麻醉下人工流产规范化培训-课件幻灯

麻醉下人工流产标准化培训

2021.27/29/20231现状目前，由于性观念的改变和育龄女性对生殖健康的认识缺乏，主动避孕观念不强，非意愿流产率、重复流产率不断上升。7/29/20232据世界卫生组织(WHO)最近较为保守的估测,每年全世界大约有2500万～5500万次人流。我国每年的人流例数一直持续在1000万左右。7/29/20233全世界60亿人口：▲每天1亿屡次性生活中▲91万次受孕▲50%方案外妊娠▲25%不打算生育▲每天有15万人行人工流产，其中1/3不平安▲每年全球人工流产4800万人次▲每年我国人工流产1300万人次占全球的1/4以上

关于妊娠的数字7/29/20234我国关于人工流产的数字▲每年约有1300万人次【1】▲未生育妇女约占人工流产总数的22.9%～42.7%【1】▲上海人工流产总数中：20～29岁占62％【2】▲妊娠率未避孕妇女中21％未转经前再次妊娠【1】▲重复流产率北京55.2%上海44.1%郑州56.4%沈阳24.3%【1】.曹泽毅主编，2004，中华妇产科学第二版，人民卫生出版社，第七章，2838－2862【2】.童传良，吴愉等，2002，上海市户籍育龄妇女人工流产原因动态监测，上海医学，25(8):451-4547/29/20235麻醉下人工流产优点：减轻患者术前恐惧减轻患者术中疼痛减轻患者术后疼痛7/29/20236麻醉下人工流产问题：麻醉意外、麻醉风险广告、媒体夸张的宣传降低了人们对人工流产危险性及其术后并发症的认识增加局部并发症发生率加重了病人的经济负担7/29/20237误区流产广告、各种媒体把所谓的“无痛人流〞报道成一个美妙的神话，诱惑着对流产知识一无所知的人们，误导他们对流产不再存在任何顾虑和担忧，放松了对避孕的重视。致使医院人流人数增加，许多城市重复流产率不断上升，有些妇女视人工流产为家常便饭。7/29/20238定义无痛人流无痛人流指静脉麻醉状态下，对宫内孕10周以内非意愿妊娠采用人工手术方法来终止的医学干预补救措施。7/29/20239实质上无痛人工流产是在传统人工流产负压吸引术的根底上，加用静脉全身麻醉。无痛人流解决的只是疼痛问题，并不是降低人工流产并发症的发生率；而且因为应用麻醉技术，麻醉并发症增加。7/29/202310无痛人流四大误区平安性——大多数患者误认为无痛人流绝对平安。优越性——大多数患者误认为无痛人流相对于传统人流来说，风险低、并发症少。适用性——大多数患者误认为无痛人流适用于所有要求流产患者。普遍性——大多数患者误认为所有医院均有施行无痛人流的资质。7/29/202311在实施无痛人流前调查284例患者对手术过程了解94人占33%对麻醉用药了解87人占30.6%对术后注意事项了解171人占60.2%对并发症了解98人占34.5%对避孕知识了解65人占22.9%对妊娠知识了解89人占34.3%7/29/202312麻醉下人工流产适应症妊娠在10周以内自愿要求麻醉镇痛终止妊娠者；因某种疾病〔包括遗传性疾病〕不宜继续妊娠、自愿要求麻醉镇痛和终止妊娠者；无负压吸宫术、麻醉药及全身麻醉禁忌证者；美国麻醉医师学会〔ASA〕术前情况评估标准Ⅰ—Ⅱ级7/29/202313【禁忌证】1、各种疾病的急性阶段。2、生殖器炎症，未经治疗者。3、全身健康状况不良不能耐受手术和麻醉者。4、有麻醉禁忌证者〔过敏体质、过敏性哮喘史、麻醉药及多种药物过敏史者〕。5、术前未禁食、禁饮者。6、妊娠孕周大于10周或估计手术困难者。7、尿酮体阳性未纠正者。7/29/202314麻醉药物对受术者影响静脉麻醉对循环功能有一定抑制作用，用药后血压及心率均明显下降，术后应注意恢复至术前水平。麻醉药物可能引起梦幻，机制不清。麻醉药物对子宫平滑肌有松弛作用，孕周偏大者应及时应用缩宫素减少出血，建议使用不影响子宫收缩的麻醉药物，防止出血过多〔如丙泊酚复合芬太尼〕。7/29/202315背景资料1988年美国妇产科杂志报道：1972至1981年，美国流产相关死亡率下降8倍，全麻流产并发征死亡的绝对人数未增加，但其占流产死亡人数的比率显著增加：1972-1975年为7.7%，1980-1985年为29.4%。主要死亡原因为低氧血症，提出气道控制尤为重要。7/29/2023161981年美国妇产科杂志报道：AlanGuttmacherInstitute和疾病控制中心资料显示：1972-1977年人工流产麻醉相关死亡率为：全麻为0.37/100000人次；局麻为0.15/100000人次，文章提示全麻增加2-4倍流产死亡风险。7/29/2023171990年美国报道：纽约1971-1987年170,000例早孕流产，1.71/1000发生并发症：穿孔，异位妊娠，出血，败血症，漏吸等。全麻和局麻的并发症的发病率是相似的。7/29/202318麻醉下人工流产需严格掌握其适应症、禁忌症。7/29/202319【术前准备】术前详细询问病史及麻醉相关病史并进行体检。术前须签署负压吸宫术及麻醉知情同意书。术前受术者禁食固体食物〔包括牛奶〕8h、禁饮清凉饮料4h。做体格检查，测血压、脉搏、呼吸、心率、体温和体重。7/29/202320【术前准备】须做尿妊娠试验，阴道分泌物检查、B超检查、血尿常规、乙肝外表抗原检查，心电图检查。必要时行凝血功能、血型、肝肾功能检查。术前受术者排空膀胱。合并任一高危因素者，须住院接受该项手术。术者要求：三年主治以上医师。7/29/202321【术中麻醉本卷须知】由专业麻醉主治以上职称医师实施麻醉并全程监护。术中持续对受术者的心电图、血压、心率、呼吸、血氧饱和度进行监测。严密观察受术者对麻醉药的反响。术中须使受术者持续面罩吸氧，须保持上呼吸道通畅，密切注意呼吸是否抑制，持续监测血氧饱和度，必要时置入人工气道和辅助呼吸。做好心肺复苏的准备。由麻醉医师按要求填写麻醉记录单。7/29/202322手术步骤器械准备阴道窥器宫颈钳卵圆钳子宫探针扩宫棒〔4-8.5〕吸管〔6号7号8号〕刮匙平镊2把胎盘钳长棉棍2支7/29/202323手术步骤1.术者穿清洁工作服或手术衣，戴口罩帽子，刷手2.受术者取膀胱截石位3.消毒外阴及阴道外阴消毒范围上至耻骨联合，下至臀与手术床紧贴处，两侧至大腿内侧上1/3，呈扇形消毒。7/29/202324消毒步骤分擦洗及冲洗10%肥皂水纱布块按顺序擦洗外阴。擦洗外阴顺序：由内向外，由前向后，先外阴后会阴体。顺序：小阴唇--大阴唇--阴阜--大腿内侧上1/3--会阴体。另换消毒钳，持10%肥皂水纱布块擦洗阴道7/29/202325④放置窥阴器并转动用0.025%-0.03%碘液冲洗阴道⑤再用0.025%-0.03%碘液冲洗外阴

冲洗顺序：由外向内，由前至后阴阜--大腿内侧上1/3—大阴唇—小阴唇—

会阴体⑥撤换臀垫，臀下垫清洁臀垫或无菌巾7/29/202326冲洗质量要求：每人2个臀垫每人1个窥阴器及冲洗头两把海绵〔卵圆〕钳冲洗不得沾湿受术者衣服阴道宫颈无残存粘液，阴道液澄清水温40度左右，300ml7/29/202327手术步骤4.戴消毒手套左手双层手套，准备盆腔检查5.铺巾：铺巾顺序：1.臀下垫无菌巾2.耻骨上〔下腹部〕3.穿腿套〔先铺靠近器械台侧〕4.盖孔巾7/29/2023286.术者行内诊复查盆腔情况。检查盆腔后，摘左手一只手套7.暴露宫颈与消毒1.翻开窥器，暴露宫颈。2.浓碘伏棉球消毒宫颈，2遍。3.宫颈钳夹持宫颈〔前唇11点位置〕使宫颈与宫体成一直线，方便操作。4.碘伏长棉棒消毒宫颈管。5.利多卡因长棉棒局部麻醉〔必要时〕。7/29/2023298.测量宫腔依子宫方向送至宫底，探测宫腔深度。注意走向探针是“眼睛〞动作要轻柔一般：妊娠6-8周，宫腔深度为8-10cm。妊娠9-10周，宫腔深度为10-12cm。——如宫腔深度明显与子宫大小不符，考虑是否盆腔查体存在误差，警惕子宫壁穿孔。

前位子宫-进针下压平位子宫-平行进针后位子宫-进针上抬7/29/2023309.扩张子宫颈管用扩宫棒顺着子宫的方向逐号扩张不可跳号或其他器械代替扩宫棒根据妊娠周数与选择吸管的大小扩张子宫颈管一般扩张程度比要使用的吸管大0.5-1号手法：执笔式持扩宫棒7/29/202331扩张宫颈本卷须知操作手法要轻柔、准确，切勿粗暴。如果操作时放入扩宫棒的方向与子宫位置的方向相反，可引起子宫壁的穿孔。7/29/20233210.负压吸引--吸管的选择：根据妊娠天数、宫腔长度及宫颈口情况选择适当号吸管。一般宫腔12cm以下用6-7号管，12cm以上用7-8号管--负压的选择：最大负压不超过500mmHg，胎囊吸出后，负压降至300mmHg7/29/202333负压吸引步骤1.连接负压吸引装置2.测试负压：折叠捏住吸引管，踏开关使负压上升，检查负压是否存在、有无漏气。3.吸管依子宫方向进入宫腔碰到宫底退回1cm翻开吸引器顺时针或逆时针方向顺序转动吸管。7/29/202334宜迅速找到胎囊，当胚胎组织吸出时，吸管有物流向皮管震动感然后吸引宫腔四壁胎囊吸出后，更换小一号吸管，负压减至300mmHg以下刮匙轻刮宫角宫底，检查是否吸净一般吸引2次，时间不超过1min防止屡次进出，以免引起感染注意不可遗漏两侧宫角处负压吸引步骤7/29/202335负压吸引步骤宫腔吸净的标志宫壁由光滑变粗糙子宫收缩，宫腔深度比吸引前缩小1-2cm吸管转动受限，吸管紧贴宫壁。吸管取出时，仅带少量血液泡沫刮宫可闻肌声吸引结束后再次测量宫腔深度7/29/2023364.检查吸出物胚胎及绒毛是否完整，测量出血量1.检查绒毛及胚胎是否完整，与孕周是否相符，测量出血量2.孕周大者，核对胎头、躯干和肢体3.如吸出物过少，肉眼未找到绒毛组织，应立即复检子宫及尿、血HCG测定及B超检查，并将吸出物送病理，警惕异位妊娠。4.吸出物中如发现脂肪或异常组织，应查找原因，送病理检查，及时处理。7/29/202337【麻醉方法及药物种类】推荐应用静脉麻醉，不推荐吸入麻醉。建议静脉麻醉药与镇痛药物联合使用或镇静、镇痛药物复合局部麻醉。静脉麻醉药推荐丙泊酚。镇静、镇痛药推荐使用曲马多、咪唑安定、芬太尼。静脉麻醉药、局部麻醉药、麻醉性镇痛药、镇静药均应符合“国家食品药品监督管理局〞的有关规定和标准。7/29/202338【术后处置及本卷须知】麻醉医师须监护病人到定向力恢复。Aldrete改进评分达9分或以上，转送到恢复室或观察室继续观察。由专职护士继续观察2小时。在判定受术者完全清醒、可自行行走、各项生命体征平稳、无恶心呕吐和其他明显不适后，由手术医师及麻醉医师共同决定是离院或需住院观察。7/29/202339受术者必须由家属陪伴离院，医师必须向受术者及其家属交待以下本卷须知和出现紧急情况时的联系方式：术后如有异常，应与手术医院联系或急返手术医院。术后24小时内不能骑车、驾驶机动车辆或从事高空作业。术后休息2周。术后1个月内禁止性生活、盆浴。指导避孕方法。术后阴道出血量多、腹痛、发热，随时就诊。术后14天仍有阴道出血应进一步诊治。术后1个月月经后复诊。7/29/202340术中并发症子宫穿孔漏吸术中出血人工流产综合征麻醉意外羊水栓塞肺栓塞7/29/202341子宫穿孔及脏器损伤子宫穿孔是负压吸引术钳夹术较为严重的并发症。如合并内出血、感染、内脏损伤而又诊断不及时或处理不当可危及生命。分类：单纯性－子宫壁损伤单纯性子宫穿孔〔探针穿孔〕复杂性－子宫损伤面积较大多处损伤肌壁间血肿并发腹腔内出血、阔韧带血肿、脏器损伤

7/29/202342子宫穿孔及脏器损伤诊断标准主要依据施术者操作中的感觉和受术者的表现。子宫损伤的危险信号：探针进入宫腔深度与妊娠周数或者妇科检查子宫大小不符施术者在手术操作中有“落空感〞和“无底感〞术中发现手术器械进入深度超过原探测宫腔深度开始扩张宫颈困难、阻力大而手术中突然感到器械进出宫腔松弛〔警惕宫颈裂伤〕用吸管进行负压吸引时感到空荡而滑，但吸不出组织7/29/202343术中感子宫位置发生变化或感到原查子宫位置有误吸出或夹出异常组织，如脂肪组织、网膜组织、肠管组织、输卵管伞端或卵巢组织。受术者感到下腹部剧烈疼痛，并在术后观察中休克、腹腔内出血或者阔韧带血肿。术中有固定痛点，牵引时疼痛加剧。术后受术者腹痛、腹胀进行性加重，检查有腹膜刺激征〔如腹部叩诊肝浊音界消失、X线检查可见膈下游离气体那么有肠管损伤的可能。〕7/29/202344子宫穿孔及脏器损伤治疗原那么单纯性穿孔——保守治疗〔宫缩剂+抗生素〕，观察—如宫内妊娠组织尚未吸出，保守治疗观察后一周，由有经验医师再次操作或在B超监导下手术，也可采用药流。7/29/202345子宫穿孔及脏器损伤复杂性穿孔应尽早行开腹探查术〔子宫修补术〕子宫损伤严重多处损伤侧壁穿孔子宫切除术阔韧带血肿严重感染开腹探查术必须探查肠管、膀胱、附件、输尿管等，防止漏诊——发现脏器损伤及时修补7/29/202346术中出血常因施术者操作技术不够熟练、子宫收缩不良、子宫及宫颈裂伤所致

同时警惕罕见的宫颈妊娠及子宫下段妊娠诊断标准

原无出血性疾病而人流术中术后出血≥200ml，或有内出血、阔韧带血肿等。7/29/202347某女士，剖宫产术后一年再次妊娠，在当地医院流产时出现术中大出血，抢救后转入上级医院，诊断为瘢痕妊娠，保守治疗痊愈。7/29/202348术中出血治疗原那么首先迅速去除宫腔内容物可宫颈、肌肉、静脉注射宫缩剂，必要时阴道后穹窿置卡孕栓0.5-1mg7/29/202349人工流产综合征又称人流术心脑综合征本病发病急，处理及时那么预后好病情重，处理不及时，曾有心脏骤停的报道诊断标准受术者有头晕、胸闷、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗，甚至发生一过性意识丧失、晕厥、抽搐等病症血压下降，收缩压下降30mmHg〔4kPa),舒张压下降15mmHg〔2kPa〕，或血压90/60mmHg(12/8kPa)以下、心率下降至60bpm以下。7/29/202350人工流产综合征治疗原那么吸氧取平卧位严密观察血压、脉搏变化皮下注射阿托品0.5-1mg必要时给予50%Glucose60-100ml/静脉推注，也可开放静脉补液病情重或经上述处理仍不减轻者应在心电图监测下进行急救处理7/29/202351麻醉意外无痛人流时可以出现麻醉意外，与静脉麻醉和麻醉药物有关。表现为呼吸抑制、循环抑制、药物过敏等麻醉的不良反响以及术中呕吐、窒息等。7/29/202352某女士在缺乏抢救条件的地方接受“无痛人流〞而死于麻醉意外的报道。7/29/202353人流术后肺栓塞相关高危因素：肥胖、静脉炎史、口服避孕药、高脂血症。肺栓塞致死率高7/29/202354地点：美国时间：1972-1975104例麻醉下人工流产中10例肺栓塞8例经解剖证实1例有明显高危因素7/29/202355人流漏吸人流术中未吸出胚胎组织，术后胚胎继续生长发育称为漏吸诊断标准人流术后无阴道出血或少许阴道出血术后仍有妊娠反响尿HCG或血妊娠试验仍阳性B超检查提示“宫内妊娠、活胎或停育〞。要警惕罕见的残角子宫妊娠7/29/202356人流漏吸治疗原那么发现漏吸而宫内妊娠在10周内，可由有经验医师行负压吸引术或钳夹术妊娠10周以上那么收住院行钳夹术或引产术残角子宫妊娠那么需行开腹手术，切除残角子宫7/29/202357人流吸空将非妊娠子宫误认为宫内妊娠而行人工流产术。绝大多数为误诊，但要警惕异位妊娠。诊断标准人流术中未吸出绒毛及胎囊：术前亦无组织物排除术后复查尿或血妊娠试验阴性，吸出物病理检查无绒毛及滋养细胞那么为误诊术后复查尿或血妊娠试验阳性，B超检查宫内无胎囊而附件有包块或盆、腹腔有游离液，病理检查无绒毛及滋养细胞应警惕异位妊娠术后血hCG定量测定值高并上升快，B超检查宫内无胎囊而肌壁内有异常回声应警惕滋养细胞疾病7/29/202358人流吸空治疗原那么如确定误诊，不需处理，但要做好受术者及家属工作可疑异位妊娠，必要时开腹探查或腹腔镜检查。如有急腹痛、检查有内出血应及时开腹手术可疑滋养细胞疾病应请专家会诊，确诊后按该病治疗7/29/202359麻醉下流产术并发症发生率子宫穿孔漏吸术中出血人工流产综合征麻醉意外羊水栓塞肺栓塞——比照传统人工流产并发症的发生率7/29/202360多项研究说明，麻醉下人工流产可减少对迷走神经的过度刺激，降低人工流产综合征的发生率。7/29/202361近期并发症流产不全宫腔积血感染宫颈、宫腔粘连7/29/202362流产不全诊断标准人流术后持续性阴道出血，量或多或少可伴有小腹痛和腰痛妇科检查发现子宫体增大、稍软或宫颈口松弛并有组织物尿妊娠试验仍阳性B超提示宫腔内有异常强回声刮出物病理检查有绒毛组织7/29/202363流产不全治疗原那么阴道出血不多、估计宫腔内残存组织物不多，可给予消炎、止血药及活血化瘀中药。保守治疗无效或出血量多应及时刮宫刮宫前、后给予抗感染治疗7/29/202364宫腔积血诊断标准术后数小时或2-3天内出现较严重下腹痛伴下坠子宫增大迅速、甚至超过术前术后无或少量阴道出血B超检查提示宫腔积血7/29/202365宫腔积血治疗原那么行吸宫术，将宫腔内血块及残留蜕膜组织清理干净给予缩宫素抗生素预防感染7/29/202366感染多表现为子宫内膜炎，其次为输卵管炎、急性盆腔炎，个别甚至发生盆腔脓肿。严重者可继发败血症、中毒性休克和DIC诊断标准术后发热、腹痛下腹有压痛、反跳痛，甚至可有肌紧张阴道持续性出血或有脓性分泌物，有臭味子宫体稍大、稍软、宫体或宫旁组织有压痛，有的出现附件增厚或盆腔包块WBC计数增高继发败血症、中毒性休克、DIC7/29/202367感染治疗原那么积极控制感染，联合应用大剂量广谱抗生素可配合中药治疗如流产不全继发感染，在控制感染同时行清宫术严重的子宫感染，有时需行子宫切除术感染中毒性休克、DIC抢救需请内科、麻醉科协同诊治7/29/202368宫颈、宫腔粘连原因术中宫颈管扩张不够充分吸管及刮匙强行通过颈管吸引负压过高吸引幅度大吸管带负压进出宫腔等或者宫颈病变、术后继发子宫内膜感染子宫颈管、子宫内膜损伤7/29/202369宫颈、宫腔粘连诊断标准人流术后出血量少或术后无出血继发闭经周期性下腹痛〔腹痛发作周期与月经周期相同，持续天数与经期天数相同，腹痛数日后自行缓解〕常伴有肛门下坠、排气、排便困难妇科检查宫颈举痛和后穹窿触痛子宫正常或稍大，子宫及附件有压痛B超检查宫腔有别离，宫腔有积液7/29/202370宫颈、宫腔粘连治疗原那么探宫腔术：用探针按宫腔方向稍用力可别离粘连，并随即有陈旧性血液流出，受术者腹痛随之减轻。用扩张器扩张宫颈，用探针横扫宫腔，防再次粘连。也可在术后放节育器，防止再次粘连。术后给予抗生素及活血化瘀药7/29/202371远期并发症慢性盆腔炎月经不调子宫内膜异位症继发不孕7/29/202372再次妊娠时的并发症宫外孕妊娠期间并发症：自然流产习惯性流产前置胎盘早产产后出血7/29/202373宫外孕有调查说明，宫外孕患者中，有过人流史的高达80%。其中局部原因与盆腔感染有关，盆腔炎患者发生宫外孕危险性增加6-10倍。7/29/202374并发症的发生率西方较早在人工流产术中应用麻醉回忆30年、麻醉在人工流产术中的应用：7/29/202375时间：1975年地点：瑞典发现人工流产中出血量与孕周相关，孕周越大，出血越多。全麻时，麻醉药中的三氟溴氯烷增加出血率7/29/202376时间：1976年地点：南斯拉夫分析比照1509例全麻下人工流产及1495例局麻下人工流产的并发症发生率结论：无明显区别。7/29/202377时间：1979地点：美国全麻、局麻哪个更平安？结论：总体并发症发生率近似局麻下，发热、抽搐发生率高全麻下，出血、宫颈损伤、子宫穿孔发生率高7/29/202378时间：1990年地点：美国分析比照全麻、局麻下人工流产并发症的发生率结论：并发症发生率相似。7/29/202379时间：2005年地点：英国随机双盲对照研究：芬太尼宫颈给药比照静脉给药〔局麻及全麻〕结论：止痛效果全麻好，麻醉副作用相似。7/29/202380时间：2007年地点：美国病例1例患者有剖宫产史、屡次人工流产史全麻人流后大出血800ml无宫颈