AD患者的优化管理

苗建亭第四军医大学唐都医院神经内科AD患者的优化管理

--基于疗效与安全性的考虑主要内容AD患者的管理现状分析AD患者的优化管理2010年EFNSAD的诊断与治疗指南指出AD患者的管理包括：定期随访监测疗效定期随访监测不良反应定期随访监测痴呆的严重程度改变合并症的重新评估HortJ,etal.EurJNeurol.2010Oct;17(10):1236-48.AD患者的管理EFNS：欧洲神经病学会联盟权衡药物治疗的利弊：指南推荐的一致性权威指南中对于药物选择的推荐1-3：EFNS（2010）：需考虑药物预期获益和潜在的安全性问题APA（2007）：充分讨论药物治疗的潜在风险和获益ACP（2008）：临床医师选择药物应基于药物的耐受性、

不良反应谱、易用性和药物成本1.HortJ,etal.EurJNeurol.2010Oct;17(10):1236-48.2.AmJPsychiatry.1997May;154(5Suppl):1-39.3.QaseemA,etal.AnnInternMed.2008Mar4;148(5):370-8.EFNS：欧洲神经病学会联盟APA：美国精神病学会ACP：美国临床医师协会AD患者管理要充分考虑药物疗效和安全性的平衡疗效安全性JonesRW.IntJGeriatrPsychiatry.2010Jun;25(6):547-53.合理的药物剂量治疗的安全性和耐受性国外AD药物治疗情况ThiesW,BleilerL.AlzheimersDement.2013Mar;9(2):208-45.BrewerL,etal.EurJClin

Pharmacol.2013Jul;69(7):1467-75.药物名基线使用率

随访期间使用率服药180+天（%）服用有效剂量（%）

服药180+天（%）服用有效剂量(%）多奈哌齐80.698.393.398.9加兰他敏83.361.188.773.6卡巴拉汀77.877.881.178.9美金刚88.988.9

86.196.4国外AD服用有效剂量药物的比例高*1一项大样本研究（n=5506）显示：89.7%的AD患者接受美金刚最大剂量治疗2ChEI处方率趋势的提示：疗效和安全性的顾虑一项前瞻性观察性研究，观察对象为≥65岁，并至少处方一种ChEI的人群研究结果显示：从2004年起，至少处方一种ChEI的患者比例达到平台期在新发病例中的使用率由2004年的8%，下降至2007年的4%，提示临床医师和患者对于这类价格昂贵药物治疗AD的疗效和安全性存在争议和不确定性FranchiC,etal.PharmacoepidemiolDrugSaf.2011May;20(5):497-505.患者比例%美金刚处方率持续增长：疗效和安全性的提示抗痴呆药物处方率（/1000人）05年5月06年10月08年2月09年7月10年11月12年4月多奈哌齐卡巴拉汀加兰他敏美金刚总体一项来自爱尔兰健康服务执行初级护理支付服务处方数据的研究（2006年1月-2010年12月）20729名患者接受AD药物治疗研究结果显示：2006年至2010年间，相比其他ChEI类药物，美金刚的处方率呈明显上升的趋势BrewerL,etal.EurJClinPharmacol.2013Jul;69(7):1467-75.疗效及安全性—国内文献

文章作者及发表年份结论美金刚与多奈哌齐比较治疗阿尔茨海默病疗效和安全性的Meta分析陈艳春等2012年《中国询证医学杂志》系统评价共纳入12个RCT，共计2761例患者，其中美金刚组1459例，多奈哌齐组1302例。美金刚治疗阿尔茨海默病疗效优于多奈哌齐，其副反应与多奈哌齐相当，且耐受性优于后者，是一种较为安全有效的药物。美金刚治疗阿尔茨海默病随机对照试验的系统评价杜文津等2011年《中华老年多器官疾病杂志》系统评价共纳入9个试验共计1273例患者，包括2个安慰剂对照试验和7个非安慰剂（多奈哌齐、吡拉西坦）对照试验。美金刚治疗能使AD患者在认知功能、日常生活能力、精神行为、总体功能等方面得到改善，其疗效明显优于安慰剂和吡拉西坦，与多奈哌齐相当，安全性较好。美金刚口服液治疗中重度阿尔茨海默病的疗效及安全性白燕等2011年《中国老年学杂志》美金刚口服液组24例，美金刚片组24例。美金刚口服液治疗中重度AD疗效好，不良反应少而轻。适合临床应用。美金刚在阿尔茨海默病患者中的疗效与耐受性多中心研究陈霞等2007年《中华神经科杂志》共纳入AD患者258例，随机分入安慰剂组(n=130)或美余刚组(n=128)。美金刚对中重度AD患者有效、安全且耐受性良好。与国外AD治疗相比，我国AD药物剂量使用不足袁晓斌李芸.

《中国新药杂志》2010年第5期449-452.我国AD患者药物剂量使用不足主要原因：普遍存在医患双方对疾病管理认知方面的不足主要内容AD患者的管理现状分析AD患者的优化管理AD患者的优化管理：疗效和安全性的共赢疗效安全性JonesRW.IntJGeriatrPsychiatry.2010Jun;25(6):547-53.合理的药物剂量治疗的安全性和耐受性易倍申在AD各领域的获益源于20mg标准剂量Winbladetal.DementGeriatrCognDisord2007;24:20–27认知总体功能行为Cohen效应量支持易倍申®支持安慰剂标准剂量的美金刚治疗AD疗效更佳研究目的：探讨美金刚10mg或20mg治疗日本中重度AD患者24周的疗效及明确其推荐剂量研究方法：一项多中心安慰剂对照双盲研究共纳入314例AD患者，分为3组：L组（n=107，10mg），H组（n=100，20mg）和P组（n=107，安慰剂）结论美金刚20mg显著减少认知功能减退美金刚对临床医师访视印象变化量表评分改善呈剂量依赖性美金刚10mg，20mg和安慰剂组的SAE，AE和ADR发生率相当北村伸等，老年精神医学杂志(日本),2011,22(4):453-463美金刚20mg/天对认知功能改善优于10mg/天北村伸等，老年精神医学杂志(日本),2011,22(4):453-463对照组10mg/天组20mg/天组用药后的时间（周）改善恶化与基线相比SIB-J评分的改变与基线相比SIB-J评分的改变（FAS:OC和LOCF）与基线相比CIBICS-J的评分改变(FAS:OC和LOCF)与基线相比CIBICS-J的评分改变改善恶化对照组10mg/天组20mg/天组用药后的时间（周）北村伸等，老年精神医学杂志(日本),2011,22(4):453-463美金刚20mg/天在整体功能评价优于10mg/天本地数据表明：

美金刚良好疗效与足够剂量的治疗密切相关0上市后研究，入组患者（共4986例痴呆患者）的治疗平均剂量达到或接近治疗标准剂量20mg/日，临床评估表明较基线时患者呈显著改善AD治疗药物不良反应发生率高痴呆患者的药物不良反应发生率为5%。在痴呆患者的药物不良反应中，胃肠不良反应占23.2%，中枢神经系统不良反应占17.4%，精神障碍占8.7%。其中31.9%为严重不良反应，47.8%的不良反应可以预防常见引起不良反应的药物中，抗痴呆药物占28.9%，精神类药物占26.4%药物不良反应可加重痴呆患者的认知损伤LarocheML,etal.PharmacoepidemiolDrugSaf.2013Sep;22(9):952-60.美金刚具备良好安全性和耐受性易倍申作用机制独特，是唯一的NMDA受体拮抗剂，对于神经退行性疾病有潜在的神经保护作用药代动力学具备优势，起效快速，不经过CYP450系统代谢，主要以原形形式存在，血浆蛋白结合率适中，药物间相互作用少可单独使用，也可以与ChEI合并使用，与ChEI合并使用有协同效应，且能减少ChEI消化道的不良反应发生率安全性和耐受性佳，不良事件发生率与安慰剂类似，更适合老年人服用MemantineSmPC欧盟安全性数据评估表明美金刚的AE总体发生率与安慰剂相当发生率（%）2006年欧洲药物评审局（EMEA）对美金刚安全性评估2006年EMEA结果显示：美金刚的总体治疗引起的AE发生率与安慰剂相当，均约为70%，而且美金刚的SAE发生率略低于安慰剂组JonesRW.IntJGeriatrPsychiatry.2010Jun;25(6):547-53.EMAEbixaEPAR2010美金刚治疗28周各类AE发生率基本与安慰剂相当发生率（%）OttBR,etal.JNeurol.2007Mar;254(3):351-8.一项为期28周的双盲安慰剂对照研究纳入314例轻中度AD患者研究显示：美金刚治疗轻中度患者28周各类AE发生率与安慰剂相当美金刚组激越的发生率低于安慰剂组：

提示对激越有治疗作用2006年欧洲药物评审局（EMEA）对美金刚安全性评估2006年EMEA结果显示：美金刚激越发生率低于安慰剂组激越发生率（%）JonesRW.IntJGeriatrPsychiatry.2010Jun;25(6):547-53.美金刚耐受性良好：治疗退出率与安慰剂相当综述的数据显示：美金刚的治疗退出率略低于安慰剂组而ChEI类药物的治疗退出率明显高于安慰剂组JonesRW.IntJGeriatrPsychiatry.2010Jun;25(6):547-53.治疗退出率（%）治疗退出率（%）荟萃分析结果：

由于AE导致停药的可能性美金刚与安慰剂相当YangZ,etal.JAl