儿童癫痫持续状态的治疗体会

儿童癫痫持续状态的治疗体会

癫痫状态（se）是严重危害儿童生活的儿科急症。我们必须立即开展强有力的医疗干预。为了及时、正确抢救、防止永久性脑损伤。本文对近5年我院儿童SE的治疗进行了回顾性分析。临床数据一、来源与诊断标准病例为1989年至1994年4月本院神经内科和重症监护室收治或转入的SE共69例。男36例,女33例。年龄最小二、局部肌肉肌病(一)发作类型:69例SE均为惊厥型。(1)全身性61例(88.4%),其中强直一阵挛型33例,强直型12例,阵挛型16例;(2)部分性8例(11.6%),均为简单部分性发作。常规治疗效果SE治疗原则是尽快控制发作、维持生命功能、去除病因、长期抗癫痫治疗,危重病例的治疗十分棘手。近年来由于治疗方法的改进及现代辅助监护装置的应用,使SE的致残率和死亡率已有明显降低在VACollaborative的研究中,只是建立了常规治疗方案就将SE的平均持续时间奇迹般的从几小时降到不足1小时SE根本的治疗是争分夺秒中止发作。国内外学者推荐的惊厥性SE止痉治疗方案有很高的临床应用价值二、加强并发症监护是治疗重监(一)呼吸管理、监护及应用呼吸器指征:危重的强直一阵挛型SE患儿常因中枢性(脑疝)和周围性(反复惊厥至痰液阻塞、舌根后坠)致呼吸衰竭;同时安定等止痉剂对呼吸的副作用,使每1例SE患儿的抢救中,任何时候都需尤其重视呼吸管理、密切进行临床及血气分析监护,以掌握时机,尽早治疗呼衰。本组10/69例(14.5%)进行插管辅助呼吸无1例死亡。其中5例难治性SE在插管、密切监护下使用了非常规、超剂量止痉剂,发作才得以控制。但3例插管过晚,遗留严重神经后遗症。我们认为SE患儿凡抽搐数小时、休克、发绀、呼衰、高碳酸血症、低氧血症、瞳孔扩大、视乳头水肿、SE抗药者及严重肺部感染均为立即行气管插管和机械通气的指证。(二)颅内压增高的处理和监护:本组近半数病例系颅内病变,SE及急性脑损害常致颅内压增高,应时刻警惕。经治疗发作停止而意识未恢复患儿经用甘露醇降颅压,不少患儿很快意识清醒,表明存在一定程度脑水肿。若意识仍不恢复,则应作CT及进一步选择性病因检查。临床诊治中,对意识不清又无CT或头颅B超检查的SE者,此时作腰穿测压检查有发生脑疝的危险。本组1例既因腰穿后10小时发生脑疝行插管机械呼吸,应吸取教训。对疑为颅内高压者,需及时使用脱水剂降颅压。对生命体征恶化、CT显示脑肿胀征象者,应行脑室测压、前囟测压或硬膜下插管法进行颅内压监测。(三)脑电图(EEG)及抗癫痫药(AEDs)血浓度监测的应用:本文54例EEG多在治疗后记录。现代重症监护主张床旁持续EEG监测,对SE的分型、程度、亚临床发作、选药及脑功能监护很有价值。尤在超大剂量非常规使用止痉剂及全身麻醉抢救SE时,均应于生命体征监护的同时持续EEG监测。麻醉药物应达到控制维持EEG呈爆发一抑制或平坦活动持续2小时以上AEGs血药浓度测定对明确癫痫患儿发生SE病因及调整药物剂量或换药、有效控制SE的作用不容忽视。本组约1/3病例系癫痫,8/12例未达治疗有效血浓度。重症抢救3例经持续监测苯巴比妥血浓度达10余次而获满意止痉疗效,提示SE治疗中应尽可能常规作AEGs血浓度监测。三、症监护住院期外科手术治疗69例SE的常见病因依次为:CNS感染、癫痫,非典型热厥、缺血缺氧性脑病。针对性病因治疗,大部分患儿预后良好。6例重症SE(病因为病毒性脑炎2例,CMV脑炎、乙型脑炎及缺血缺氧性脑病各1例)遗留各种NS后遗症。其中1例MRI确诊为局灶性脑炎,经包括硫喷妥钠治疗,重症监护住院44天仍难控制局限性运动性发作,呈去皮质状态,表明应适时外科手术治疗。尚有1例未经正规AEGs治疗的复发性非典型热厥,2年后随访遗留重度智低、共济失调、严重永久性脑损伤后遗症。(二)病因分类:(1)特发性21例(原发性癫痫15例,非典型热厥6例);(2)症状性44例(颅内感染19例,继发性癫痫10例,中毒性脑病5例,其它脑损伤6例,低血钙和突然停用抗癫痫药各2例);(3)发热性4例。惊厥持续时间:30分～8小时52例,～24小时5例,>24小时12例。(三)神经系统检查异常38例。21例血气分析低氧血症15例,代酸3例,呼酸5例,呼碱6例。42例电解质测定低钙16例,低镁4例、低钠6例。12例抗癫痫药血浓度测定8例异常。39例脑脊液检查18例异常。48例EEG记录界限性2例,38例异常(局灶性17例,弥漫性21例)。CT检查15/19例异常。作核磁共振1例,为额颞区局灶性低密度影。二、入院后治疗机(一)常规治疗组:51/59例使用止痉剂:(1)安定静注0.2～0.5mg/kg·次,10～15分钟后重复2次以上者8例;(2)安定静注+苯巴比妥3～10mg/kg·次肌注28例;36例SE均控制;(3)氯硝西潘静注0.05～0.1mg/kg·次+苯巴比妥肌注6例,4例有效;(4)入院后痉止单剂苯巴比妥肌注9例,防止复发。(二)重症监护组:(1)气管插管10例,8/10例使用呼吸机。插管原因:呼吸心跳停止2例,呼衰4例,脑疝2例,常规止痉剂无效5例。10例持续抽搐时间均超过8小时。插管时间:<24小时2例,1～3天3例,～17天5例;(2)止痉剂:10例均用常规量安定静注(>3次)+肌注苯巴比妥,3例痉止。无效7例在机械通气,密切监护下,6例使用非常规量安定1～3mg/kg·次静注,2例合并苯巴比妥静注25mg/kg·次,1例合并硫喷妥钠22mg/kg·次静注。4例控制,2例仍无效;另1例改用苯妥因钠15mg/kg·次静注,3小时后5mg/kg·次静滴维持2天满意控制。(三)69例SE入院