肾脏疾病鉴别诊断课件

肾脏疾病鉴别诊断

贵阳医学院附属医院肾脏风湿科科李龙

一、基本概念

1蛋白尿>150mg/24h

2血尿RBC>3个/HP

3白细胞尿WBC>5个/HP

4尿量异常正常成年人24h尿量1000-2000.ml.

少尿:24h尿量<400ml或<17ml/h

无尿:24h尿量<100ml或12h完全无尿

多尿:24h尿量>3000ml或尿量>2ml/min

夜尿增多:夜尿量>24h总尿量的一半

5.高血压收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg

6.真性细菌尿

清洁中段尿细菌定量培养≥105/ml二、肾脏疾病常见综合征

(一)、肾病综合征

四大表现:1大量蛋白尿(>3.5g/d)2低白蛋白血症(<30g/L)

3明显水肿4高脂血症

(二)、肾炎综合征以蛋白尿、血尿及高血压为特点,分三种:

1急性肾炎综合征急性起病,病程<1年

2急进性肾炎综合征肾功能急性进行性恶化,数月内发展为少尿或无尿的肾衰竭.

3慢性肾炎综合征

病程>1年

(三)、无症状性尿异常

单纯性血尿和(或)无症状性蛋白尿,以及不能解释的白细胞尿..

(四)、急性肾衰竭综合征(GFR下降在几天内)

急进性肾衰竭综合征(GFR下降在几周内)

(五)、慢性肾炎综合征

三、鉴别诊断

(一)、血尿鉴别分三步骤

1.是否真性血尿RBC>3个/HP

排除月经、阴道出血、药物(利福平、vitB2)或染料(酚红)、血红蛋白尿(镜下无RBC)

2.确定肾小球源性血尿或是非小球源性血尿

肾小球源性血尿:红细胞位相(相差显微镜):RBC大小不一,畸形RBC>80%。

非肾小球源性血尿：RBC大小一致，畸形RBC较少。

3.确定病因

肾小球源性血尿：见于各种原发性、继发性肾炎或肾病，作免疫学检查、肾穿刺明确。

非肾小球源性血尿：见于泌尿系结石、感染、肿瘤、血管、畸形，做B超、IVP检查。

（二）、蛋白尿鉴别诊断程序

1.首先要分清蛋白尿是生理性蛋白尿、直立性蛋白尿还是病理性蛋白尿

生理性蛋白尿：＜0.5g/d，见于剧烈运动、高热、寒冷，注射白蛋白，直立性蛋白尿：＜1.0g/d，直立时出现，卧位时消失，多见于年青人;

病理性蛋白尿：持续存在，分2种。

无症状性蛋白尿：无症状，尿蛋白＜2.0g/24h。

症状性蛋白尿：有症状，尿蛋白较多，＞3.0g/d称大量蛋白尿。

2.定位分析

肾小球性蛋白尿还是肾小管性蛋白尿。

(1)

尿蛋白定量

肾小管性蛋白尿：常＜2.0g/d

肾小球性蛋白尿：常＞3.0g/d

(2)尿圆盘电泳

低分子蛋白尿：尿蛋白分子量10000—50000道尔顿，见于溢出性蛋白尿、肾小管性蛋白尿。

中分子蛋白尿：分子量50000—100000，见于肾小球性蛋白尿。

高分子蛋白尿：分子量100000—1000000，见于肾小球性蛋白尿。

混合性蛋白尿：尿中小分子、中分子及高分子量蛋白质均增多，提示肾小球和肾小管均有损害。

3.确定病因

如为肾小球性蛋白尿，需分清、原发性、继发性肾脏疾病。

（三）水肿（浮肿）细胞外液容量过多特别是组织间液过多。

1.首先鉴别是全身性水肿（特点：对称性）、局限性水肿（局部性、不对称性），见于局部感染、过敏、局部血管闭塞、神经血管性血肿。

2.分清是肾炎性水肿还是肾病性水肿、肾衰性水肿

肾炎水肿：发病机制主要是肾小球病变，引起肾小球毛细血管腔狭窄与闭塞，肾小球滤过率。水肿为全身性，主要在低垂部和组织疏松部较早出现，如是部、头皮、眼睑。

肾病性水肿：主要由于大量蛋白尿→白蛋白↓→血浆胶渗压↓→组织间隙水肿。通常有肾综表现，水肿在低垂部位较早出现且明显。

急性肾衰：由于肾小管坏死脱落阻塞和间质水肿压迫。

慢性肾衰：肾单位大部分毁损→GFR↓。

3.其他原因浮肿

心源性水肿，同时伴劳力性、夜间阵发性呼吸困难，颈静脉怒张，肺部另外音、奔马律，心脏扩大。

肝源性水肿：主要是肝硬化。

药源性水肿：激素、降压药，非甾体抗炎药，胰岛素、长压定、甘草。

内分泌疾病：见于甲减。

营养不良性水肿：慢性胃肠道疾病、慢性消耗性疾病。

特发性水肿：多见于女性（青春期）和中年女性，以全身轻度水肿尤其双下足水肿为主要表现，并排除其他因素。

肾病综合征

肾病综合征诊断标准是：四大表现即（1）尿蛋白>3.5g/d；（2）血浆白蛋白<30g/L；（3）水肿；（4）血脂升高。（1）（2）两项为诊断所必需。

[病因]分为两大类

原发性

继发性：狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、糖尿病肾病

[诊断和鉴别诊断]

（1）确诊是否是肾病综合征

（2）确诊病因：原发性、继发性、先天性疾病，才能诊断原发性；

引起继发性肾病综合征常见的病因有:

1.狼疮性肾炎

特点:⑴女性多见,多系统损害(皮肤、肾关节、口腔等)

⑵免疫学检查:

ANA、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体(+)

2过敏性紫癜肾炎

儿童多见,皮肤紫癜

3糖尿病肾病

6-10年病史,先有蛋白尿(3)判断有无并发症。

（4）最好进行肾活检，作出病理诊断；急性肾衰竭（ARF）是一个山多种病因引起的临床综合征，表现为肾功能在数日、数周内急剧恶化，体内代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡紊乱。

一、

急性肾衰竭的分类

ARF可分为三大类：1肾前性：系指肾脏供血不足，肾实质有效灌注减少导致的ARF，但是此时肾组织尚未发生器质性损害。2肾后性：系指尿路梗阻引起的ARF。3肾性：系指各种肾脏组织病变导致的ARF。肾性ARF按主要病变部位又可分为六种：肾小管性ARF（如急性肾小管坏死