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文档简介

护理查房

主要诊断

反复发热2月

嗜血细胞综合征简要病史患者2月前无明显诱因下出现高热,呈弛张热,体温持续大于39℃,无明显咳嗽咳痰、无恶心呕吐,就诊浙一医院,查血,三系偏低,PET—CT提示:“双侧腹股沟淋巴结增大,SUV稍增高”,住院期间病情迅速恶化,多次行骨髓常规、活检等,诊断考虑嗜血细胞综合征(NK/T淋巴瘤首先考虑),1天前患者再次出现发热,平车送入病房,T37.0x℃,P104次/分,R18次/分,血压135/60mmHg。查体:精神偏软,贫血貌,皮下可见散在瘀点瘀斑,呼吸音粗,可闻及湿罗音,右腹股沟多发肿大淋巴结,大小约1.5*1.0cm,质硬活动度欠佳,双下肢轻度浮肿,带入右臂PICC管一根,置入深度41cm,外露5cm,臂围26cm,肿胀明显,输液通畅,左臂臂围22cm,尾底部可见1cm*1cm*0.1cm大小院外带入压疮,予泡沫敷料保护,左膝关节外侧有2cm*3cm陈旧性压疮,创面已结痂。简要病史医嘱予告病重,记24小时尿量,舒普深针、米开民针、加强龙针抗炎,潘妥洛克针制酸护胃,安素营养治疗。患者跌倒、坠床危险因子评分5分,Braden评分11分,ADL评分0分,日常生活由陪护照顾,向陪护及家属宣教相关知识。既往史1、肺部感染2、甲状腺结节3、慢性鼻窦炎现诊断1、嗜血细胞综合征血小板减少症中度贫血白细胞减少症2、恶性淋巴瘤可能3、肺部感染4、低蛋白血症5、心功能不全(补充诊断)8/85、高尿酸血症(补充诊断)11/8治疗1、“舒普深+米开民”静滴抗感染2、“甲强龙针”抗炎3、“潘妥洛克针”制酸护胃4、“安素”营养支持5、“丽泉针”利尿6、“格拉诺赛特”、“重组人白介素-11(Ⅰ)”升白细胞7、“苯溴马隆”促进尿酸排泄8、“白蛋白”补充人血白蛋白9、“消炎痛栓”解热10、“单采血小板”升血小板病情护理记录7/8患者无明显咳嗽咳痰,无畏寒寒战,体温38.9x℃,予温水擦身,医嘱予消炎痛栓30mg塞肛,后复测体温36.7x℃。8/8患者精神软,呼吸平稳,无明显胸闷气急,双下肢浮肿,查血:白蛋白:26.7g/l,尿酸:448umol/l,白细胞:1.3*10^9/l,血红蛋白:71g/l,血小板:25*10^9/l,超敏-CRP:47.24mg/ml,ProBNP:6462pg/ml,医嘱予丽泉针10mg静推。病情护理记录9/8昨查血,白细胞:1.3*10^9/l,医嘱予格拉诺赛特针皮下注射,改记24小时出入量。10/8医嘱予输单采血小板11U,输血前予异丙嗪25mg肌注,输血过程顺利,患者无明显不适主诉。病情护理记录11/8测体温38.4x℃,予温水擦身及冰袋物理降温,医嘱予消炎痛栓30mg塞肛,后复测体温36.8x℃,查血:白蛋白:27.33g/l,尿酸:547umol/l,白细胞:2.0*10^9/l,Hb:67g/l,血小板:32*10^9/l,超敏-CRP:16.9mg/ml,医嘱加用苯溴马隆促进尿酸排泄。14/8查血:白细胞:5.7*10^9/l,血红蛋白:76g/l,血小板:19*10^9/l,超敏-CRP:41.89mg/ml,ProBNP:3023pg/ml,尿酸:446umol/l,医嘱停格拉诺赛特针、苯溴马隆,予维生素K1针静滴,白介素针皮下注射,输单采血小板16U,输血前予异丙嗪25mg肌注,输血过程顺利,患者无明显不适主诉。病情护理记录15/8测体温39.3x℃,无畏寒寒战,皮温偏高,予冰袋物理降温,医嘱予消炎痛栓50mg塞肛,后复测体温38.3x℃,患者在血液科住院期间,使用白介素后出现高热,医嘱停白介素皮下注射。17/8医嘱予白蛋白静滴,甲强龙针改40mgQd早、20mgQd中静推。18/8医嘱停并重通知,予病危通知。病情护理记录19/8患者主诉感不适,表述不清,痛苦貌,心电监护示:窦性心律,HR135-146次/分,偶见早搏,急查床边心电图提示:窦性心动过速,Ptv1负值增大,急查血:白细胞:3.3*10^9/l,Hb:70g/l,血小板:9*10^9/l,超敏-CRP:11.33mg/ml,肌钙蛋白:0.117ng/ml,患者吸氧休息后好转,复查肌钙蛋白:0.145ng/ml,复查床边心电图:窦性心动过速,房性早搏,Ptv1负值增大,低电压。医嘱停丽泉针,改速尿针20mg静推,予维血宁颗粒口服。20/8输单采血小板21U,输血前予异丙嗪12.5mg肌注,输血过程顺利,患者无明显不适主诉。病情护理记录22/8白细胞:3.0*10^9/l,Hb:62g/l,血小板:9*10^9/l,超敏-CRP:21.92mg/ml,肌钙蛋白:0.139ng/ml,医嘱停米力农针静滴。25/8患者7:50分呼吸心跳停止,心电图呈一直线,医生宣布死亡。检验结果白细胞(10^9/l)中性(%)红细胞(10^12/l)Hb(g/l)血小板(10^9/l)CRP(mg/l)白蛋白(g/l)ProBNP(pg/ml)8/81.384.12.22712547.2426.7646211/82.069.22.1673216.927.3314/85.987.42.4761941.8927.44302315/86.590.52.45772936.7627.9318/82.982.82.09661019.1927.75516519/83.386.62.2470911.3329.0122/83.082.61.9462921.92检查结果19/8

床边心电图提示:窦性心动过速,Ptv1负值增大20/8

床边心电图提示:窦性心动过速,房性早搏,Ptv1负值增大,低电压。家属不建议进一步治疗,其他检查未做十一种健康形态1、健康感知——健康管理型态患者,87岁女性,农民,小学文化程度,无认知功能障碍,对自身疾病一知半解,平素体健,生活规律,无烟、酒、药物等不良嗜好,生病时能积极就医,遵医行为良好,入院后配合治疗护理。十一种健康形态2、营养——代谢形态

胃纳欠佳,入院后,空腹血糖波动在5.0~8.5mmol/L,白蛋白最低26.7g/L,医嘱予白蛋白针静滴,住院期间入量1135-2660ml。3、排泄型态患者入院前便秘,2-3天解排便1次,入院前一天解黄褐色果酱样大便一次,入院后,排便0-3次每天,仍为黄褐色果酱样,粪便OB为阴性,小便予尿不湿应用,尿色黄清,尿量1200ml-2150ml。十一种健康形态4、活动——运动形态患者以卧床休息为主,生活不能自理,ADL评分0分,生活由陪护照顾。5、睡眠——休息形态患者平素睡眠良好,入院后睡眠形态改变,服用助眠药物后,睡眠充足。十一种健康形态6、认知——感知形态

患者听力味觉视力正常,思维正常,定向力准确。语言表达准确,积极配合治疗。7、自我感知——自我概念形态

患者小学文化程度,在家务农,对自身疾病一知半解,家属是医务人员,患者配合治疗护理。十一种健康形态8、角色——关系形态患者入院后能适应病人角色及病房环境,住院期间家属经常看望,生活有保姆照顾。9、性生殖形态

患者14岁月经初潮,经期3-5天,月经周期28天,50岁绝经,当时经量中等,无痛经,无绝经后不规则阴道出血,24岁结婚,育有两个儿子,一个女儿,均体健,夫妻关系和睦,配偶体健。十一种健康形态10、适应——应对形态患者遇到问题时,能自行解决。或能与家人商量沟通后解决11、价值——信念形态患者小学文化程度,无宗教信仰,相信科学护理诊断1、体温升高2、皮肤完整性受损3、体液过多:与患者心功能不全有关4、营养失调:低于机体需要量5、潜在并发症:出血、多脏器衰竭6、活动无耐力(一)、(7/8)体温过高:与自身疾病有关护理目标:住院期间患者体温得到有效控制护理措施:1、卧床休息,鼓励患者多饮水,进食清淡易消化的高热量、高蛋白流质或半流质饮食2、给患者吸氧,高代谢状态对氧的需求量增加,评估患者氧饱和度,患者氧饱和度大于95%。3、观察患者热型并观察伴

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