神经重症患者镇痛镇静中国共识(2023版)

神经重症患者镇痛镇静治疗

中国专家共识

2023版内容简介：一、应用范围针对成人神经重症患者制订。应用范围：神经重症患者：指罹患原发或继发的神经系统疾病，并存在或潜在器官功能障碍，需要重症加强医疗检测和治疗的患者。使用单位：收治神经重症患者的医疗单元。共识使用者：神经重症医师、收治神经重症患者相关的重症医学科、神经外科、神经内科、急诊科及相关科室的医师和护理人员。内容简介：二、推荐意见——五大问题三、神经重症患者镇痛镇静药的选择4点回答一、神经重症患者镇痛镇静的目的？16点回答二、神经重症患者在镇痛镇静治疗过程中的监测？3点回答五、镇痛镇静治疗在TTM中的应用3点回答四、镇痛镇静治疗在RIH（难治性颅内高压）中的应用5点回答五大问题

问题1：神经重症患者镇痛镇静的目的？推荐意见：(1).镇痛镇静是神经重症患者的重要组成部分，患者应用镇痛镇静治疗的一般目的是减轻/消除疼痛、焦虑、躁动、改善睡眠并诱导遗忘、减轻应激、降低氧耗、提高舒适性、改善人机失调。(2).对存在IH（颅内高压）等继发性脑损伤风险的神经重症患者，镇痛镇静治疗的目的是兼顾脑保护层面，包括控制ICP（颅内压）、维持脑灌注、抑制交感神经兴奋、控制癫痫发作和预防/减轻继发性脑损伤等。(3).镇痛镇静治疗是神经重症患者出现IH的基础治疗。(4).神经重症患者进行TTM（目标体温管理）时可给予镇痛镇静治疗。推荐意见：目标温度管理（targetedtemperaturemanagement，TTM）是应用物理和化学（药物）方法把核心体温快速降到目标温度，维持目标温度一定时间后缓慢恢复至正常生理体温，并且避免体温反跳的过程。TTM具有保护脑神经功能的作用，其机制主要包括以下几方面：⑴降低脑代谢，降低颅内压，减轻脑水肿；⑵从起始阶段减少脑细胞凋亡和坏死；⑶减少局部乳酸的产生，减少兴奋性毒性物质的释放；⑷减轻脑组织的炎症反应和全身炎症反应；⑸减少氧自由基的产生；⑹降低血管通透性，减少渗出，抑制血管性水肿。三、神经重症患者镇痛镇静药的选择4点回答一、神经重症患者镇痛镇静的目的？16点回答二、神经重症患者在镇痛镇静治疗过程中的监测？3点回答五、镇痛镇静治疗在TTM中的应用3点回答四、镇痛镇静治疗在RIH（难治性颅内高压）中的应用5点回答五大问题

问题2：神经重症患者在镇痛镇静治疗过程中的监测？推荐意见：（1）神经重症患者应进行疼痛评估。（2）基于患者的意识水平以及语言功能选择合适的疼痛评估工具。（3）对于能够自我评估的神经重症患者，可选择的工具包括NRS（疼痛数字评价量表）、VAS（视觉模拟评分法）、长海痛尺；对于无法准确自我评估的神经重症患者，可选择的工具有面部表情评分法、BPS（行为疼痛量表）、CPOT（重症监护疼痛观察工具）、NVPS-R（修订的成人非语言疼痛量表）、PLR（瞳孔对光反射）等；轻度疼痛（1-3）

中度疼痛（4-6）

重度疼痛（7-10）NRS（疼痛数字评价量表）无痛0分无痛轻度疼痛(1-3分)翻身、咳嗽、深呼吸时疼痛1分：安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3分：安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛（4-6分)安静平卧时疼痛，影响睡眠4分：安静平卧时，间歇疼痛(4分开始影响生活质量)5分：安静平卧时，持续疼痛6分：安静平卧时疼痛较重重度疼痛(7-10分）翻转不安，无法入睡,全身大汗,无法忍受7分：疼痛较重，翻转不安，无法入睡8分：持续疼痛难忍，全身大汗9分：剧烈疼痛，无法忍受10分：最疼痛，生不如死CPOT评分表指标描述分值面部表情放松的（无特殊面部表情)0眼眶紧或提肌收缩，绷紧的（皱眉、眉毛低垂)1所有以上面部表情伴眼睑紧闭，面部扭曲2肢体活动没有活动0防卫状态（蜷缩、缓慢谨慎的运动、触摸或摩擦痛点)1试图坐起、爬出床、辗转反侧、烦躁不安、牵拉管子2肌肉紧张程度松弛的（弯曲四肢时无抵抗)0紧张僵硬（弯曲四肢时有抵抗）1非常紧张、僵硬（在弯曲四肢时剧烈抵抗）)2通气依性或发声（拔管患者)辅助通气者与呼吸机没有抵抗，没有警报0断断续续的警报，有咳嗽1抵抗呼吸机不同步，频繁警报2发声（拔管患者)安静的、正常音调0叹气、呻吟1哭泣、喊叫2活动时疼痛情况提供护理时没有疼痛症状0拒绝活动、反抗普通活动1在进行基础护理或者提供治疗时有疼痛表现2BPS（行为疼痛量表）项目1分2分3分4分面部表情放松部分紧张完全紧张扭曲上肢运动无活动部分弯曲手指、上肢完全弯曲完全回缩通气依从性（插管患者)完全能耐受呛咳，大部分时候能耐受对抗呼吸机不能控制通气发声（非插管患者）无疼痛相关发声呻吟≤3次/min且每次持续时≤3s呻吟>3次/min或每次持续时间>3s咆哮，或使用“哦”、“哎哟”等言语抱怨，或屏住呼吸面部表情评分法

问题2：神经重症患者在镇痛镇静治疗过程中的监测推荐意见：（4）不推荐单独以生命体征变化作为疼痛的评估方法，但可作为辅助手段，用于发现潜在疼痛。（5）神经重症患者应进行镇静评估。（6）对于神经重症患者，可供选择的主观镇静评估工具包括SAS（Riker镇静-躁动评分）、RASS（Richmond躁动-镇静评分）等，对于持续昏迷的患者应用价值有限。（7）依据神经重症患者的特点，可选择使用qEEG（量化脑电图）、BIS（脑电双频指数）等客观评估工具评估镇静水平。RASS（Richmond躁动-镇静评分）+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管、胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只是轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激有反应SAS（Riker镇静-躁动评分）分值描述定义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令

问题2：神经重症患者在镇痛镇静治疗过程中的监测推荐意见：（8）在强烈怀疑有IH等器官功能不稳定的情况下，对神经重症患者不应进行浅镇静（RASS评分-2至1分，SAS评分3-4分），器官功能趋于稳定后，可考虑由深镇静向浅镇静/无镇静过渡。为了减轻过度镇静的有害影响，对机械通气病人的暂时和间歇性中断镇静被称为每日镇静中断试验（DIS），

而基于神经功能检查为目的的每日镇静中断则被称为神经唤醒试验（NWT）；是ICU和NICU评估脑损伤患者神经功能的金标准。（9）神经重症患者有必要考虑NWT（神经唤醒试验）以评估神经系统功能，但应在平衡获益与风险的基础上决定NWT的时机。（10）强烈怀疑有IH等严重情况下不应对神经重症患者常规进行NWT。

问题2：神经重症患者在镇痛镇静治疗过程中的监测推荐意见：（11）多模态监测技术可以从不同角度动态评估镇痛镇静治疗的安全性及有效性。（12）神经重症患者应进行谵妄评估。（13）不应已有/潜在的神经功能缺损而忽略谵妄评估。（14）对于神经重症患者，常用的谵妄评估工具有CAM-ICU（ICU意识模糊评分法）或ICDSC（重症监护谵妄筛查量表）、4AT（4项谵妄快速诊断）等快速筛查工具有助于早期识别谵妄。多模态监测（MultimodalityMonitoring，MMM），即应用当前最前沿的不同方法和原理的多种监测技术以实时监测大脑病理生理变化和评估大脑功能的各种方法的总称。包括脑组织氧监测、颅内压监测、脑代谢监测、脑血流监测、脑电监测和多模态影像学，并可分为有创性和无创性，这些监测技术可评估不同角度的脑生理及病理改变。ICU患者意识模糊评估单（CAM-ICU）特征1：意识状态急性改变或波动阳性标准如阳性，请打√患者意识状态是否与其基线状况不同？或在过去24h内患者意识状态是否有任何波动？表现为镇静量表、GCS或既往瞻望评估得分的波动。任何问题答案为“是”特征2：注意力障碍数字法检查注意力指导语：同患者说，“我要给您读10个数字，当您听到数字8，就捏一下我的手”。然后用正常语调朗读下列数字，每个间隔3秒。6859838847。当读到数字“8”，患者没有捏手或其他数字做出捏手动作均计为错误。错误数＞2特征3：意识水平改变如果RASS实际得分不是清醒且平静（0分）为阳性RASS不为“0”特征4：思维混乱是非题------回答错误时记录错误个数1.石头是否能浮在水面上？2.海里是否有鱼？3.1斤是否比2斤重？4.您是否能用榔头钉钉子？执行指令-----如果患者不能成功执行全部指令，记录1个错误跟患者说：“伸出这几根手指”（检查者在患者面前伸出2根手指），然后说：“现在用另一只手伸出同样多的手指”（这次检查者不做示范）如果患者只有一只手能动，第二个指令改为要求患者“再增加一个手指”错误总数＞1CAM-ICU总体评估特征1+2和特征3或4=阳性符合标准CAM-ICU阳性（瞻望存在）不符合标准CAM-ICU阴性（无瞻望）ICDSC项目评分标准1、意识变化水平(如果为A或者B,该期间暂时终止评价)A无反应B.对于加强的和重复的刺激有反应C.对于轻度或者中度刺教有反应D.正常清醒E.对正常刺激产生夸大的反应评分：0分评分：0分评分：1分评分：0分评分：1分2.注意力不集中评分：0或者1分3.定向力障碍评分：0或者1分4.幻觉-幻想性精神病状态评分：0或者1分5.精神运动型激越或者阻滞评分：0或者1分6.不恰当的言语和情绪评分：0或者1分7.睡眠-觉醒周期失调评分：0或者1分8.症状波动评分：0或者1分ICDSC的总分（1-8项相加）______分ICDSC的总分≥4，诊断谵妄的敏感性可高达99%。4项谵妄快速诊断方案（4AT）①警觉性(Alertness)：通过评估者观察得出正常0分异常4分②简化心理测试-4(The4-itemAbbreviatedMentalTest.AMT-4)：要求患者准确描述年龄、出生日期、当前年份和地点无错误0分1个错误1分错误＞12分③注意力（Attention)：要求患者以倒叙的形式背诵月份(从12月份开始）等注意力问题正确≥70分＜7个1分无法倒数2分④急性改变或波动（AcuteChangeorFluctuatingCourse）:是依据家属或照顾者或病例回顾获得正常0分异常4分总计得分范围为0-12分。0分：正常，1-3分：存在一般认知障碍，≥4分：谵妄。4AT在老年患者中行谵妄评估的灵敏度为89.7%，特异度为84.1%。

问题2：神经重症患者在镇痛镇静治疗过程中的监测推荐意见：（15）对于存在意识障碍、失语症等神经功能缺损的神经重症患者，应根据具体情况选择合适的评估工具，同时谨慎解读谵妄的评估结果；对于失语症患者，ICDSC比CAM-ICU更有价值。（16）神经重症患者谵妄发生的危险因素有年龄、机械通气、脓毒症、失语症、睡眠剥夺、物理约束、颈部病变等。三、神经重症患者镇痛镇静药的选择4点回答一、神经重症患者镇痛镇静的目的？16点回答二、神经重症患者在镇痛镇静治疗过程中的监测？3点回答五、镇痛镇静治疗在TTM中的应用3点回答四、镇痛镇静治疗在RIH（难治性颅内高压）中的应用5点回答五大问题

问题3：镇痛镇静药物的选择？推荐意见：（1）对于神经重症患者镇痛镇静药物的选择目前尚无最优策略。阿片类药物、咪达唑仑和丙泊酚是最常用的镇痛镇静药物。（2）应基于患者特点、治疗需求以及药物药理学特点选择镇痛镇静药物；应用镇痛镇静药物（特别是阿片类药物）需要警惕药物不良反应，如呼吸抑制、低血压、对意识的影响，药物耐受和戒断综合征等，尤其在特殊人群中（如血流动力学不稳定、肝肾功能不全、老年或肥胖患者）。

问题3：神经重症患者镇痛镇静药物的选择？推荐意见：（3）当有准确、快速评估神经重症患者神经功能的需求时，短效/超短镇痛镇静药物可能是更合适的选择。（4）神经重症患者应谨慎使用氯胺酮。（5）右美托咪定预防和治疗神经重症患者谵妄的有效性有待进一步证实。三、神经重症患者镇痛镇静药的选择4点回答一、神经重症患者镇痛镇静的目的？16点回答二、神经重症患者在镇痛镇静治疗过程中的监测？3点回答五、镇痛镇静治疗在TTM中的应用3点回答四、镇痛镇静治疗在RIH（难治性颅内高压