腹腔镜胆囊切除术的并发症

北京大学第三医院王立新写在课前的话胆囊结石是非常常见的疾病，首选胆囊切除治疗，数十年来腹腔镜胆囊切除术发展迅速。本课件详细阐述了腹腔镜胆囊切除术的各种并发症极其处理办法，为减少腹腔镜胆囊切除术不良预后提供了有力帮助。一、腹腔镜胆囊切除术（LaparoscopicCholecystectomyLC）的发展开腹胆囊切除术至今已有100多年的历史，1987年法国医生PhilipeMouret做了第一例腹腔镜胆囊切除术，开辟了腹腔镜在外科领域中的新纪元。1990年美国、荷兰等国家制定了腹腔镜胆囊切除术的规范。在中国，1991年3月由云南曲靖的荀祖武医生开始开展腹腔镜下胆囊切除术。北京大学第三医院于1991年6月开始做腹腔镜胆囊切除术，至今已有1万余例腹腔镜胆囊切除的病例。目前腹腔镜胆囊切除术已经成为胆囊切除的常规手术。尤其在美国，胆囊切除术的金标准就是要采用腹腔镜来进行胆囊切除。Kr腹腔镜胆囊切除术是否有并发症？主要有哪些并发症?思考腹腔镜胆囊切除术结果的比较美国中国病例数（例）776043986死亡率（％）0.040.10中转开腹手术率（%）1.22.9并发症胆管损伤（％）0.610.32血管损伤（％）0.25肠管损伤（％）0.14术后胆漏（％）0.290.7

1.15术后出血（%）1.15但腹腔镜胆囊切除术尤其在刚开始的阶段也会产生各种各样的并发症，也有一定的死亡率及中转开腹手术率。据统计，美国的腹腔镜胆囊切除术的死亡率达0.04%，中国大概在1%左右，这是早期报道。随着技术的进步和医生水平的提高，腹腔镜胆囊切除术的病死率跟并发症都在逐渐下降。但仍会有一定的并发症存在。由此表可以看出，腹腔镜胆囊切除术的常见并发症主要表现在胆管损伤、血管损伤、肠管损伤、术后胆漏，还有术后出血，尤其是胆管损伤占腹腔镜胆囊并发症比例最高，同时也是最严重的并发症。二、腹腔镜胆囊切除术的并发症的概况一般来说，开腹手术本身有并发症，但腹腔镜胆囊切除术有一些与开腹胆囊切除术不一样的并发症。（一）穿刺针：做腹腔镜胆囊切除时首先要利用穿刺针来产生气腹，在行腹腔穿刺时可能出现相应的并发症，主要是腹腔内脏器的损伤，如主动脉或内脏穿孔，腹部有粘连时可产生网膜、肠系膜或腹膜后气肿，穿刺针扎到腹膜后可产生纵膈与皮下或阴囊气肿；如果针刺入血管可造成二氧化碳栓塞。在有些国家如日本常规是切开制造气腹，这样就减少了这种并发症的可能性，在国内主要还是穿刺制造气腹较多，如果病人既往有腹部粘连的情况，则可直接切开制造气腹。（二）腹腔通气操作：行腹腔镜胆囊切除时必须制造出一个空间，这个空间一般是往可直接切开制造气腹。（二）腹腔通气操作：行腹腔镜胆囊切除时必须制造出一个空间，这个空间一般是往腹腔里注入二氧化碳，如果腹腔气压过高可导致气道阻力升高，从而对心血管系统造成影响，甚至会有深静脉血栓形成，尤其对老年病人或者心肺功能较差的病人更易发生。一般在手术时监测腹腔压力，以保证腹腔内压力不会过高，从而避免这种并发症的发生。（三）穿刺器与套管：产生气腹以后要行穿刺、插套管，此时也为盲穿，故有可能损伤到腹腔内的胃肠器官、血管或泌尿器官。（四）腹腔镜及器械：操作时腹腔镜及器械也可能引起相关并发症，抓钳、剪刀、电钩、电烧都有可能会造成肠管的损伤甚至肠管穿孔以及横隔膜穿孔，分离粘连组织时若用电刀过于频繁则可能导致胃肠器官灼伤甚至穿孔。（五）胆管损伤：此外，比较严重且较常见的并发症是胆管损伤。胆管损伤的原因一般与胆道解剖位置异常有关，或为电刀灼伤，尤其在游离胆囊管时，如果胆囊管跟右肝管关

系密切，甚至于发自于右肝管，则很容易把右肝管当成胆囊管，便会造成右肝管的损伤，所以要密切注意右肝管及其分支情况。更严重的情况是可能直接把胆总管切断。此外若钛夹位置放置异常也会导致胆道相应部位出现狭窄。（六） 术中出血：术中出血与胆囊血管位置的异常有关，如有时在胆囊管后面有后支血管，若钛夹夹闭则可造成胆囊后壁出血；急性炎症时或胆囊窝比较深时胆囊床容易出血；此外胆囊结石的病人若合并了肝硬变以及门静脉周围曲张静脉，则出血的风险会明显升高。要尽力避免术中出血的发生。（七） 胆汁渗漏：胆汁渗漏主要的原因是钛夹脱落，残端夹闭不全或夹闭不牢靠均可造成钛夹的脱落。电刀造成胆管壁坏死也可造成胆汁渗漏。还有一些解剖异常如迷走肝胆管也可造成胆汁渗漏。（八） 其他：还有一些并发症比较少见：①胆石遗漏腹腔内，胆囊结石很多的情况下易发生，尤其是在胆囊炎症较重时更易发生；②胆囊遗失，这是极为罕见的情况；③感染：发生率非常低，一般为腹腔感染、切口的感染、脐部伤口的感染等；④切口结石残留，这也是造成切口感染的一个原因。三、腹腔镜胆囊切除术术中并发症国外报道腹腔镜胆囊切除术的并发症发生率在1%左右，国内报道为0.5%左右。并发症主要分为术中的并发症与术后的并发症。术中并发症主要包括气腹针刺伤（大小肠、血管）、套管损伤（大小肠、血管）、出血（腹壁血管腹内血管胆囊血管肝床）及胆管损伤，其中胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术最严重的并发症，如果处理不当会产生很严重的后果，甚至造成病人的残废及死亡。下面重点介绍胆管损伤的各项内容。腹腔镜胆囊切除比例最高、最严重的并发症是（）胆管损伤 84.9%术中出血 5.1%3.5%C.肠管损伤

3.5%6.4%D.术后胆漏6.4%正确答案：A答案解析：胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术最严重的并发症，如果处理不当会产生很严重的后果，甚至造成病人的残废及死亡。（一）胆管损伤的分类胆管损伤有很多种分类方法，最常见的是Bismuth分型，根据胆管损伤的部位总共分为5类。I型为左右肝管汇合部下方胆管残端长度N2cm;II型为左右肝管汇合部下方胆管残端长度＜2cm；m型为左右肝管汇合部完整，左右肝管系统相通;W型为左右肝管汇合部损伤，左右肝管系统被隔离不相通;v型为I型、II型、或m型+加上右肝管或加上右肝管分支狭窄。还有一种strasberg分类方法，这种方法比较适合于腹腔镜下胆囊切除术，也比较常用。A型：进入胆囊床或胆囊管的小胆管切断后未结扎，伴有胆漏；B型：右付肝管损伤，两断端结扎，不伴有胆漏；C型：右付肝管损伤，一侧断端未结扎，伴有胆漏；D型：肝总管部分撕裂，伴有胆漏；E型：Bismuth分型。

Bergman等描述了四种类型的术后胆管损伤：A型：胆囊管漏或迷走胆管漏（轻微损伤）B型：大胆管漏伴或不伴有并存的胆管狭窄（严重损伤）C型：胆管狭窄无胆漏（严重损伤）D型：胆管完全性横断（严重损伤）胆道损伤分类（Scholetal.1994）A型：胆囊管、附属胆管渗漏；B型：胆总管阻塞，包括胆囊管钛夹位置之不当、电凝灼伤胆总管、胆管壁微血管损伤;C型：胆道斜侧面损伤；D型：胆总管完全切断。以上四种分类方法大同小异，其中后三种方法主要都是针对腹腔镜下胆囊切除术的胆管损伤的分类。一旦明确诊断胆管损伤，应如何处理呢？思考

（二） 胆管损伤的处理原则若术中发现胆管损伤，处理原则是立即修复，立即修复的效果最好。同时需要找专家处理，肝胆外科专家基本上一次修复成功，而普通医生成功率仅17%，可能还需要二次修复，甚至可能产生各种胆管狭窄等并发症。如果病情比较危重如循环较差，不允许立即修复，则在损伤胆管内放置引流管，同时在腹腔放置引流管，术后再做2期的修复。若术后24小时内发现有胆漏，应立即剖腹探查或腹腔镜探查，根据手术当中的情况来决定修复方式；如果发现可能有胆管损伤，但没有出现胆漏，可暂时观察一周左右，等胆管扩张到大于12mm再做限期手术，这样能够更好地处理胆管，尤其是对于行胆肠吻合术者更好处理，且术后狭窄发生率会降低。如果大于24小时时发现严重的胆漏，术中应做腹腔引流及胆道引流，3—6个月之后再做一次性修复手术。如果发现有轻微的胆漏，则可行PTCD（经皮经肝胆道的引流）或ENBD（十二指肠镜下放置鼻胆管引流）。有的很轻微的胆漏可自愈。如果10天以后发现胆漏，即使没有胆漏也应尽快的手术。（三） 手术方法的选择胆管损伤最好的处理办法是胆管壁直接修复，这样比较符合生理。胆管壁的修复有几种方法：胆管对端吻合法是胆管横断损伤采用的吻合术式。它适用于局部损伤轻、组织缺损少、两断端血运好、估计对端吻合后无张力。若吻合时有张力存在，可游离切断肝镰状韧带、肝冠状韧带、三角韧带、肝圆韧带及游离部分十二指肠，从而降低对端吻合口张力，同样也可放置T管支撑引流，以降低胆道内压力。如果胆管壁有缺损则要修复缺损，若胆囊没有切除，或者术中发现胆囊没有切除就损伤胆总管，则可用胆囊壁瓣来修复，这是最理想的，因为胆囊的粘膜跟胆管壁粘膜类似。但如果病人的胆囊必须切除，则可利用胃的壁瓣或游离的空肠瓣、带蒂脐静脉、肝圆韧带等来进行修复。现在有人在研究用生物膜进行胆管壁的修复，但尚未利用到临床。

肝门部胆管切升成琲点形肝门胆管呈盆状带蒂浴离空肠段修至肝:弋弋 快壁史竺产七i肝门部胆管切升成琲点形肝门胆管呈盆状带蒂浴离空肠段修至肝:保留Oddi括约肌是为了保持胆管的连续性，符合它的生理。在胆管损伤或者狭窄的处打开，用游离空肠段来修复胆管的前壁，把盲端放在皮下，纠正了胆管狭窄。利用胆囊修复胆管更符合生理，此图是利用胆囊壁来修复胆管壁。一般保留胆囊的血管即胆囊动静脉，利用胆囊的颈部来修复胆管，可把胆囊放置皮下或切断以后直接修复。利用蓍蒂醉静味善修窟胆管缺损(28W)

利用蓍蒂醉静味善修窟胆管缺损(28W)还有Roux-en-Y肝肠吻合术(Hepaticojejunostomy,HJ)，这是决定性的手术，一般来说在所有的胆管修复中效果最好，适合于各种胆管损伤和狭窄，也无需做抗返流装置。它也有吻合后狭窄的问题，故关键点是如何预防吻合口狭窄，在手术当中要尽可能让吻合口增大，必要时可放支撑管。中段胆管损伤，先PTCD，再肝肠R-Y吻合

这是另外一例高位胆管狭窄，先通过PTCD放支撑，再行肝肠R-Y吻合。（四）内镜处理（ERCP）有些情况可采用内镜下的处理，ERCP在术后胆道并发症的处理上起到了很关键的作用、很重要的作用。一般有两种情况，⑴胆汁腹腔内痿或外痿，但胆漏不是很严重时可行ERCP，放鼻胆管引流，降低胆管的压力，有些漏口可自然愈合，同时还可放支架使得胆管内压力降低。⑵伴有胆汁淤积、胆管炎和/或黄疸的梗阻综合征。对于黄疸的病人可以放支架。ERCP不仅适用于确定临床怀疑的胆管损伤，同时它也有治疗的作用，越来越多地被作为一线治疗方法应用。A型损伤 B型损伤 C型损伤 D型损伤（手术治疗）需要注意的是，并不是任何胆管损伤均可使用内镜治疗，有的情况内镜治疗起不了作用，仍需要最根本的手术治疗，如D型损伤。内镜治疗在A型、B型、C型损伤中短期有效，长期效果仍存在争议。

此例为B型胆管损伤，短期内可先放支架，病人情况改善后再做手术，可见短期疗效确切，但远期疗效如何尚有争议，因支架最终要撤掉，撤掉后是否再有胆管狭窄尚不明确。这是C型损伤的病例，也可放入支架。下列哪种胆管损伤不能行内镜治疗（）A型 13.1%B型 11.2%C型 7.6%D型 68.1%正确答案：D答案解析：并不是任何胆管损伤均可使用内镜治疗，有的情况内镜治疗起不了作用，仍需要最根本的手术治疗，如D型损伤。内镜治疗在A型、B型、C型损伤中短期有效。

目前还有带膜的金属支架，它的直径比较粗，扩张的效果比较好，但它的远期效果还在研究中。（五） 胆管损伤的原因一方面有病人的因素，包括解剖的变异如胆囊管与右肝管的关系，有些胆囊管较短，甚至有一定的变型，若它与胆总管位置很近，有可能把胆总管误认为是胆囊管。第二个因素是本身的炎症很重，常常造成Calot三角解剖不清，这样容易造成损伤。另一方面与医生有关，首先与医生的经验有关，尤其早期做腹腔镜胆囊切除时经验尤其重要，经验不足易导致胆管损伤。此外有些人虽有经验但盲目自信，操作不当导致损伤。（六） 胆管损伤的预防熟悉胆道系统的解剖；要充分解剖胆囊三角，辨认三管关系（三管关系是胆囊管、肝总管、胆囊血管）；若术中有出血，不要盲目的钳夹、电烧，要用吸引器把视野弄清楚明确周围的关系。若术中没有把握，可通过胆囊管做造影。若炎症较重看不清楚解剖必须中转开腹；术后要仔细检查整个视野（胆囊床、胆管附近、标本），并明确有无胆汁的渗漏。四、 腹腔镜胆囊切除术术后并发症术后并发症主要有腹腔内积液、胆漏、发热、肝功能异常及脐部切口疝（缝合不牢靠或者丝线、缝线脱落）。五、 腹腔镜胆囊切除术注意事项（1） 外科医师是手术安全的关键，除了病人的因素外，外科大夫的意识非常重要，要认为解剖本身的变异都是正常的，因为胆管的变异的发生率很高。胆管造影不能显示所有的胆管，所有胆管的显示只能靠外科学的游离和辩认。开腹胆囊切除是安全的方法，因为视野方面开腹胆囊切除要比腹腔镜安全，所以必要的时候要终止开腹。（2） 疼痛、发热、麻痹性肠梗阻等并发症，在LC术后一般不会发生。一旦出现，往往提示有严重的情况发生，如胆漏、感染等，要做进一步的检查来证实判断。

（3）在手术过程中要有比较好的视野，要有松驰的腹壁、足够的空间。如要把胃里的气体抽干净，用适当的肌松剂保证足够的空间来操作。还有做手术中要准确的切割。在做胆囊切除时，牵拉Hartmanns囊向外而不是向上，往上提就有可能把胆总管当成胆囊管。分离胆囊时从胆囊颈部开始，从胆囊颈、胆囊管开始往胆总管方向走，而不是先找胆总管。操作时候要精细。