肿瘤直接浸润肺实质、淋巴管、小叶间隔。光滑：肿瘤压迫周围肺组织形成肺不张。肺癌错构瘤腺癌内部结构—密度不均或均匀空洞：多发生在＞3cm肿物，鳞癌多。透亮区，＞5mm，内壁不规则呈结节状，壁厚＞15mm，厚薄不均，无液平。支气管气像：其内的含气细支气管影空泡征：原位腺癌多见，小于5mm透亮区。原因：包埋的支气管、原有的肺气肿，肿瘤纤维化牵拉等钙化：原来的钙化（结节状、偏心）或肿瘤坏死钙化(斑片状、中心）肺癌空泡征支气管征结节内部密度—是否有磨玻璃影实性结节：＜1cm，15%恶性部分实性结节，较实性结节恶性程度高

＜1.5cm，50%恶性纯磨玻璃结节（groundglassopacity，GGO），34%恶性恶性一般伴有胸膜尾征、毛刺肺癌强化直径＞7-10mm增强检查（小结节，误差大）增强和肿瘤血管生成有关增强程度＞20Hu，<60Hu动态增强，灌注成像：时间－密度曲线，逐渐上升假阴性：病灶中央坏死，或分泌粘蛋白所致肺癌强化增强：分泌粘蛋白－假阴性生长速度倍增时间：至少二个方向的直径增加1.25倍，体积增加一倍。小病变，5mm－6.25mm，不易判断。体积测量，特有软件。肺癌的倍增时间30-400天。直径＜1cm，1月后肺癌－腺癌倍增时间60天胸膜凹陷征胸膜尾征、兔耳征、胸膜牵拉肺癌的成纤维反应或肿瘤直接侵犯间质引起规则线条影，自结节牵拉胸膜，胸膜凹入形成喇叭口状，胸膜凹入处有液体表现为结节外缘和邻近的胸膜之间三角形或放射状阴影胸膜牵拉假胸膜征周围结构集中征动脉、静脉或气管向结节方向集中、被结节截断或受压移位。血管集束征。静脉集中提示恶性可能大。血管集束征代谢增强PET—CT，代谢活性增高，FDG标准摄取值SUV大于2.5PET/CT敏感性、特异性高于CT检查1cm以上的病灶，敏感假阳性：炎性结节：结核，感染假阴性：分泌粘液，分化成分高的腺癌。周围支气管阻塞继发表现

阻塞性肺炎和肺不张恶性征象类圆形结节边缘毛糙，有分叶、毛刺内有空泡外侧有胸膜牵拉，内侧血管集中增强后有强化随访有增大部分实性弥漫型肺癌包括肺炎型或弥漫型肺泡细胞癌，肿瘤沿肺泡伏壁生长，肺泡间隔不破坏，病理为浸润性黏液腺癌弥漫型：两肺大小不一的结节影。肺炎型：肺叶、肺段片状影或磨玻璃影，内见支气管气像，增强扫描见血管造影征肺炎型肺癌肺炎型肺癌男，70岁，咳嗽、咳痰8个月

弥漫型肺癌肺上沟癌发生在肺尖，紧贴肺尖胸膜向外侵润，可致上部肋骨、胸椎破坏，臂丛受侵－Pancoast综合征，可伴Horner综合征平片表现为肺尖带状阴影，类似胸膜肥厚重复癌肺癌分期治疗方案，估计预后，评价效果，信息共享1：CT包括肝脏和肾上腺2：MRI（肺上沟癌）脑部3：纵隔镜：直径＞1cm淋巴结4：胸腔积液：抽液5：PET-CT6：肺癌肿瘤标志物

预后肺癌分期NSCLCTNM：国际分期系统（ISS-InternationalStagingSystem)SCLC局限：在一侧胸腔和一个区域淋巴结（一个放射野）。广泛：对侧肺，远处转移。TNM分期T分期—肿瘤侵袭及胸部转移肿瘤大小及侵犯周围结构胸膜转移，胸膜结节，胸腔积液心包转移：心包积液膈神经：膈麻痹，矛盾运动淋巴结转移小细胞肺癌转移早分区（ATS，AJC）淋巴结增大标准：短径超过1厘米正确率60-80%PET准确率高肺癌淋巴结转移淋巴结转移远处转移

癌细胞直接侵入肺静脉，随体循环，转移到全身各处器官和组织肾上腺：最常见的转移部位，大于3厘米，边界不规则。中枢神经系统：脑转移骨转移肝胸膜转移

常合并胸腔积液，平片不易诊断。突向肺野的半球形致密影，与胸壁呈钝角CT显示肿块。肺癌—随诊主要目的：治疗效果，有无复发或转移手术或放疗后6-8W，CT为基础片。每6M一次CT（包括肾上腺），二年后一年一次。PET对鉴别纤维化、灭活灶和复发有意义肺癌诊断步骤一：基本步骤高危人群咳嗽伴血丝痰，胸痛，发烧，气促警惕性：2周经治不愈的呼吸系统症状二：影像检查：正侧位胸片，CT三：痰细胞学四：纤支镜

五：组织学检查（确诊方法）肺癌诊疗流程

肺癌的筛查和早期诊断细胞分化－癌前病变－原位癌－浸润癌，20-30年过程。吸烟所致至1cm，8-10年。直径1cm，NSCLS，不治疗，2-3年死亡。肺癌5年生存率10-15%：I期70%。早期诊断和治疗成为可能美国NCCN（国家综合癌症网）于2011年10月底首次发布了肺癌筛查指南，美国癌症学会(ACS)2012发布指南，支持对部分高危个体采用小剂量CT扫描进行肺癌筛查。2012NCCN年会：如何遵循肺癌筛查指南筛查对象对于长达30年烟龄或更长时间的吸烟或既往吸烟者、年龄在55岁-74岁之间、打算继续吸烟或者已经戒烟15年内者，指南建议每年进行一次低剂量CT检查。对于那些少于30年烟龄、年龄小于55岁或者大于74岁、戒烟已达15年以上者，以及那些具有严重并发症导致无有效治疗方法或者治疗使得患者生存期缩短者，指南不建议进行上述筛查。强调筛查不能代替戒烟；预防肺癌的最重要的因素就是戒烟。胸部X线检查不得被用于肺癌筛查。

痰细胞学＋胸部X线普查不能降低死亡率著名的国家肺部筛查临床试验（NLST），他们发现低剂量CT筛查相对于胸片筛查，对于目前和过去的重度吸烟者，可降低死亡率20%。

低剂量CT筛查使任何原因死亡率降低7%。基于这一结果，指南中明确将LDCT作为肺癌筛查手段，并对LDCT上的不同发现做出了不同的处理指南。2012NCCN指南A.

没有肺部结节：每年LDCT检查，至少持续3年（最佳持续年限尚不清楚）。B．发现肺部实性或部分实性结节（无良性钙化、脂肪或炎性表现的结节）：a．≤4mm，每年LDCT检查，至少持续3年（最佳持续年限尚不清楚）。b．4—6mm，6个月后复查LDCT，如无增长，12个月后复查LDCT，仍无增长，每年复查LDCT，至少2年（最佳持续年限尚不清楚）。实性或部分实性结节c．6—8mm，3个月后复查LDCT，如无增长，6个月后复查LDCT，无变化则12个月后复查LDCT，仍无变化，每年复查LDCT，至少2年（最佳持续年限尚不清楚）。d．>8mm，考虑PET/CT检查，如怀疑肺癌，手术或活检；不考虑肺癌，动态观察同上。以上情况在动态观察中，如发现结节增长，建议手术切除。e.发现支气管内结节，1个月后复查LDCT，如无消退，做纤维支气管镜检查明确。肺部磨玻璃影（GGO）a．<5mm，12个月后复查CT，如稳定，每年LDCT检查，至少持续2年（最佳持续年限尚不清楚）。b．5-10mm，6个月后复查CT，如稳定，每年LDCT检查，至少持续2年（最佳持续年限尚不清楚）。c．>10mm，3-6个月后复查LDCT，如稳定，可以6-12个月后复查LDCT，或者活检或手术切除。以上动态观察中如果发现结节增大或者实性变，除直径<5mm者可以考虑3-6个月动态复查LDCT外，其他均应手术切除。磨玻璃结节或部分实性结节＜10mm磨玻璃结节，12个月复查≥10mm磨玻璃结节，建议抗炎和（或）抗感染1～3个月后复查，若结节仍存在，建议手术切除。部分实性结节，无论大小如何，建议抗炎和（或）抗感染1～3个月后复查，若结节仍存在，建议手术切除。肺腺癌的国际多学科分类新标准

2011年初，国际肺癌研究学会/美国胸科学会/欧洲呼吸学会（IASLC/ATS/ERS）公布了肺腺癌的国际多学科分类新标准。原位腺癌(AIS)微浸润腺癌(MIA)浸润性腺癌：以鳞屑样、腺泡样、乳头状、实性生长方式为主的亚型。浸润性腺癌变异型：浸润性黏液型腺癌（之前的肺叶型或弥漫型的肺泡细胞癌）、胶样型腺癌、胎儿型腺癌、肠型腺癌分类—影像和病理结合CT上的毛玻璃密度影对应于病理上的肿瘤伏壁式生长模式，毛玻璃结节中的实体部分代表肿瘤的浸润性生长，一定程度上体现了肿瘤的恶性程度。非典型腺瘤样增生（AAH）:毛玻璃密度阴影，病灶最大径≤0.5cm原位腺癌（AIS）：毛玻璃密度阴影，最大径≤3cm微浸润腺癌（MIA）内实变灶，且最大直径≤0.5cm-84HU右肺上叶后段病变-48HU肺癌的漏诊和误诊隐匿型肺癌：平片，肺野周边，被其他组织遮挡对部分实性结节认识国内吸烟率高，中心型肺癌多，易漏诊——看支气管开口中心型