类风湿性关节炎综述4572

类风湿性关节炎综述

临床03－4班马燕杨帆赵筱卓

关键词：类风湿,关节炎；分型；病因；诊断；治疗；综述

1.概论类风湿性关节炎（RheumatoidArthritis,RA）习惯称类风湿。我国以前的教科书和文献上曾称为偻麻质斯、慢性风湿病、畸形性关节炎、增殖性关节炎和萎缩性关节炎，以后多称伪风湿性关节炎和类风湿性关节炎，二十世纪六十年代以后的文献统一采用类风湿性关节炎的名称。类风湿性关节炎是一种病因不明的慢性、消耗性、反复发作、以关节症状为主的自身免疫性疾病。该病多发于女性，其发病率国内尚无精确的统计，估计在1.08%左右，欧美国家的发病率较高，约为0.5~3%【1】。其典型的临床表现为反复发作的对称的多发性小关节炎，以手、腕、足、膝等关节最常受累。早期可有红、肿、热、痛和关节功能障碍。晚期关节可出现不同程度的强直和畸形，并有骨腐蚀和骨骼肌的萎缩，严重影响日常生活和工作，是一种致残率较高的疾病。

1.1发展简史早在1763年Sauvages就曾描述过一种可能发生于急性风湿病后的继发性关节炎：手指肿胀形如胡桃，但从不象痛风那样形成结石或周期性发作，而常是突然发作，侵犯手脚，并使手指变形弯曲，且持续存在直至死亡。最早区别RA的是巴黎医生Candré-Beauvais。1880年他在论文中以“原发虚弱性痛风”（gotteasthéniqueprimitive）记述了本病的大部分突出表现，并指出此病好发于女性；他认为本病在“原来虚弱”和贫困人中发生，而真性通风则在强健富裕人中发生。1819年Brodie对RA作了比较清楚的描述，指出病变从滑膜炎开始，继而引起关节软骨损害。约在19世纪中叶Remark（1858）等根据病变的双侧性和对称性以及有选择地使手臂肌肉废用等，提出本病继发于脊髓损害的观点，但在脊髓中从未证实有病变。1859年Garrod提出以类风湿性关节炎来代替诸如风湿性痛风、慢性风湿性关节炎等许多其他名称【2】。1967年Charcot对痛风、风湿热、类风湿性关节炎和骨关节炎进行了杰出的临床分类。1896年Bannatyne发表了首张RA放射线图像。1904年Goldthwait首次对“萎缩性”（类风湿）与增生性（骨性）关节炎进行了分类。1907年Strangoways在研究特殊疾病的剑桥委员会赞助下，对RA进行了病理学探讨，并重新提出RA可能是感染所致。1912年芝加哥的Billings提出RA是对不同的慢性局灶性感染发生反应的类风湿因子假说，从此开始了对类风湿因子的探讨。1940年Waaler在研究补体结合试验时发现，羊红细胞加入兔抗羊细胞血清后与某些RA患者血清发生凝集反应。1947年在Rose实验室中一位患有RA的试验员，用她本人的血清作对照试验，发现与羊红细胞呈高滴度凝集反应。由此Rose与Ragan于1948年创立了以致敏的羊红细胞凝集反应作为诊断RA的方法。以后又经过多次改进，1956年Singer与Plotz发表了采用人球蛋白包裹聚苯乙烯乳胶颗粒混悬液作为检查液的新方法，并迅速得到推广使用【3】。

1.2流行病学类风湿性关节炎（RA）多见于亚热带、温带和寒带地区，但在任何气象带均可发生。事实上，世界上尚无任何地区或民族完全没有RA【4】。据统计，全世界患病率平均1％左右，美国为3.0%，日本为0.3%，我国初步流行病学调查为0.29%【5】，以东北、华北居多。女

性易患本病，女性与男性罹患本病之比例约2～3:1。RA可见于任何年龄，但患病率随年龄而增高，以40～60岁为发病高峰【6】【7】，这一情况至少持续至65岁以上【8】。发病率与年龄关系也呈类似趋势。不少资料表明，近年来RA在女性中的发病率呈下降趋势，而在男性则否。其原因尚不清楚，有认为与口服避孕药的普遍应用有关，该药对RA具有保护作用。本病种族间4分布存在差异。如美国15岁以上白人中，RA（ARA标准中典型RA和确定RA）年发病率约为67/10万，但亚利桑那州Pima印第安人年龄标化发病率却高达422/10万【9】，其他一些北美印第安人也相类似；而美国黑人RA患病率则低于白人。RA在香港为一罕见疾病，但在地理上临近的菲律宾人群中则甚为常见。遗传因素在RA的发生中具有重要作用。RA的家庭聚集性以及单卵双胎较之双卵双胎对本病的发生具有更高一致率，均提示遗传因素的作用。HLA－DRB1基因具有丰富的多态性，编码共同表位的DRB1基因在不同种族、民族、地区中都发现与RA有关联，但具体关联基因有较大差异。这种关联基因的差异是不同地区、民族RA临床异质性的遗传基础之一。有研究显示DR4在中国正常人群阳性率22.2%，在中国RA人群阳性率48.8%，考虑到人种差异，剔除内蒙古的研究人群后，差异仍有统计学意义，其中DRB1*0405是主要易感基因，与新加坡华人、中国香港地区华人、马来西亚华人、日本、韩国等东方人群中的报道较为一致；该研究同时报告DRB1*0404、DRB1*0410基因在大陆人群与RA的关联【10】。也有人研究TAP基因在RA等自身免疫病发生过程的可能作用机制，Colonna等人在分析胰岛素依赖型糖尿病时发现TAP2665位Thr/Thr和687位Stop/Stop表型频率明显高于正常人【11】。朱乃硕等对88例正常人及54例类风湿关节炎病人的研究结果显示,TAP2687位密码子为杂合Gly/Stop表型（TAP2长链型与短链型杂合子）则表现为显著的RA抗性，而687位密码子终止码纯合型Stop/Stop（短链纯合子)则表现为RA易感性【12】。有报道称主要存在于鱼油中的n－3脂肪酸可能具有预防类风湿性关节炎的作用或者具有减轻该病症状的作用。n－3脂肪酸掺入细胞似乎抑制与炎症有关的3条生化途径。跨文化(cross-cultural)研究提示,类风湿性关节炎在n－3脂肪酸摄入量高的人群中可能比较少见或不严重,如在爱斯基摩人和Faroe岛人中即如此。补充鱼油干预试验研究提示对类风湿性关节炎病人有一定的有益作用。不过几乎没有分析流行病学研究探讨膳食因素与类风湿性关节炎之间的关系。在华盛顿州西部324名妇女中开展了一项以人群为基础的病例-对照研究。324名类风湿性关节炎妇女与1245名对照完成了侧重于5年膳食摄入情况的食物频率调查表。烤鱼消费量与类风湿性关节炎危险下降显著相关,其它海产食品的消费量则不然。这种关系在类风湿性因子阳性病例中更加明显。蛋白质摄入量比较高，且在热量中占较高比例，与类风湿性关节炎危险下降有关，而总热量摄入较高则危险增加。该作者认为烤鱼的预防作用可能是由于烤鱼的n－3脂肪酸较高之故，而在本研究中没有预防作用的其他海产品n－3脂肪酸含量较低。在开展该项研究的地区，人们食用的烤鱼多为含有大量n－3脂肪酸的鲑鱼。“烤”鱼的这种作用可能与用这种加工方法加工的鱼的种类有关，而与加工方法本身无关【13】。

1.3发病类型1.3.1隐袭型约占75％。首发症状常在关节，表现为关节晨僵、肿痛，以近端指间关节尤其中指指间关节最为多见，上肢比下肢常见，多呈对称性，持续数周，可有间歇性、游走性表现，常伴低热、疲乏、无力、周身不适，食欲不振和体重下降等。1.3.2急性发作型约占8％～15％。关节症状和全身症状均比较严重。由于滑膜和关节周围组织受累，关

节肿胀，而引起严重疼痛，患者常需卧床，不敢活动，持续1～2个月，一般不发热，多需适当治疗才能缓解。1.3.3间歇发作型约占15％～20％。特点是关节肿胀，疼痛呈周期性反复发作，每次发作持续数日至数周，自行消退，间歇数日、数周后又频繁发作。任何关节均可被侵犯，但以指、趾、踝、膝关节多见。多数可自行终止发作，预后良好，一般不致关节破坏，不留后遗症。1.3.4成人Still病型约占3％～5％。此型国内比国外常见，原称“亚急性变态反应性败血症”，由于全身多系统损害明显，故又称“全身症状型”。临床表现为不明原因的突然高热，达39～40℃以上，可呈弛张热、间歇热、稽留热等热型，热程可持续数周或数月不等，伴有躯干、四肢出现直径2～5mm的淡红色斑丘疹，不痒不痛，随热退而消失。多数患者肝脾肿大，白细胞增高，有核左移现象，亦可呈类白血病反应，嗜酸性粒细胞增多，血沉增快，RF阴性。关节症状开始不突出，一般只有少数关节受累，多为膝、踝、腕等大关节，部分病人只有关节疼痛而无肿胀，可随热退而减轻。多数在发热数周、数月甚至数年后出现典型RA。此型患者可出现周期性发作与缓解交替进行。1.3.5非典型发作型类风湿症状早期极不典型，往往先有长期低热，并有疲乏、易累。倦怠，无固定的关节、肢体酸痛等前驱症状，持续数月至数年之后，出现典型的RA症状，可先有1～2个指关节或跖趾关节结肿痛，然后再逐渐波及多关节【3】。1.3.6幼年型RA（幼年Still病型）幼年类风湿性关节炎（juvenilerheumatoidarthritis,JRA）是一种原因不明的以慢性滑膜炎为主要特征，并伴有全身多系统损害的发生于儿童的全身结缔组织病。JRA可发生于儿童期的任何年龄；性别间的发生率与JRA的不同临床类型有关。根据北京儿童医院1987～1991年期间住院的1950名14岁以下的儿童风湿性疾病分析，JRA占19.6%，男女之比1.9:1，男性患儿占多数【14】。

1.4全身受累的损害类风湿性关节炎是周身性疾病，其病变不仅局限于关节，同时可累及其他组织与器官。一般认为关节外组织器官的累及，主要见于类风湿因子持续阳性或病情发展严重时。1.4.1类风湿性皮下结节这种结节的病理特征是结节中心为不规则的纤维样坏死，其中含有RF免疫复合物，其周围包绕有大量的成纤维细胞、淋巴细胞和巨嗜细胞，外层为肉芽组织，其后逐渐变为成纤维细胞和致密的结缔组织硬结。发生率一般为10％～20％，有报告高达26％。多发生于关节周围骨突部位，最常在鹰嘴喙突下，其次为后枕部、手、膝、坐骨结节、尾骶部以及跟腱、前臂伸肌皮面等部位。常为圆形硬结，直径约0.2～3cm或更大，多可推动，但若位于骨膜下与腱鞘或关节囊粘连时，则不能推动。一般无触痛，有时可因外伤或摩擦导致结节破溃、感染而引起红肿。结节数目多少不定，可单个出现，也可对称分布。皮下结节的出现，多见于类风湿高度活动期。并常提示有全身并发症，因此可作为明确诊断，判定病变活动度和提示预后的指标之一【3】。1.4.2类风湿性血管炎由于免疫复合物在血管壁的沉积，引起血管的炎症和闭赛，临床上称之为类风湿性血管炎，也称恶性类风湿性关节炎。分为二型：一是周围血管炎，表现为指趾的坏死，甲床淤斑；二是累及内脏多器官的全身性血管炎，病情急，表现为不对称性多神经炎、发炎、白细胞增多、肢体坏死、各种内脏损害等，预后多不良【1】。

1.4.3肌肉萎缩受累关节附近的肌肉可以出现萎缩现象，如手部及肢体常见骨间肌、大鱼际肌、股四头肌、腓肠肌的萎缩，其原因主要是废用及长期慢性消耗所致。1.4.4腱鞘炎类风湿性关节炎同时侵犯附近的肌腱和腱鞘，即形成腱鞘炎，如手腕部，早期常发生尺侧腕伸肌的腱鞘炎，腕部腱鞘炎压迫正中神经可产生腕管综合征。1.4.5肾损害RA以往被认为很少累及肾脏【15】早年对RA肾损害病理改变的认识主要来自尸检资料，即便发生肾损害也以肾淀粉样变性和继发于药物的毒副作用者多见【16】。但近年来肾活检发现，肾脏病理改变以及系膜增生性肾炎、膜性肾病最为多见。RA引起肾脏损害可分为四类，即原发性免疫性损害、坏死性血管炎肾损害、继发性淀粉样变及药物性肾损害【17】。1.4.6肺损害由于肺脏还有丰富的结缔组织和血管而成为风湿性疾病易累及的器官之一，且随着RA病程延长，肺受累的机率增高，约11％的RA病人会激发肺间质性病变【18】。近年来，RA导致肺损害已引起人们的普遍重视，该病变主要有四种：胸膜炎及胸腔积液；位于肺外周的坏死样结节；慢性纤维性肺泡炎；弥漫性肺间质纤维化【19】。研究表明RA患者早期引起的肺功能损害，主要以弥散功能障碍为主【20】，限制性通气障碍与阻塞性通气障碍并存且以限制性通气障碍为主，此外见较高比例的小气道阻塞、肺气肿和通气功能减退，其原因主要为肺间质受累致小气道阻塞、肺容积异常改变和肺毛细血管床减少所致，但TLC大幅下降的现象并未见到【21】。1.4.7心脏损害病变可累及心脏，表现为心包、心肌、心内膜、传导系统以及冠状动脉等处的损害。过去认为RA很少发生心脏损害，主要原因为多数RA的心脏损害程度较轻，常无明显的临床症状，同时患者四肢关节肿胀、疼痛等症状明显，患者活动量小，轻度心功能不全等心脏症状常被忽视，随着实验室检查手段的提高，及对RA心脏损害的进一步认识，目前认为RA发生心脏损害并非少见，约占RA的40％【22】。在使用皮质类固醇及免疫调节剂治疗原发病控制类风湿活动的同时，还应对心脏组织损伤导致的心力衰竭、心率失常、心绞痛甚至心急梗塞，及时给予相应的常规治疗【23】。1.4.8其他类风湿性关节炎导致的全身损害还可累及神经系统【24】、眼表【25】、血液【26】等，并且可以合并干燥综合征【27】、强直性脊柱炎【28】和骨质疏松【29】等。

2．病因与发病机制类风湿性关节炎的病因虽经多年广泛的研究，目前尚无定论，目前认为其发病可能与以下因素有关。

2.1感染因素病毒及细菌等感染产生的许多炎性因子可引起关节滑囊损伤。而多种实验表明了感染因素与本病的关系【30】：①以链球菌胞壁碎片水悬液注入小鼠腹腔,可引起慢性关节滑膜炎;②由伯氏疏螺旋体引起的莱姆病,晚期表现类似RA;③RA患者粪便中可培养出大量产气荚膜杆菌;④80%RA患者血清中有高滴度抗EB病毒抗体,且EB病毒激活的B淋巴细胞增加;⑤RA患者血清中抗结核杆菌65Kd热休克蛋白抗体升高,此65Kd热休克蛋白与人

胶原、氨基乙糖结构相似。⑥成人细小病毒B19感染亦可导致一过性关节炎,有人发现77%的类风湿关节炎滑膜中有B19基因,100%的活动性滑膜炎的滑膜组织表达B19【31】。此外动物实验还发现,死结核杆菌可致鼠佐剂性炎症,佐剂性关节炎鼠的Ｔ淋巴细胞克隆可通过分子模拟机制与关节软骨的蛋白多糖发生交叉反应,导致关节炎症,细菌可能借助菌体蛋白与患者自身蛋白的交叉免疫反应而致病。近年研究显示,A型链球菌、大肠杆菌、奇异变形杆菌、肠道厌氧菌的感染也可能与RA起病有关,但缺乏直接证据。最近还有人提出,RA的发病可能与丙肝病毒有关。但是RA患者的关节液和滑囊组织中从未发现过菌体抗原物质及细菌,在RA患者的血清中也从未发现过与RA有直接关系的病毒抗原或壳体抗原抗体。因此,细菌、病毒等感染在RA发病中可能只起到一定促进作用,但不是主要病因【32】。感染因素或呈慢性感染状态;或仅早期存在,激发免疫反应后被清除,因分子模拟机制作用于自身抗原发生持续免疫反应。

2.2遗传因素通过对类风湿关节炎发病的调查，发现近亲发病率较高,并且患1型糖尿病的妇女得RA的危险比正常人增大10倍。提示RA与遗传有关。现已知人类白细胞抗原(HLA)是一个重要的遗传基因系统,位于第6对染色体上,具有A、B、C、D、DR、DQ和DP位点,每点控制着不同数目的抗原.国内外的研究证明【33－36】，RA的发病与HLA-DR基因有一定的关联性。现认为DR基因及其产物主要以三种方式参与RA的发病。2.2.1共同位点学说Stastny于70年代中期发现60%-80%。白种人RA患者携带HLA-DR4基因单倍型，而对照组为20%-25%。在美国、日本、印度、中国人RA患者的HLA-DR4的检出率亦高于对照组。但不同种族的遗传背景有差异。如YaKima印第安人中DR4单倍型非常少见，而DRW5DW10亚型表达明显增高，这些人种DR1和DR10的检出率明显增高。这说明RA是一个遗传背景不均一的疾病。目前还发现HLA-DR4至少有14种亚型，其中DW4DW15和RA相关，而DW10和DW13与RA无关。对DW4DW14和DW15编码的氨基酸序列进行分析发现：这些DRB1分子第三个高变区HVR3分子的第70-74位氨基酸残基是相同的，共同具有谷一赖（精）-精-丙-丙序列。这几个氨基酸残基恰位于HLA-II类分子抗原结合槽的螺旋部位，这些氨基酸具有共同的抗原结合特性，可与致关节炎的抗原肽结合并递呈给T细胞，导致RA发病。而DW10和DW13亚型的B1链HVR3区的第70-74位氨基酸残基则与上述不同。说明了了疾病相关基因所表达的共同氨基酸序列与RA的发病有关。这就是共同位点学说。但一些正常人也表达DR4等位基因而不发病，说明RA的发病过程中还有其他因素的参与。2.2.2分子模拟学说Koudier等人发现EB病毒包膜的一种糖蛋白gp110的部分序列和HLA-DRB1的第70-74位氨基酸相同（谷-赖-精-丙-丙），对合成的含有此段序列的gp110和DR4多肽研究发现抗DW4抗体可以和gp110蛋白结合，抗gp110抗体可以和DW4结合。由此推断，EB病毒感染诱发T细胞对gp110的免疫反应有可能和DR4及DW4发生交叉反应，诱发自身免疫反应导致RA发病；或机体对自身抗原的耐受导致对EB病毒的交叉耐受，使其在体内长期存活，EB病毒的核抗原与人类其它自身抗原，如胶原、肌对蛋白、滑膜组织的抗原性相似，又导致机体对这些自身抗原的交叉反应。尤其是滑膜中的抗原，造成针对关节组织的自身免疫反应。Albani等发现大杆菌产生的热休克蛋白dnaj的第61～65位氨基酸序列和DRB1*0401（DR4DW4）的第70～74位氨基酸序列相同，第66～71位氨基酸序列和DRB1*0401的第75～80位氨基酸序列相同。由此推断，大肠杆菌感染人体后，人体针对热休克蛋白的T细胞免疫反应与DR4和HVR3（第三高变区）发生反应。这些都说明了外源性微生物感染后，其某些特

殊的蛋白抗原激发的免疫反应和人体自身抗原发生交叉反应，从而诱发自身免疫性疾病，其中外源性微生物蛋白起了一种模拟作用，这就是分子模拟学说。此学说的不足之处是不能解释如此之多的EB病毒和大肠杆菌感染者中仅少数人发病。2.2.3基因剂量效应类风湿性关节炎是以滑膜炎为特征的慢性破坏性疾病，滑膜炎症在组织学上类似局部的免疫反应，其中浸润的细胞以T细胞为主。T细胞的免疫识别需要T细胞受体-MHC-递呈抗原三分子复合物的形成。疾病相关的HLA-DR分子选择性地结合一个特异的外源性或内源性抗原。这些MHC和抗原的复合物被表达选择性T细胞受体的特异性CD4+T细胞识别，启动并维持着滑膜的炎症。HLA-DRB1的两个等位基因在决定RA病情严重程度上起着协调的作用。RA的发病和严重程度并非某一单倍型决定的。病情轻，关节外病变少的RA患者一般一个DR4单倍型，另一单倍型则为非RA相关DRB1等位基因，而DR4纯合子，尤其是DRB1*0401纯合子者，几乎都并发关节外病变及血管炎。说明第二个单倍型决定了患者的临床表现和疾病的严重性。2个等位基因决定RARA带2个RA发病相关基因患者者高。在纯合分子中，基密度为杂合子的2倍。细胞表面II类分子的密度与胸腺对TCR的阳性选择机制有一定的数量关系。细胞表面RA相关HLA-II类分子密度高的T细胞被阳性地选择进入外围，并使TCR的位点特异性发生改变。意味着II类分子可间接改变TCR位点的形态，从而改变免疫反应的进程。有人认为DR基因本身并不参与发病，而是影响TCR的d、B链表型而致病。

2.3免疫因素2.3.1免疫系统功能紊乱RA目前已有大量资料支持RA是免疫系统调节功能紊乱所致的炎症反应疾病,不仅有体液免疫紊乱,细胞免疫紊乱也参与作用。应用免疫荧光技术发现,滑膜组织中有免疫球蛋白、补体及免疫复合物沉积,滑囊液中补体活性降低,并有球蛋白存在【37】。2.3.2细胞因子与RARA时滑膜细胞可大量产生各种炎性细胞因子,其中肿瘤坏死因子-α(TNF-α)倍受瞩目,目前认为其启动了RA细胞因子的瀑布反应。ＲＡ初期诱导血管增生的细胞因子有表皮生长因子(EGF)、转化生长因子-β(TGF-β)、血小板衍生的内皮细胞生长因子(PD-ECGF)、血管生长素(VGF)、血管内皮生长因子(VEGF)及碱性纤维母细胞生长因子(bFGF)等。致滑膜增殖的细胞因子有IL-1、TNF-α、血小板获得性生长因子(PDGF)、EGF、TGF-α、GM-CSF、M-CSF等。破骨细胞的活化因子有IL-1、TNF-α、IL-6、LIF(白血病抑制因子)。给ＲＡ动物模型CIA小鼠应用IL-10或抗IFN-γ抗体,可使RA缓解,而用IFN-γ或抗IL-10抗体则可使RA加剧[8～10],启示了以某些细胞因子为靶治疗RA的可能性。2.3.3粘附分子与RA【38】在滑膜组织,纤维母细胞、Ａ型细胞、血管内皮细胞(VEC)可整合素家族VLA-,而VLA-2在VEC、A型细胞,VLA-3在Ａ型细胞、VEC、巨噬细胞,整合素α4β1(VLA-4)在浸润淋巴细胞上表达。免疫球蛋白超家族成员ICAM-1也在VEC、滑膜细胞及浸润的淋巴细胞上高度。这些粘附分子不仅与炎细胞浸润,而且与炎性细胞的活化有关。2.3.4超抗原(SAg)与RAPaliard等报道T-SAg参与RA的致病,发现外周血Vβ14CD4T细胞缺乏而其在关节液中却增加。也有研究表明,滑膜细胞上金葡菌肠毒素(SEA)与MHC-Ⅱ类分子相互作用可致IL-6、IL-8翻译和蛋白分泌上调。以上均表明SAg对RA有病因学意义。2.3.5一氧化氮(NO)与RANO与软骨细胞凋亡及血管增生有关,兼有第二信使和神经递质的功能。现代研究认为

NO的过度合成是类风湿性关节炎发病机制的重要因素之一。Stadler等于1991年用IL-1或内毒素诱导软骨细胞合成NO,提供了软骨代谢涉及NO的最早证据。发现在RA和骨关节炎患者的滑膜液和血清中可检测到大量NO代谢产物亚硝酸盐,推测NO参与这两种疾病关节炎症的病理过程。NO可能通过激活鸟苷酸环化酶催化GTP产生cGMP发挥作用,其可促进前列腺素2(PGE2)、TNF-α、IF-1α等多种炎症介质的释放;同时增强金属蛋白酶活性,引起软骨基质降解;另外,NO还可抑制滑膜的T细胞浸润、增殖和分泌功能,减少Th2细胞分泌IL-10、IL-4等起负反馈调节作用的细胞因子;此外,NO还可诱导人软骨细胞凋亡,从而削弱了机体对软骨损伤的修复能力。

2.4蛋白酶的作用【39】蛋白酶参与了软骨基质分子的降解,这些蛋白酶包括金属蛋白酶(胶原酶、明胶酶、间质溶素等)、丝氨酸蛋白酶(弹性蛋白酶、纤溶酶、组织纤溶酶原激活物、组织蛋白酶G)、半胱氨酸蛋白酶(组织蛋白酶B、组织蛋白酶L)、天冬氨酸蛋白酶(组织蛋白酶D)。其中金属蛋白酶是软骨基质降解的主要酶类,以前酶的形式分泌,然后在基质中活化,主要降解软骨中的II型、X型、XI型胶原,聚合素、修饰素,纤连蛋白等。在正常情况下,软骨组织中金属蛋白酶和组织金属蛋白酶抑制剂(TIMP)之间存在着一精细的平衡,但在RA,由于IL-1、TNF-α等细胞因子的作用,使这种平衡移向金属蛋白酶,导致软骨基质的降解。

2.5内分泌与RA2.5.1人们发现RA的炎症免疫功能和内分泌功能之间的相互关系可能影响RA的发生发展。绝经前妇女RA发生率显著高于同龄期的男性。妊娠、口服避孕药可减轻RA的严重程度,甚至可以防止发病,这提示雌激素促进RA的发生而孕激素可减轻RA的发生。另外还发现炎症指数与睾酮间呈负相关,睾酮抑制细胞及体液免疫反应,睾酮水平异常减低及IgA-RF滴度明显增高的RA患者,提示有发展成侵蚀性关节炎的不良预后。2.5.2有人发现,中度及高度活动性以上或HLA-DR4阳性RA患者血浆PRL明显升高,并且与Ｘ线分期和RF滴度呈正相关,说明RA的进展可能需要PRL的参与,但原因尚不清楚,可能是由于:(1)PRL与IL-6、IL-1在结构上有高度的同源性,PRL受体的结构属于造血生长因子受体超家族,提示PRL属于细胞因子家族,是联系细胞因子网络和神经内分泌的介质。(2)PRL与自身免疫病关系密切,PRL可作用于细胞以调节γ-干扰素的合成,增强B淋巴细胞产生PRL样多肽物质,该物质能以自分泌方式进一步扩大免疫反应。(3)编码PRL基因位于第6对染色体短臂上,而HLA-4基因也位于第6对染色体短臂上,故推测两者可能存在某种联系,在蛋白质水平可能具有相互协调效应。而进一步研究PRL分泌的调节作用,设法降低PRL有可能是治疗PRL的有效途径之一。【40】5.3下丘脑—垂体—肾上腺轴受到IL-1、IL-6、TNF-α等细胞因子及前列腺素等炎症介质的调节,而肾上腺分泌的糖皮质激素和盐皮质激素又具有抑制炎症和免疫应答作用,这就组成了一个免疫系统—下丘脑—垂体—肾上腺轴的反馈环路。RA的临床症状有周期节律的特点,其机制可能与皮质激素分泌节律的改变有关。研究发现细胞因子如IL-1、IL-12、TNF-α、TNF-γ等的产生高峰总是在凌晨即皮质醇分泌达高峰时。RA患者IL-6的分泌节律与ACTH/皮质醇有明确的时间相关性,皮质醇节律峰值时间相应前移可能是机体为抑制IL-6等炎性细胞因子而作出的调节反应,总之,皮质醇对维持免疫自稳至关重要,皮质醇节律的异常对细胞因子的分泌节律产生了某些影响,RA患者皮质醇分泌不足与疾病的发生发展有一定的相关性,但其原因尚不清楚。研究这些对选择最佳糖皮质激素及给药时间具有重要意义。

2.6其他因素

寒冷、潮湿、外伤、营养不良、精神刺激等常为本病的诱发因素。最近有人提出,大量吸烟与RA的发病密切相关,并且类风湿因子浓度与吸烟的年包数呈正相关;使用染发剂也很可能会增加患RA的危险。充分了解RA的发病机制对临床治疗具有重要意义,但确切机制尚待进一步研究。

3.诊断与治疗3.1诊断与评分标准3.1.1RA分类标准类风湿关节炎是以慢性多关节炎为主要表现的自身免疫性疾病,发病2年内即可出现不可逆的骨关节破坏,是导致残疾的主要原因之一。因此早诊断早治疗对患者的健康来说至关重要。RA最多见、最典型的临床表现在美国风湿病学会1987年制订的RA分类标准中得以具体体现,即:①晨僵:在充分活动前关节或周围发僵,如双手不能握紧,持续>1h。晨僵时间反映了RA患者关节局部的炎症程度,时间太短临床意义不大。②≥3个关节区存在关节炎:通常将RA常见累及的全身外周关节分为14个区,包括左右两侧的近端指间、掌指、腕、肘、膝、踝、跖趾关节,RA患者至少要有3个区域的关节同时出现软组织肿胀或有积液,亦即存在关节炎症。患者仅有关节疼痛不足以诊断“关节炎”。③手关节炎:在近端指间、掌指、腕关节区中≥1个区域有关节肿胀。但本病通常不影响远端指间关节,常有医生会将远端指间关节骨性膨大的骨性关节炎误诊为RA。④对称性关节炎:同一关节区中左右两侧关节同时受累。⑤类风湿结节:在肘背侧、指关节、骶骨突、枕骨突关节周围、腓肠肌腱处出现的结节,约见于20%～30%的患者,常常反映RA病情的活动性或伴有关节外的全身表现。医生若不仔细询问患者或认真查体,容易疏忽。⑥RF:约有70%的RA患者可以有RF阳性。⑦放射学改变:腕关节及手关节摄片可见RA典型放射学改变,包括骨侵蚀或肯定的局限性脱钙或受累关节旁的明显脱钙。以上7项中至少有4项(1～4项至少持续6周)表现的患者,可以归类为RA。【41】此RA分类标准是为了便于临床流行病学的调查，使RA区别与其他疾病，以保证临床研究中入选RA的均一性。因此不能等同于诊断依据。【42】此标准主要依赖于临床表现、骨关节X线改变和RF是否阳性。RA早期临床表现常常不特异或不典型，如关节肿痛的个数不够3个部位或不对称或以大关节为首发部位。骨关节X线的改变只有在关节软骨破坏到一定程度才出现，这时关节炎绝对不是早期，因为X线对关节软骨破坏并不敏感，已有许多报道证明X线检查完全正常，但CT和MRI早已出现明显的病变。加之RF在RA早期可能不出现，且缺乏特异性。符合此条件的RA病人机体往往已经受到一定程度不可逆的破坏。因此RA的早期诊断，更为重要。3.1.2RA的早期诊断2003年欧洲抗风湿病联盟(EU2LAR)会议提出了早期RA和早期RA的定义,将病程少于12周的RA定义为非常早期RA。3．1．2．1临床症状诊断慢性对称性双关节肿痛伴晨僵是RA的主要临床特征,几乎所有的RA患者都累及手和腕关节,且呈对称性;双手近端指间关节、掌指关节受累,而远端指间关节不受累是RA的

特征之一。对于RA的早期诊断,首先做好临床检查是基础,临床检查有三个重点:①是否晨僵;②是否有关节疼痛、肿胀;③是否有皮下结节。

3.1.2.2影像学诊断随着影像学的深入研究,许多影像学检测方法应用于RA的早期诊断。X线检查对RA的诊断很重要,其中以手指和腕关节的X线检查最有价值。但具有局限性。有学者认为通过早期X线征象分析,从部位特点入手,密切结合临床,出现手足多关节,特别是近侧2～5指间关节发病或双侧多关节对称受累的情况下,具备下列条件之一即可诊断为早期类风湿性关节炎:①关节梭形肿胀和骨端骨质疏松;②关节囊附着处3～5mm大小骨破坏区;③近关节处骨皮质毛糙硬化;④类风湿因子阳性。MRI有较高的软组织分辨率,并能进行矢、冠、轴面的多方位扫描,可直接显示炎性滑膜及软骨骨髓和肌腱,使得早期发现病变,早期诊断成为可能。但目前国际上尚无RA的MRI诊断标准。CT能了解骨质特别是骨皮质的完整性,对关节面的骨质破坏、骨质硬化、关节间隙狭窄、僵直等较X线检查理想。但受检查部位的限制,无法反映关节结构复杂的病变。3.1.2.3实验室诊断关节腔积液检查:关节腔积液检查是指容量、透明度与颜色、黏滞性、细胞计数、显微检查、黏蛋白凝块形成以及糖、蛋白定量、尿酸、乳酸、类风湿因子各种不同的抗核抗体检查等生化学免疫学检查,这些检查对于类风湿性关节炎的鉴别诊断具有重要的临床意义。血清学检查:①RA相关自身抗体检测:Waacer和Rose于20世纪40年代先后在RA患者血清中发现的一种抗体,并命名为类风湿因子(RF)。大约在70%～80%的类风湿性关节炎患者的血清中,可测定出类风湿因子,而另外20%～30%的类风湿性关节炎患者则测不出类风湿因子。因此,类风湿因子阴性,不能作为否定类风湿性关节炎的诊断依据。②特异性自身抗体检测:Nienhuis于1964年首次在RF患者中检测出一种抗体命名为抗核周因子,即APF。APF是一种特异性免疫球蛋白,可出现在RA的早期阶段。文献报道APF对RA的敏感性为50%～80%,特异性为71%～91%。其他还有针对大鼠食管角质层的抗体抗角蛋白抗体(AKA)。1994年Despres发现Sa抗体,主要为IgG型,该抗体对于有骨破坏的RA患者是一种敏感的血清学标记,有助于RF阴性的RA的诊断，此抗体对RA的特异性为91．16%～98。19%,敏感性为43%～38%。1998年国际上发现对RA具有很高敏感性和特异性的抗环瓜氨酸抗体(Anti2CCP)。2000年人工合成含瓜氨酸的环肽(CCP)成功检测出RA患者血清中的抗CCP抗体。抗CCP抗体检测方法不断改进,最近有学者研究出新一代的抗CCP抗体检测试验,灵敏性达80%,特异性为98%。2000年Salih研究发现RA患者血清中存在抗神经母细胞瘤抗体,该抗体对于预测RA患者是否并发神经损害有一定帮助。【43】3．1．2．4易感基因及其表达产物研究多数研究表明HLA-Ⅱ类基因与RA的易感性有关,但不同地域、不同民族的RA患者与HLA-Ⅱ基因的关联性不尽相同。近年国内不少学者对HLA-Ⅱ类基因与我国RA患者的关

除自拟新方外,也有用治疗痹证的古方,随证化裁,亦能取得较好的效果。如用朱丹

联性亦进行了深入的研究,多数研究发现我国RA患者与HLA-DR4基因有显著的关联性,我除自拟新方外,也有用治疗痹证的古方,随证化裁,亦能取得较好的效果。如用朱丹国北方汉人与DRB130405亚型的关联性较为密切,而在我国南方部分地区DRB130404、30405亚型与RA均有一定的关联性。研究发现RA活动期患者HLA-DR分子表达量显著高于RA静止期患者,RA活动期HLA-DR分子表达量及RF的阳性率均在治疗后显著下降,提示检测患者外周血淋巴细胞表面HLA-DR分子表达量不仅有助于RA的早期诊断,而且对于判断RA患者的病情活动性及其预后有一定参考价值.【44】总之，类风湿性关节炎是一个系统性的全身疾病，应综合症状，参考实验室试验，尽早得出明确的诊断。

3.2中医治疗方法在祖国医学医籍中,类风湿性关节炎相当于“骨痹、历节病”。多为气血营卫亏虚是其内因,外因则多责之于风寒湿热诸邪,而气候变化、居住环境、以及过劳、体虚则常是重要的诱发因素。常在受风寒感冒,疲劳入水,水湿作业或产后受凉而发病;其诱发因素又以受风寒与潮湿者居多。早期多以风寒湿三气杂至合而为痹邪侵袭肌肤经络为主,中期多以气血痹阻经络而兼正虚。中晚期多以正虚、痹邪、痰湿、瘀血交阻留注关节,总之本虚标实、痰淤留着、寒热错杂是本病的特征。由于病因的差异和临床症状错宗复杂特点,中医又将其分为行痹、痛痹、着痹、热痹。中医对于类风湿性关节炎的疗法，大致可归纳为辨证论治方、固定经验方、单验方,针灸及其它疗法等5大类。3.2.1辨证论治全国痹病学组制定科研协定方,协定筛选出瘀血痹、寒热错杂痹、湿热痹、寒湿痹、风痹等5种冲剂。早期常用药物有附片、麻黄、细辛、桂枝、独活、桑枝、威灵仙、甘草组成寒湿方,随症加减,进行治疗;中期多用麻黄、生石膏、生地、玄参、独活、桑枝、伸筋草、秦艽、防已、白术、茯苓、威灵仙、甘草组成风湿热方,随症加减予治疗;还有用附片、桂枝、杭芍、白术、防风、生姜、桑枝、威灵仙、知母、麻黄、甘草组方来治疗寒热错杂型的;后期多以附片、补骨脂、淫羊藿、肉苁蓉、当归、炙黄芪、桂枝、秦艽、灵威仙、炒白术、鹿角片、炙甘草组方治疗肝脾肾虚型,均获得了一定的效果,也可外用祖师麻膏,具有一定的止痛效果。3.2.2固定经验方溪通用痛风方(苍术、黄柏、防已、川芎、羌活、白芷、威灵仙、桂枝、南星、桃仁、红花、龙胆草、神曲)随症化裁,用独活寄生汤者可以收到一定的疗效。3.2.3单方和验方:可用止痛擦剂(生半夏、生南星、生川乌、生草乌各30g,加入50%酒精500ml浸泡1周)外擦患处,有满意的消肿止痛和促进功能恢复的作用;用白花蛇1条,焙干研末,分4次冲服,对久治不愈之寒湿痹痛尤为适宜.【45】3.2.4针灸可分针刺，灸法，温针，蜂针，穴位注射，耳压，穴位埋线等法。具有疗效肯定、无副作用等优势,成为治疗RA的有效方法【46】

3.3西医治疗方法3.3.1治疗模式有关RA的治疗模式,70年代以前强调对症治疗的非甾体类抗炎药(NSAID),至今还广

泛地用于治疗多种风湿病,由于它能减轻患者的痛苦,改善他们的生活质量,已被公认为是安全有效的抗炎、止痛药物。常用的NSAID绝大多数都是抑制环氧化酶,使前列腺素生成受抑而起作用的。它们对环氧化酶的抑制强度与药物的抗炎、止痛和解热效力呈平行关系。并且可通过直接毒性作用,使内源性前列腺素减少而干扰胃肠道粘膜防御的每种成分.因而可引起最常见,最严重的胃肠道粘膜病变的并发症。近年来不断涌现出新药,包括Arthrotec,Droxican,B2环糊精炎痛喜康,Etodolac,阿西美辛等均可大大减少胃肠道并发症.80年代,Smyth提出了分级的“金字塔”治疗模式,几乎得到全世界公认,该模式强调分级治疗:Ⅰ级是对早期病情较轻者给予水杨酸盐制剂,以及适当的休息,理疗;Ⅱ级是对中～重度的病人,经Ⅰ级治疗无效者给予其它NSAID和(或)抗疟药;Ⅲ级是对上述治疗无效者给予金制药剂,青霉胺或激素,Ì级是免疫抑制剂;Ⅳ级是试验性药物和方法。这类药物的共同特征是:①起效慢,②作用持久,③调整免疫异常,④对关节外症状有效,⑤具有明显副作用。因此这些治疗实际上是一种被动、消极的治疗方法,尤其是对早期病人的治疗往往会延误病情。90年代的治疗模式是国外对RA治疗的一个最重要的发展,即强调早期及时应用缓解病情药物(DMARD),阻止病情进展,并主张联合化疗。早期应用DMARD的积极治疗,可完全逆转RA的全部过程。这类药物主要包括慢作用药和免疫调节剂,它们可影响RA的免疫病理过程,阻止或延缓骨关节进一步损害,有助于解除疼痛,避免关节功能丧失。这类药物疗效往往与用药时间成正比,服药期间有效,但停药有可能在几个月后复发,所以主张早期应用,长期小剂量维持。【47】3.3.2药物目前抗RA药物可分为非甾体抗炎药（NSAIDS;）、慢作用抗风湿药和糖皮质激素等3.3.2.1NSAIDs作用机制NSAIDs通过抑制环氧化酶（COX）活性以减少花生四烯酸代谢为前列腺素（PG），达到控制关节肿痛的目的，临床特点是起效快，可迅速减轻炎症性肿胀、缓解疼痛和改善功能.药物对COX-1的抑制作用越强，胃肠道等不良反应越大，而对COX-2抑制作用越强则抗炎作用越强。为降低传统NSAIDs引发的药物不良反应，前体药物和特异性COX抑制剂已成为重要的研究方向。常见药物安吡昔康：一类强效、安全的前体药物，具有平稳的抗炎止痛作用本品日服1次，具有作用强、持续时间长、安全性高、胃肠耐受性好等特点。美洛昔康:临床研究表明，美洛昔康每日7.5mg和15mg的治疗效果与其他NSAIDs相当，并可提高胃肠道的安全性及减少对肾脏的副作用.氯诺昔康:在外周通过抑制cox的活性抑制炎症部位PG的合成，从而减少炎症区的疼痛介质浓度而发挥镇痛作用，主要作用于COX-2而消化道不良反应较小；能激活阿片肽神经系统，发挥中枢镇痛作用；可抑制内毒素介导的单核细胞IL-6的合成，及降低抗肿瘤坏死因子的活性；通过抑制诱导型NO合成酶（iNOS）的活性而抑制NO.塞来昔布：是第一个特异性COX-2抑制剂，对COX-2的选择性抑制强度比COX-1强375倍，因而在发挥抗炎、镇痛、解热及抗增生的同时，不影响胃黏膜屏障、血小板及肾功能.3.3.2.2慢作用抗风湿药本类药物起效时间长于NSAIDs，作用于RA病程中的不同免疫成分，被认为有控制病情进展的可能，其中部分属免疫抑制剂。主要药物有甲氨蝶呤、金制剂、青霉胺、雷公藤多苷、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素（CSA）等。甲氨蝶呤（MTX）：是二氢叶酸还原酶抑制剂，小剂量应用对预防远期并发症、维持疾病的

稳定状态具有重要作用。临床应用最长达SC个月而无特殊并发症和毒副作用出现8来氟米特:为参与嘧啶合成的二氢乳酸脱氢酶的可逆性抑制剂，可选择性作用于淋巴细胞，抑制其增生，使RA进程显著延缓，并干扰病程的各个阶段.金属蛋白酶抑制剂：米诺环素可能通过抑制金属蛋白酶而发挥抗RA作用。3.3.2.3糖皮质激素糖皮质激素适用于有关节外症状或关节炎明显而又不能为NSAIDs所控制或慢作用抗风湿药尚未起效时的患者，长期应用可引起一定的副作用，往往不易被患者接受或受患者自身疾病条件所限不能应用，但小剂量、短疗程、早期的应用可通过抗炎、抗过敏作用来减轻症状.【48】3.4新技术治疗随着现今对RA机理的进一步了解，以及细胞技术，基因技术的发展，RA的治疗也出现了许多新疗法。分子生物学研究进展对RA的治疗已产生重要影响,治疗上有可能通过干扰致病环节中抗原提呈细胞和DC4细胞的相互作用取得效果。免疫干预风湿性疾病治疗中已有重大进展,其中发现T细胞可分为功能不同的亚类,分泌各种淋巴因子如干扰素,白细胞介素2(IL2)等,均在免疫干预中起重要作用。以及通过寻找RA相关基因，研制相关药物和基因疗法，但还极不成熟。【47】3.5规范化治疗RA的治疗应强调早期、联合及个体化方案的原则。其目的在于使病情长期缓解及改善预后。临床上既要通过非甾体抗炎药(NSAIDs)等缓解关节肿痛和全身症状,又要及时给予DMARDs以控制病情的发展。对于部分难治性RA患者,可给予新型免疫抑制剂、免疫吸附及其他治疗方法。3.5.1早期用药：关节病变的前期为淋巴细胞、单核细胞等炎性细胞的浸润及炎性介质的作用。只有尽早抑制这些细胞和因子的产生及其作用,才能阻止或减缓关节滑膜及软骨的病变过程。因此,RA一旦确诊,应及时给予DMARDs治疗。以早期抑制上述免疫及炎性病变,从根本上缓解RA的关节损害。3.5.2联合治疗：RA治疗中的另一个原则是DMARDs的联合应用。少数轻症病例单用一种DMARDs可能有效,但多数病例需同时应用两种或两种以上的DMARDs才能使病情得到控制。研究证明,DMARDs联合应用的治疗效果显著。三联治疗的效果优于二联,二联治疗的效果又优于单一用药。DMARDs联合应用的药物不良反应发生率并无明显增加。目前,国内外常用的联合用药组合是甲氨蝶呤(MTX)+柳氮磺吡啶(SASP);MTX+羟氯喹(HCQ);SASP+HCQ以及MTX+SASP+HCQ等。有研究提示,在部分患者加用小剂量激素可有明显治疗效果。临床上,有些轻症RA患者经一种DMARDs治疗可能使病情缓解。但是,其中不少患者可在病情缓解数月甚至数年后出现反复。尤其血清中有高滴度自身抗体及免疫球蛋白的患者,病情反复更为常见。由此可见,临床症状改善与病情完全缓解并不等同。应当认识到,血清中自身抗体的滴度明显减低是病情得到完全控制的必要条件。因此,在注意避免药物不良反应的前提下,必须给予RA患者以足量、足疗程的DMARDs。3.5.3个体化治疗方案：RA治疗方案的个体化对患者的长期缓解及减少不良反应十分重要。RA患者各自的病情轻重不一,对药物的反应、耐受性、年龄及伴随疾病等均不相同,必须尽可能为患者选择治疗效果及耐受性均最为理想的个体化治疗方案。若单纯强调疗效、忽视药物不良反应或担心出现不良反应而不给予规范治疗的倾向均不可取。临床上,一般可先给患者一种疗效较强的

NSAIDs,如双氯芬酸或足量COX2抑制剂,至症状缓解后并用一种DMARDs。若无不良反应,可根据病情在1～2周内加用一种或两种DMARDs,直至症状明显缓解、血清中自身抗体滴度下降。然后,可考虑逐渐将DMARDs改为维持量,以一种或两种DMARDs配以较小剂量的NSAIDs直至病情完全缓解。RA治疗的个体化方案选择中应特别注意患者的个体差异。对重症RA或血清中有高滴度自身抗体及多种自身抗体阳性者应给予二联或三联DMARDs;对有磺胺药过敏史者应避免应用SASP及塞来昔布;年轻的RA患者不宜用雷公藤;而对于经正规DMARDs治疗无效及血清中有高滴度或多种自身抗体的难治性RA个体,可采取免疫净化(如免疫吸附)等治疗;少数患者需即时或短期给予小剂量激素等其他治疗。【49】

4.预后康复及护理类风湿性关节炎的整个病程是一个炎性的退变过程，可累及全身多个关节及关节周围结构，滑膜、软骨、肌腱、关节囊、骨及关节周围肌肉的炎性渐进性病变，使患者受累关节的生物力学特性及运动能力不断受损，最终可导致关节运动功能的丧失。患者丧失基本的运动能力和生活能力、药物和手术疗法在控制炎症改善关节运动能力上有一定的疗效，但在治疗上是一种被动的治疗措施，而运动康复训练能充分发挥患者的主观能动性，在炎症的相对稳定期，有针对性的关节运动和全身运动，可以有效减轻类风湿性关节炎所造成的肌肉萎缩、骨质疏松和关节僵硬，增进运动器官的功能，提高患者的生活质量。4.1康复训练功能锻炼不仅能恢复和维持生理姿态，增加和维持脊柱和各关节功能，还可改善呼吸通气等。在实施之前，告知患者功能锻炼的重要性，疾病的康复与功能锻炼有着非常密切的关系，希望能积极配合。我们在起始阶段采用推拿，使患者各关节得到被动锻炼，待达到功能活动度一定数日后，鼓励患者主动锻炼，从行走、站立以及日常生活作为主使患者适应并恢复自理能力。有研究表明，根据每一个患者的关节炎症状严重程度来制订一份适合个人的锻炼计划，包括关节活动度训练、力量训练以及耐力训练，可对患者的康复起到一定作用【55】。主要的训练方法有：运动中动静结合有张有弛、等长或静力性肌肉收缩训练、等张或动力性收缩训练、耐力性训练、牵伸训练、水中运动、手功能训练、日常生活活动的训练和作业疗法【50】。4.2护理有研究对两组类风湿性关节炎的患者进行不同的护理方法：对照组按整体护理方法常规予心理指导及健康宣教；以功能训练为主的干预组护理在药物治疗及常规护理的基础上严格按制定措施进行持续系统的功能训练。训练方法有急性期肌肉收缩训练、四肢关节活动操、小关节疼痛的运动干预、个别心理疏导、病友会交流支持、娱乐疗法、成立爱心联络站等。干预之前两组患者的生理功能、心理功能、社会功能、健康的自我认识等方面无明显差异（P>0.05）。干预6个月后，患者的生理功能、心理功能、社会功能、健康的自我认识等方面与对照组相比有明显改善，改善值有显著性差异（P<0.05），说明以功能训练为主的护理干预能明显改善RA患者的生活质量【51】。4.2.1心理护理4.2.1.1患者的心理特征RA病程迁延，易复发，随着疾病的发展，可导致心功能受损及四肢小关节变型及功能性障碍。此病的治愈率较低，一旦发病患者往往表现出精神高度紧张、焦虑、恐惧、失眠、食欲不振、心理压力增大。中青年患者担心疾病的发展影响工作、学习及家庭生活。老年患者担心疾病将使自己成为一个无用的人，生活不能自理，给家庭造成负担，受到家人的嫌弃，

为此，对治疗失去信心。悲观欲哭，情绪低落，甚至产生轻生的悬念【52】。4.2.1.2护理要点患者入院后，护理人员要尽快与患者沟通，克服患者的焦虑情绪。面对忧心忡忡的患者，护理人员要设身处地为患者着想，消除其思想顾虑。护理人员要富有同情心，建立良好护患关系，树立战胜疾病的信心【53】。4.2.2营养护理在应用心理护理取得进展的前提下，说明营养与康复的关系，使患者认识到增加营养是治疗疾病不可少的重要环节，鼓励病人进食高蛋白、高维生素、易消化食物，使其全身营养情况改善，增强体质。4.2.3其他对日常生活能力缺陷的RA病人进行自理能力训练，指导他们进食、个人卫生、穿衣等生活基本技能，并帮助病人制定出健康计划；护理人员要使病人明确坚持正确用药的重要性，注意观察药物的不良反应；避免或尽量减少气候对疾病所造成的影响，指导病人注意保暖、祛湿，强化自我保健意识，这样在很大程度上能减少RA复发的频率及发作的严重程度【54】。

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