子宫疤痕中期妊娠诊断和处理课件

子宫疤痕中期妊娠诊断和处理伍招娣2013.3.20子宫疤痕中期妊娠诊断和处理伍招娣前言子宫瘢痕妊娠是异位妊娠的一种,指孕囊、受精卵或胚胎着床于既往切口瘢痕上。三大临床特点：严重出血、子宫穿孔和继发感染,早期诊断、正确处理至关重要。根据患者年龄、生育史、孕期出血量等情况选择治疗方式前言子宫瘢痕妊娠是异位妊娠的一种,指孕囊、受精卵或胚胎着床内容：一、子宫解剖及疤痕愈合的病理生理二、子宫疤痕妊娠发生机制三、疤痕子宫中期妊娠的风险评估四、子宫疤痕中期妊娠的诊断五、子宫疤痕中期妊娠的处理六、疤痕子宫中期妊娠的预后内容：一、子宫解剖及疤痕愈合的病理生理一、子宫解剖及疤痕愈合的病理生理1、子宫解剖（一）解剖一、子宫解剖及疤痕愈合的病理生理1、子宫解剖（一）解剖一、子宫解剖及疤痕愈合的病理生理2、子宫的血液供应（一）解剖一、子宫解剖及疤痕愈合的病理生理2、子宫的血液供应（一）解剖一、子宫解剖及疤痕愈合的病理子宫动脉小分支伸入3、子宫内膜致密层海绵层功能层基底层发生周期变化无周期变化血管较丰富，有分化功能细胞（一）解剖一、子宫解剖及疤痕愈合的病理子宫动脉小分支伸入3、子宫内膜致一、子宫解剖及疤痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理1、病理生理过程炎症反应；伤口收缩受损后2-3天开始，14天左右停止肉芽组织增生和疤痕形成，第3天始，1月完成，抗拉力强度术后3月后完成。一、子宫解剖及疤痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理一、子宫解剖及疤痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理2、切口愈合

分三级：（1）甲级愈合指愈合优良，没有不良反应的初期愈合（2）乙级愈合指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等,未化脓（3）丙级愈合指切口化脓，需切开引流一、子宫解剖及疤痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理一、子宫解剖及疤痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理3、影响切口愈合的因素全身因素8（1）年龄（2）营养状况（3）血循环系统疾病、心衰或动脉硬化导致组织血供不足（4）潜在性或并发症如糖尿病、贫血、自身免疫性疾病一、子宫解剖及疤痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理一、子宫解剖及疤痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理生理3、影响切口愈合的因素全身因素（5）肥胖（6）用药

（7）放射（8）精神心理因素压抑、紧张、焦虑一、子宫解剖及疤痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理生理（7）一、子宫解剖及疤痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理3、影响切口愈合的因素局部因素4（1）创面的局部处理（2）创面的湿度与局部血供（3）创面异物（4）创面感染一、子宫解剖及疤痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理一、子宫解剖及疤痕愈合的病理4、切口愈合与疤痕形成疤痕是伤口愈合的必然结果.疤痕产生的原因尚不明了。一般认为，机体受伤后，体内胶原纤维蛋白的动态平衡被破坏，胶原纤维合成增多，降解减少，进而产生疤痕。一、子宫解剖及疤痕愈合的病理4、切口愈合与疤痕形成一、子宫解剖及疤痕愈合的病理5、子宫切口愈合的病理过程(12天)动物实验观察发现，术后最初数小时内，切缘由胶原束碎片和含有红细胞、白细胞、肥大细胞、巨噬细胞成分的纤维蛋白束很好地粘合在一起。术后3天，子宫平滑肌细胞再生、修补伤口缺损，形成新生的血管及淋巴管。一、子宫解剖及疤痕愈合的病理5、子宫切口愈合的病理过程一、子宫解剖及疤痕愈合的病理5、子宫切口愈合的病理过程(12天)第3天，器官恢复嗜银结构；纤维母细胞开始产生胶原并逐渐形成胶原纤维；宫腔内面，疤痕形成部位的表面出现子宫内膜腺体。第5天，子宫的大小形态恢复到与正常产后一样。术后12天，疤痕肌化，子宫嗜银结构完成。但切口处的变化，却永远不能恢复至术前状态。一、子宫解剖及疤痕愈合的病理5、子宫切口愈合的病理过程一、子宫解剖及疤痕愈合的病理5、子宫切口愈合的病理过程另有学者发现，剖宫产术后半年内妊娠者，重复剖宫产时取原疤痕做病理检查，仅少数病例子宫切口疤痕肌肉化，大部分病例的疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。术后半年至一年妊娠者，切口处有嫩肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织和众多的纤维母细胞、淋巴细胞。术后2～3年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。此后疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构。一、子宫解剖及疤痕愈合的病理5、子宫切口愈合的病理过程（一）受精与着床1、受精即卵原核和精原核融合。二、子宫疤痕妊娠发生机制（一）受精与着床二、子宫疤痕妊娠发生机制（一）受精与着床2、着床

早期胚胎和母体子宫壁结合，从而建立母子间结构上的联系以实现物质交换的过程二、子宫疤痕妊娠发生机制（一）受精与着床二、子宫疤痕妊娠发生机制（二）胎盘植入指绒毛侵入子宫肌层1、机制

（1）子宫内膜损伤导致内膜间质缺陷或缺乏,滋养细胞穿透瘢痕处的微小裂隙着床,侵入肌层生长。（2）与子宫过度收缩、子宫内膜炎有关。二、子宫疤痕妊娠发生机制（二）胎盘植入指绒毛侵入子宫肌层二、子宫疤痕妊娠二、子宫疤痕妊娠发生机制3、发生原因？子宫疤痕、子宫畸形、子宫肌瘤、子宫肌腺症、

宫角妊娠、多次人流或子宫内膜感染焦光琼等剖宫产后62.4%的子宫下段切口肌层处由黏膜层

向浆膜层呈楔形凹陷缺损。二、子宫疤痕妊娠发生机制3、发生原因？二、子宫疤痕妊娠发生机制3、类型：（1）向子宫颈、子宫峡部或子宫腔内生长，（2）深深植入疤痕缺陷处向膀胱及腹腔内生长。

Ash等认为CSP妊娠物中的绒毛组织不仅仅是穿过子宫肌层，而是

同子宫肌层结合或侵入子宫肌层内二、子宫疤痕妊娠发生机制3、类型：三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估1、存在风险子宫破裂、胎盘滞留、胎盘残留、

胎盘早剥、产后出血2、风险指标子宫体部剖宫产、孕妇营养不良、

切缘对合不良、切口感染、距前次手术的间隔时间（1）Nguy研究发现,剖宫产术后半年内，子宫瘢痕有肌肉化改变，术后2~3年子宫瘢痕肌肉化达到最佳状态。术后2年内容易发生子宫破裂。（2）邹丽颖报道剖宫产时间<2年

不良事件发生率与>2年的比较,差异无统计学意义,三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估1、存在风险子宫破裂、胎三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估3、评估措施（1）超声评价超声观察子宫前壁下段厚度及子宫疤痕的回声状态，预测产前子宫破裂的危险性.结果分为:子宫疤痕愈合良好（Ⅰ级疤痕）子宫疤痕愈合不良（Ⅱ级疤痕及Ⅲ级疤痕）。三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估3、评估措施三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估诊断标准：Ⅰ级疤痕：子宫前壁下段厚度≥3mm，子宫下段各层次回声连续、均匀。Ⅱ级疤痕：子宫前壁下段厚度＜3mm，回声层次失去连续性，扫瞄局部肌层缺失，加压时羊膜囊无膨出。Ⅲ级：子宫前壁下段厚度＜3mm，可见局部羊膜囊膨出或胎儿隆起，或子宫壁间见胎脂强光点或强光斑。三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估诊断标准：三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估（2）病史距前次剖宫产时间前次剖宫产指征剖宫产术式切口有无撕裂,术后愈合情况手术实施情况（3）产科检查子宫形状及子宫下段有无固定压痛是否合并前置胎盘或胎盘早剥三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估（2）病史三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估（4）疤痕子宫再孕的最佳时机：剖宫产术后2～3年，是子宫切口愈合的最佳时期。故从产科观点，再孕时间并不是术后越长越好，而是以剖宫产术后2～3年为宜三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估（4）疤痕子宫再孕的最佳时机：三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估

David对17322例疤痕子宫足月妊娠产妇进行阴道试产，其成功率为87.0%。

Finley和Nielsen也分别用1538例和1008例有疤痕子宫的大样本例数对足月引产及催产进行了统计后报道，疤痕子宫妊娠引产、催产成功率较高，阴道分娩率达92.2%，疤痕破裂的发生率为0.09%。三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估David对17322三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估（5）子宫疤痕妊娠引产的适应证①距前次剖宫产间隔2年以上，超检查证实子宫疤痕愈合良好，疤痕处没有胎盘附着；②前次剖宫产指征不复存在；③前次剖宫产为子宫下段横切口，无术后感染等病史；④本次妊娠无严重产科及内科合并症。三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估（5）子宫疤痕妊娠引产的适应证四、疤痕子宫中期妊娠的诊断（一）超声诊断孕囊型流产型孕囊型流产型四、疤痕子宫中期妊娠的诊断（一）超声诊断孕四、疤痕子宫中期妊娠的诊断（二）MRI影像诊断

准确率100%,子宫明显增大..宫腔扩大,宫腔下段见一卵圆形异常信号灶,嵌入子宫前壁峡部剖宫产疲痕部位,外缘距前壁峡部浆膜面约3mm,A.横断位B.关状位C.矢状位四、疤痕子宫中期妊娠的诊断（二）MRI影像诊断准确四、疤痕子宫中期妊娠的诊断（二）MRI影像诊断

准确率100%,四、疤痕子宫中期妊娠的诊断（二）MRI影像诊断准确四、子宫疤痕中期妊娠的诊断（三）DSA影像四、子宫疤痕中期妊娠的诊断（三）DSA影像五、子宫疤痕中期妊娠的处理1.子宫瘢痕中晚期引产选择恰当的方法,在严密地观察和有充分应急措施的条件下,疤痕子宫中期妊娠是可以引产的，距前次剖宫术时间不足2

年亦不是中期妊娠引产的绝对禁忌。孕中期引产宫缩特点宫底宫体部收缩力强,向下逐渐减弱,子宫下段伸展不显著,加之胎儿小,所需扩张力小,对子宫下段瘢痕影响不大,故与孕晚期相比不易发生子宫破裂。五、子宫疤痕中期妊娠的处理1.子宫瘢痕中晚期引产五、疤痕子宫中期妊娠的处理（二）引产方法水囊、利凡诺、前列腺素、天花粉等水囊引产禁用前列腺素、天花粉引产慎用利凡诺引产推荐

它具有安全、简便、经济、成功率高、副反应低、有抗菌作用易出现胎膜残留。五、疤痕子宫中期妊娠的处理（二）引产方法五、疤痕子宫中期妊娠的处理（二）引产方法：1、利凡诺羊膜腔注射引产操作简单、成功率高、经济2、利凡诺+其他药物有助于扩张软化宫颈,直接使宫颈结缔组织松弛,与利凡诺配伍应用,缩短了产程,有利于胎儿及附属物的及时排出和减少并发症的发生。但使用时需谨慎,不宜作为常规。五、疤痕子宫中期妊娠的处理（二）引产方法：五、疤痕子宫中期妊娠的处理（1）利凡诺+米索前列醇

①利凡诺+米索

100mg羊膜腔内注射，24hr

or48hr后无规律宫缩者,后穹米索宫颈坚硬者,利凡诺100mg羊膜腔内注射后即刻给药

曹清华利凡诺联合米非司酮用于疤痕子宫妊娠引产，认为比利凡诺单独使用，产程明显缩短，孕妇无剧烈疼痛五、疤痕子宫中期妊娠的处理（1）利凡诺+米索前列醇五、疤痕子宫中期妊娠的处理（2）利凡诺+安定利凡诺十安定规律宫缩时+安定，必要时4～6hr后重复，宫缩不良者加催产素（3）非司酮+利凡诺①米非司酮+利凡诺口服米非同时羊膜腔内注射利凡诺米非25mg,or75mg

/次（150mg）、五、疤痕子宫中期妊娠的处理（2）利凡诺+安定五、疤痕子宫中期妊娠的处理3、介入治疗

栓塞后14-21d血栓开始吸收,3个月后完全吸收（1）栓塞术+清宫术

髂内动脉或子宫动脉栓塞术，术后1~4d手术

（2）介入化疗+手术子宫动脉栓塞术直接灌注MTX，增加病灶中的药物浓度

在子宫血管栓塞的血管复通前不能彻底清除妊娠组织，容易出现残存绒毛组织再生长、β-HCG上升五、疤痕子宫中期妊娠的处理3、介入治疗五、疤痕子宫中期妊娠的处理MTX化疗问题Rotas总结1966-2005年59篇文献共112例病例的治疗经验：血β-hCG值＜5000mIU/ml

全身化疗；＞5000mIU/ml者宜囊内注射张红娟认为,停经<8周、血β-hCG值＜50ng/ml者，全身化疗;停经＞8周、血β-hCG值＞50ng/ml者囊内注射或局部切除病灶全身应用剂量为50mg/d或按1mg/kg计算,QODorQ3D,+肌注四氢叶酸0.1mg/kg与MTX交替,疗程1-8d，血β-hCG值下降后，行刮宫术。

妊娠物包块＞3cm,单纯MTX治疗可能失败,治疗过程中出现大出血、包块不缩小、血β-hCG值继续上升等现象。五、疤痕子宫中期妊娠的处理MTX化疗问题五、疤痕子宫中期妊娠的处理甲氨蝶呤(MTX)剂量

50mg/m2，左右子宫动脉各灌注1/3，余1/3与栓塞剂(新鲜明胶海绵颗粒)混合进行栓塞。在介入术后1、3、5、7d复查血β-HCG，术后3～5d完成手术。五、疤痕子宫中期妊娠的处理甲氨蝶呤(MTX)剂量五、疤痕子宫中期妊娠的处理射频自凝刀治疗（小孕龄）适应症：1、阴道出血少、2、子宫瘢痕部位无明显妊娠囊、3、血hcg值低或药物保守治疗后。方法：超声引导,电凝3min,使组织产生高热反应,凝固变性坏死、溶解脱落排出。五、疤痕子宫中期妊娠的处理射频自凝刀治疗（小孕龄）五、疤痕子宫中期妊娠的处理