不育的诊断与治疗

不育的规范化诊断与治疗郁琦妇产科现代医学的诊疗模式需要解决的问题疾病的定义生理及病理生理基础病因检查和确定针对病因制定治疗方案治疗过程治愈或无效循证医学A 1a 随机对照临床试验(RCT)系统综述

1b 个别RCTB 2a 队列研究系统综述

2b 个别队列研究

3a 病例对照研究系统综述

3b 个别病例对照研究C 4 病例系列报道D 5 专家意见未经详细评估,或根据生理或实验室研究价值医学诊断和治疗方法的有效性—循证医学方法的应用时机和必要性性价比诊治策略诊治的哲学思考医生的能力的构成方法学的掌握——25%临床策略的制定——75%不育治疗的连续性和长期性患者顺应性的维护个体化方案与依据统计的大众策略最终无法妊娠的可能性医学的局限性任何可能性都存在任何可能性都不是100%的不育与患者本身的健康无关不育的定义同居、性生活正常、未避孕，一年未妊娠分类：原发不育：正常性生活一年、未避孕，未妊娠继发不育：原有妊娠史，以后有正常性生活一年未避孕未妊娠者不育的发病率受社会环境、经济发展、文化程度及医疗设备等条件影响发病率全球各地区报告不育发病率为2％—32％，一般为10％美国：1965至1985年已婚夫妇中占13%我国，津京沪地区约5%，西北地区约20%桑葚胚 8细胞 4细胞 2细胞 合子 受精发育中的卵泡子宫后壁子宫内膜子宫肌层成熟卵泡 排卵 卵母细胞 卵管伞胚盘胞受精与着床不育的病因排卵障碍生殖道异常精子异常种植过程异常其它排卵障碍下丘脑功能障碍（38%）神经性厌食营养不良引起的过度消瘦精神紧张、极度劳累或剧烈运动垂体功能障碍（17%）高泌乳素血症空蝶鞍综合征希恩氏综合征卵巢功能障碍（45%）卵巢早衰多囊性卵巢综合征生殖道异常宫颈因素：结构异常、严重糜烂、分泌物异常子宫因素：各种畸形、肌瘤、肌腺症、子宫内膜异常（损伤、病变）卵管因素：不通、机能异常（伞端）严重的盆腔粘连种植过程异常受精卵早期发育缺陷胚胎与子宫内膜之间的相互作用异常目前尚无有效检查手段男方因素无精症，先天性睾丸发育不全、睾丸炎促性腺激素缺乏高泌乳素血症输精管堵塞性交困难，阳蒌、逆行射精自家免疫性疾病药物、紧张或全身性疾病等子宫内膜异位症与不育的关系育龄妇女中子宫内膜异位症的发病率为2-5%不育患者中子宫内膜异位症发病率为25-40％子宫内膜异位症妇女中不育发病率为30-50％约三分之一原因不明的不育患者在腹腔镜可发现子宫内膜异位病灶轻度子宫内膜异位症患者自然妊娠率每排卵周期2％～5％子宫内膜异位症导致不育的原因卵母细胞质量下降受精率低胚胎发育异常盆腔内炎症因子和细胞影响精子和卵子子宫：着床率低重度子宫内膜异位症盆腔解剖异常导致输卵管功能异常不育的检查任何一个或几个环节异常即可影响生育过程不育可由单一因素造成的，也可由多因素造成全面分析夫妇双方不育的原因，制定切实可行的治疗方案是有的放矢治疗不育的前提不育的基本检查病史采集不育相关问题月经史不育检查治疗史一般检查身高、体重第二性征发育有无多毛、泌乳妇科检查排卵的检查基础体温（BBT）：双相：有排卵单相：不排卵黄体中期血清孕激素水平测定B超声监测卵泡：卵泡大小子宫内膜厚度后穹隆有无积液不能鉴别LUF不能预测男方精液检查精子浓度为20106/ml以上活率为50％以上活力（射精后60分钟内）活力：快速向前运动（a级）25%以上向前运动（a级和b级）50%以上白细胞少于1106/ml不育的输卵管检查输卵管通液子宫输卵管碘油造影腹腔镜输卵管通液优点：简单、安全、有效，准确性可达70％

缺点：不能区分一侧通或双侧通无助于病因的诊断宫腔或输卵管腔增大可造成输卵管通畅的假象输卵管痉挛亦可造成输卵管不通的假象子宫输卵管造影优点全面显示子宫腔及输卵管腔内部有助于病因诊断：宫腔粘连、生殖道畸形、子宫粘膜下肌瘤、子宫肌腺病、生殖道结核可摄片长期保存缺点不能准确反映盆腔病变不能准确反映粘连程度检查前应做碘过敏试验输卵管积水结核粘膜下肌瘤双角子宫子宫输卵管显影延迟涂抹片腹腔镜检查优点准确性可达90％以上可取活体组织送病理检查进行操作：分离盆腔粘连、输卵管造口、剔除囊肿、烧灼子宫内膜异位症病灶、卵巢打孔缺点手术并发症手术失败直观输卵管不通子宫肌腺症囊肿剔除发现隐蔽的子宫内膜异位病灶正常宫腔宫腔粘连卵管检查方法的选择原则上：通液-子宫碘油造影-腹腔镜某项输卵管检查半年后如仍不能妊娠，再进行下一项检查如果怀疑有子宫畸形或结核，可优先考虑造影，如果怀疑有子宫内膜异位或盆腔粘连，可以优先考虑腹腔镜手术失败或术后经促排卵治疗后仍不孕：体外授精－胚胎移植（IVF－ET）不育的处理原则不育是男女双方的问题，检查需男女双方同时进行根据每一对夫妇不育的原因制定检查顺序及治疗方案一些检查同时具有一定的治疗作用输卵管检查后60％的妊娠发生于检查后半年内男方精液检查必不可少任一输卵管检查后均应积极促排卵治疗治疗必需双方同时配合与月经有关的不育检查项目月经[早卵泡期]月经2-4天：FSH、LH、PRL、E2、T0[卵泡期]B超监测卵泡和子宫内膜卵管检查[排卵期]B超监测卵泡和子宫内膜交媾实验[黄体期]B超子宫内膜E2、P0促排卵方案非体外受精（试管婴儿）用促排卵方案克罗米酚促排卵促性腺激素促排卵芳香化酶抑制剂？IVF用促排卵长方案短方案非卵巢性闭经克罗米芬促排卵机理克罗米酚是一种抗雌激素具有与雌二醇相似的结构可以竞争占领雌二醇受体，但又只起微弱的雌激素作用促进垂体卵泡刺激素分泌增加给垂体传达雌激素不足的信号利用副反馈机制刺激FSH分泌达到促卵泡发育的目的克罗米芬的特点不能改善卵母细胞质量，对有规律排卵的妇女不能改善妊娠率弱的抗雌激素作用：宫颈粘液、卵管蠕动、子宫内膜发育排卵率70-75%；妊娠率20-30%；多胎率5-8%不增加流产率和胎儿先天异常率只对有内源性雌激素产生者有效常规用法月经第3～5天起每日服用克罗米酚50～150mg，共5天一种剂量确实无效加量基础体温测定明确患者是否有排卵合并使用雌激素长期应用克罗米酚，体内雌激素活性下降，导致宫颈粘液和内膜发育的异常雌二醇贴片1～2片、戊酸雌二醇（补佳乐或协坤）1mg～2mg不可用乙烯雌酚等合成雌激素，会引起阴道透明细胞癌CC服用后开始每天1次，连用21天Gn促排卵适应征用CC无效垂体、下丘脑性闭经多种不育因素，但尚无IVF必要年龄大轻度EM输卵管一侧不通用法正常月经第二～四天晨抽血查FSH、LH、E2、P、HCG、PRL及阴道超声予FSH或HMG，根据需要起始剂量1-2支，用药第四天复查E2和阴道超声，以后每隔1～2天复查根据卵泡大小和数量增减FSH用量至少有一个卵泡直径≥1.8cm，内膜厚度≥0.8cm时，予HCG10000IU，36小时后行IUI或指导同房放弃周期4个卵泡或更多>14mm10个卵泡>10mmE2>3000pmol/l子宫内膜异位症的治疗双方全面检查：排卵情况、男方因素结合患者意愿、年龄、经济状况，决定手术、药物及助孕治疗尽量缩短诊断和治疗的间隔治疗方案个体化治疗方案个体化（1）所有怀疑有子宫内膜异位症的患者均应首先接受腹腔镜检查和治疗Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜异位症：一般EFI评分较高，病灶去除较为完全，术后短期（3个月左右）观察，如未怀孕，可COH/IUI3周期，仍未成功则行IVF治疗方案个体化（2）Ⅲ期子宫内膜异位症：如果手术剔除基本干净，术后GnRHa治疗3周期可行2～3周期COH/IUI，如果仍未妊娠，行IVF如果病灶残留，术后GnRHa治疗3周期行IVFⅣ期子宫内膜异位症：通常有较多残留病灶，容易复发，有效手术后GnRHa治疗3周期后IVF治疗方案个体化（3）子宫内膜异位症复发：经阴道异位囊肿穿刺术穿刺后行GnRHa治疗2～3个周期，进行IVF子宫腺肌症：妊娠率低，需向患者交代如果为局限性病灶，行手术治疗后予GnRHa如为弥漫型，则直接行GnRHa药物治疗，用药时间根据子宫形态而定，一直到子宫形态恢复正常，立即进行IVF精液检查BBT异常男方治疗正常异常正常性激素测定女方输卵管检查：通液、HSG、LAP促排卵IVF通畅不通男方无法治疗少精严重少精无精AIDICSIIUI指导同房争取妊娠通液通液失败失败不育夫妇的检查和治疗程序失败IUI精子选择或睾丸穿刺HYS不孕夫妇男方女方辅助生育技术的适应症

（卫生部卫科教发[2003]176号文件）女方各种因素导致的配子运输障碍排卵障碍子宫内膜异位症男方少、弱精子症不明原因的不育输卵管通畅（腹腔镜）男方精子正常有效促排卵并行人工授精多次后未妊娠免疫性不育体外受精成绩的衡量中心规模患者选择临床妊娠率每开始COH周期？每ET周期？每取卵周期累计妊娠率每取卵周期累计妊娠率=IVF-ET-PR%＋FET1机会％×FET-PR％＋FET2机会％×FET-PR％＋FET3机会％×FET-PR％＋………………………………工作模式准备培养液注射HCG2PN观察8细胞囊胚形成2~4细胞取卵及授精囊胚形成d0d1d2d3d4d5d6移植囊胚冷冻FET3个月后历年新鲜胚胎移植总妊娠率历年冷冻复苏周期妊娠率每取卵周期累计PRPR％小结不育是一个多种疾病的共同临床表现，可能有一种或多种疾病同时存在很多病因并非造成绝对不育，只是减少妊娠概率，确定是否需要进行下一步检查，则需充分尝试各检查应遵循从简到繁，从无创到有创的顺序进行男性检查应首先进行，同时可行排卵检查每种输卵管检查如无确定的异常发现，则应给患者以充分尝试的时间体外受精-胚胎移植应作为不育治疗的最后一种手段谢谢！第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

----低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4—1—2—34—1吸气过程

1—2压缩过程

2—3排气过程第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）

压缩分类：绝热压缩：1—2耗功最大等温压缩：1—2''耗功最小多变压缩：1—2'耗功居中功＝P×V（PV图上的面积）加强对气缸的冷却，省功、对气缸润滑有益。二、实际工作循环（单级压缩）1.不存在假设条件2.与理论循环不同的原因：1）余隙容积Vc的影响Vc不利的影响—残存的气体在活塞回行时，发生膨胀，使实际吸气行程（容积）减小。Vc有利的好处—

（1）形成气垫，利于活塞回行；（2）避免“液击”（空气结露）；（3）避免活塞、连杆热膨胀，松动发生相撞。第一节活塞式空压机的工作原理表征Vc的参数—相对容积C、容积系数λv合适的C：低压0.07-0.12

中压0.09-0.14

高压0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容积Vc的影响C越大或压力比越高，则λv越小。保证Vc正常的措施：余隙高度见表6-1压铅法—保证要求的气缸垫厚度2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理2）进排气阀及流道阻力的影响吸气过程压力损失使排气量减少程度，用压力系数λp表示：保证措施：合适的气阀升程及弹簧弹力、管路圆滑畅通、滤器干净。λp

（0.90-0.98）2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3）吸气预热的影响由于压缩过程中机件吸热，所以在吸气过程中，机件放热使吸入的气体温度升高，使吸气的比容减小，造成吸气量下降。预热损失用温度系数λt来衡量（0.90-0.95）。保证措施：加强对气缸、气缸盖的冷却，防止水垢和油污的形成。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理4）漏泄的影响内漏：排气阀（回漏）；外漏：吸气阀、活塞环、气缸垫。漏泄损失用气密系数λl来衡量（0.90-0.98）。保证措施：气阀的严密闭合，气缸与活塞、气缸与缸盖等部件的严密配合。5）气体流动惯性的影响当吸气管中的气流惯性方向与活塞吸气行程相反时，造成气缸压力较低，气体比容增大，吸气量下降。保证措施：合理的设计进气管长度，不得随意增减进气管的长度，保证滤器的清洁。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理上述五条原因使实际与理论循环不同。4）漏泄的影响5）气体流动惯性的影响1）余隙容积Vc的影响2）进排气阀及流道阻力的影响3）吸气预热的影响2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3.排气量和输气系数理论排气量Vt----单位时间内活塞所扫过的气缸容积。实际排气量Q：Q=Vt

λ输气系数λ

：λ＝λtλv

λ

pλl漏泄的影响余隙容积Vc的影响进排气