血栓与止血检测

第四篇实验诊断

血栓与止血检测（2课时）

长沙医学院内科教研室课时安排：2节教学课型：理论课教学目的要求：1.掌握出血时间检测的临床意义及参考值。

2.了解血管壁、血小板、凝血因子、抗凝系统、纤维蛋白溶解系统在止血、凝血、纤溶的各种作用。

教学重点与教学难点

◎重点：血小板与凝血因子的检测

◎难点：抗凝系统检测与检测项目的选择和应用教学方法、手段、媒介

◎课堂讲授

◎穿插临床实例及图片

◎多媒体教学血栓与止血检测止血、凝血和纤溶机制血管壁检测血小板检测凝血因子检测抗凝物质检测纤溶活性检测检测项目的选择和应用止血过程血管损伤血管收缩胶原暴露组织因子释放出血凝血酶血肿压迫血管血流减慢血小板血栓止血血栓止血纤溶酶血管再通血小板

粘附聚集释放

止血、凝血和纤溶机制血管壁的作用血小板的作用血小板的粘附:血小板粘附于血管破损处vW因子(vonwillebrandfactor,vWF)的作用

止血、凝血和纤溶机制血小板的聚集与释放

凝血因子的作用凝血因子的作用外源性凝血途径外源性凝血途径凝血共同途径凝血活酶/凝血酶原酶止血、凝血和纤溶机制抗凝血系统的作用细胞抗凝作用单核-吞噬系统与肝细胞体液抗凝作用抗凝血酶Ⅲ灭活ⅡⅨⅩⅪⅫ蛋白C系统灭活Ⅴ、ⅧPCAPCAPC-PS

Ⅱ-TMPS激活FLG止血、凝血和纤溶机制抗凝血系统的作用体液抗凝作用组织因子途径抑制物（TFPI）—ⅩⅦ其他抗凝蛋白纤维蛋白溶解(纤溶)系统的作用

血管壁检测

毛细血管抵抗力试验原理:给毛细血管以负荷，检查一定范围内新出现的出血点数目来估计血管壁完整性及其脆性。参考值:5cm直径圆内：男性<5个；女性及儿童<10个。临床意义血管壁结构和/或功能缺陷，如遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、V-C或V-P缺乏等；血小板的量和/或质异常，原发性和继发性血小板减少或增多症、先天性和获得性血小板功能缺陷症；

血管性血友病（vWD）等。血管壁检测

出血时间测定(BT)原理:皮肤刺破后，血液自然流出到停止时间。参考值Ivy法：2~6min，>7min为异常；出血时间测定器法：6.9±2.1min，>9min异常。Duke法：1~3min，>4min为异常临床意义

血小板明显减少，如原发性或继发性血小板减少性紫癜；血小板功能异常，如血小板无力症和巨大血小板综合征；严重缺乏某些凝血因子，如vWD、DIC；血管异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症；药物干扰，如服用乙酰水杨酸、双嘧达莫（潘生丁）等。血管壁检测血管性血友病因子抗原（vonWillebrandfactorantigen，vWF:Ag）测定原理免疫火箭电泳法:含vWF抗体的琼脂凝胶板+受检血浆电泳，抗原-抗体反应形成的火箭样沉淀线参考值94.1%±32.50%。临床意义减低：vWD，是诊断vWD及其分型的指标之一；增高：血栓性疾病.如心肌梗塞、心绞痛、脑血管病变、糖尿病、妊高征、肾小球疾病、大手术后等。血小板检测

血小板计数采用镜下目视法或自动化血细胞分析仪。参考值（100~300）×109/L

临床意义

减少

①PC生成障碍：再障、放射性损伤、急性白血病、巨幼细胞贫血、骨髓纤维化晚期等；②PC破坏或消耗：ITP、SLE、淋巴瘤、上呼吸道感染、风疹、DIC、TTP、血小板减少症(新生儿、输血后、先天性)；③PC分布异常：脾肿大、血液被稀释等。

增多

①原发性增多：骨髓增生性疾病;②反应性增多：急性感染、急性溶血、某些癌症患者。血小板检测血小板粘附试验血小板聚集试验临床意义增高：血小板粘附、聚集功能增强，血小板被激活及其释放反应亢进，见于血栓前状态和血栓性疾病，如心肌梗塞、糖尿病、脑血管病变、深静脉血栓形成、肺梗塞、口服避孕药、晚期妊娠、高脂血症、抗原-抗体复合物反应、人工心脏和瓣膜移植术等。减低：血小板无力症、尿毒症、肝硬化、骨髓增生性疾病、ITP、急性白血病、服用抗血小板药物、低（无）纤维蛋白原血症等。血小板检测

血块收缩试验（CRT）

参考值：血块收缩率48%~64%临床意义减低：ITP、血小板增多症、血小板无力症、红细胞增多症、低（无）纤维蛋白原血症、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。增高：先天性和获得性因子ⅫⅠ缺乏症等。血小板检测

血小板相关免疫球蛋白测定原理：ELISA包括PAIgG、PAIgA、PAIgM。抗体与血小板相关抗原形成复合物加入酶标抗体使底物显色参考值：PAIgG0~78.8ng/107PLTPAIgA0~2.0ng/107PLTPAIgM0~7.0ng/107PLT临床意义90%ITPPAIgG增高，SLE等也为阳性激素治疗的ITPPAIgG降低，复发时升高免疫性血小板减少性紫癜、恶性淋巴瘤、慢活肝、CLL、MM、Evan综合征等也增高。凝血因子检测

活化部分凝血活酶时间（APTT）参考值：32~43秒，较对照延长10秒以上为异常。临床意义延长:①因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ明显减少，如A、B型血友病、因子Ⅺ缺乏症；②凝血酶原重度减少，如严重的肝损伤等；③纤维蛋白原严重减少，如纤维蛋白原缺乏症、严重肝损伤等；④应用肝素、口服抗凝药时；⑤纤溶亢进使纤维蛋白原降解增加时；⑥循环抗凝物质增加，如类肝素物质增多等。缩短:高凝状态凝血因子检测

血浆凝血酶原时间（PT）参考值PT11~13秒超过正常对照值3秒以上为异常。PT比值（PTR）被检PT/正常PT:1.0±0.05国际标准化比值（INR）1.0土0.1临床意义PT延长:①先天性凝血因子I、Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅹ缺乏；②后天性凝血因子缺乏，如严重肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂、异常凝血酶原增加等。PT缩短:血液高凝状态如DIC早期、心肌梗塞、脑血栓形成、DVT、多发性骨髓瘤等。INR是监测口服抗凝剂的首选指标，以INR为2.0～3.0为宜。凝血因子检测

血浆纤维蛋白原测定原理：在受检血浆中加人一定量凝血酶，后者使血浆中的纤维蛋白原（fibrinogen，Fg）转变为纤维蛋白，通过比浊原理计算Fg的含量。参考值：2~4g／L临床意义增高:糖尿病、急性心肌梗塞、急性感染、结缔组织病、急性肾炎、灼伤、多发性骨髓瘤、休克、大手术后、妊高征、急性感染、恶性肿瘤等以及血栓前状态。减低:DIC、原发性纤溶症、重症肝炎和肝硬化等。凝血因子检测血浆因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ促凝活性测定

临床意义:增高主要见于血栓前状态和血栓性疾病，如DVT、肺栓塞、妊高征、晚期妊娠、口服避孕药、肾病综合征、恶性胂瘤等。减低FⅧ∶C减低见于血友病A、vWD、FⅧ抗体、DIC。FⅨ∶C减低见于血友病B、肝脏病、维生素K缺乏症、DIC、口服抗凝药物。FⅪ∶C减低见于因子Ⅺ缺乏症、肝脏疾病、DIC等。FⅫ∶C减低见于先天性因子Ⅻ缺乏症、肝脏疾病、DIC和某些血栓性疾病等。

凝血因子检测血浆因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和X促凝活性测定

临床意义增高:血栓前状态和血栓性疾病。减低:相应的先天性因子Ⅱ、V、Ⅶ和X缺乏症，获得性主要见于肝病、DIC、口服抗凝剂、维生素K缺乏症等。抗凝物质检测

血浆抗凝血酶Ⅲ活性(AT-Ⅲ:A)

参考值108.5％±5.3％临床意义增高:见于血友病、白血病和再障等的急性出血期以及口服抗凝药物治疗过程中。减低:见于先天性和获得性AT-Ⅲ缺乏症，后者见于血栓前状态、血栓性疾病、DIC和肝脏疾病等。抗凝物质检测

血浆蛋白C抗原(PC:Ag)

参考值102.5％±20.1%临床意义减低：先天性或获得性PC缺乏症，后者见于DIC、肝病、手术后、口服抗凝剂、急性呼吸窘迫综合征。纤溶活性检测

血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（plasmaprotamineparacoagulationtest，3P试验）原理：受检血浆中加入硫酸鱼精蛋白溶液，如果血浆中存在可溶性纤维蛋白单体（SFM）与FDP的复合物时，则鱼精蛋白使其解离释出SFM，后者自行聚合成可见的纤维状物，此为阳性反应结果。结果阴性临床意义阳性：DIC的早、中期。阴性：正常人、晚期DIC和原发性纤溶症，也有假阴性。

纤溶活性检测

血浆凝血酶时间原理受检血浆中加人“标准化”凝血酶溶液，测定开始出现纤维蛋白丝所需的时间。参考值16~18秒,较对照延长3秒以上为异常。临床意义延长见于低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症；血中FDP增高（如DIC）；血中有肝素或类肝素物质存在（如肝素治疗中、SLE和肝脏疾病等）。纤溶活性检测

血浆组织型纤溶酶原激活物活性（t-PA）

参考值0.3～0.6u／ml临床意义增高:表明纤溶活性亢进，见于原发性纤溶症、继发性纤溶症如DIC等。减低:表明纤溶活性减弱，见于血栓前状态和血栓性疾病，如动脉血栓形成、DVT、高脂血症、口服避孕药、缺血性中风等。纤溶活性检测

血浆纤维蛋白/原降解产物(FDP)原理胶乳凝集法：受检血浆加入FDP抗体包被的胶乳颗粒悬液，血液中FDP与胶乳颗粒上的抗体结合发生凝集。根据受检血浆的稀释度可计算出血浆FDP的含量。参考值<5mg/L临床意义

增高见于原发性纤溶症、DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺梗塞、DVT、肾脏疾病、肝脏疾病、器官移植的排斥反应、溶栓治疗等。纤溶活性检测

血浆D-二聚体（D-dimer，DD）方法胶乳凝集法ELISA法参考值胶乳凝集法为阴性；ELISA法<200μg/L临床意义继发性纤溶症（如DIC）为阳性或增高；原发性纤溶症为阴性或不升高；两者鉴别的重要指标。检测项目的选择和应用筛选试验的选择和应用一期止血缺陷BT和PC都正常:过敏、单纯性和其他血管性紫癜等。BT↑，PC↓:原发性或继发性血小板减少性紫癜。BT↑，PC↑:原发性或继发性血小板增多症。BT↑，PC正常:血小板无力症、贮藏池病以及低（无）纤维蛋白原血症、血管性血友病（vWD）等。检测项目的选择和应用二期止血缺陷APTT和PT正常:遗传性和获得性因子ⅫⅠ缺乏症。获得性因子ⅫⅠ缺乏症常由严重肝病、肝脏肿瘤、恶性淋巴瘤、白血病、因子ⅫⅠ抗体、AIHA和恶性贫血等。APTT↑，PT正常:血友病A、血友病B、因子Ⅺ缺乏症、血循环中有凝血因子（如因子Ⅷ）抗体存在；DIC时可见因子Ⅷ、因子Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ减低；肝脏疾病时可见因子Ⅸ、Ⅺ和Xll减少。APTT正常，PT↑:遗传性和获得性因子Ⅶ缺乏症。APTT和PT↑:遗传性和获得性因子X、Ⅴ、凝血酶原和纤维蛋白原缺乏症。用肝素治疗时，APTT也相应延长；应用口服抗凝剂治疗时，PT也相应延长。检测项目的选择和应用筛选试验的选择和应用

纤溶活性亢进性出血FDP和D-D均正常：表示纤溶活性正常。FDP阳性，D-D阴性：理论上只见于纤维蛋白原被降解，而纤维蛋白未被降解，即原发性纤溶。FDP阴性，D-D阳性：理论上只见于纤维蛋白被降解，而纤维蛋白原未被降解，即继发性纤溶。FDP和D-D都阳性：表示纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，见于继发性纤溶，如DIC和溶栓治疗。

检测项目的选择和应用出血性疾病诊断试验的选择和应用血小板功能异常性疾病分子缺陷：分子检测功能检测：粘附、聚集试验，β-TG、PF4等

血友病类出血性疾病:APTT，血浆因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ促凝活性测定，STGT，vWF：Ag等检测项目的选择和应用DIC诊断试验的选择和应用临床诊断存在易致DIC的基础疾病一般诊断试验(同时有下列3项以上试验异常)

血小板进行性下降。Fg进行性减低，低于1.5g/L或增高超过4g/L。检测项目的选择和应用DIC诊断试验的选择和应用

一般诊断试验

3P试验阳性或血浆FDP超过20mg/L，或DD水平较正常对照值增高4倍以上（阳性）。PT延长或缩短3s以上（肝病＞5s）；APTT延长10s以上或缩短5s以上。AT-Ⅲ活性低于60%（不适用于肝病）或蛋白C活性减低。血浆因子Ⅷ：C低于50%（肝病必备）。

检测项目的选择和应用抗凝和溶栓治疗实验室监测试验的选择和应用

普通肝素(uFH):首选APTT作为监测试验，使APTT测定值维持在正常对照值的1.5~2.5倍；血小板计数低于50×109/L需暂时停药。

低分子量肝素(LMWH):较大剂量LMWH也需监测。可选用因子Xa抑制试验（抗因子Xa活性测定），使其维持在0.2~0.5AFXaIU/ml。血小板计数低于50×109/L需暂时停药。

血浆ATⅢ活性(ATⅢ∶A)测定:维持在80~120％.检测项目的选择和应用抗凝和溶栓治疗实验室监测试验的选择和应用

口服抗凝剂的监测:选用血浆凝血酶原时间比率(PTR)，使其维持在1.5~2.0为佳。WHO推荐INR作为首选口服抗凝剂的监测试验，维持在2.0~3.0之间。

溶栓治疗的监测:用Fg、TT和FDP作为出血监测的实验室指标。

抗血小板治疗的监测:①BT；②PLT；③血小板聚集试验。

降纤药的监测:①Fg测定；②PLT。MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用110预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用111需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用117术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用119ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好121六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波