高级急救技能

高级急救技能

AdvancedSkill解放军第四一一医院急诊科王唯坚

呼吸道技能

AirwaySkill初步步骤评估呼吸：看，听，感觉无呼吸？呼吸不恰当？如果没有自主呼吸，给予患者适当体位，头颈抬高，下巴抬起，重新评估呼吸，如果仍然没有呼吸，开始协助换气。辅助呼吸的危害胸部有顺应的弧线，胸部在低容量时较容易扩张，在高容量时较紧张，太用力的换气会扩充胸部导致较难换气，如用力过度会产生更多的充气，充气的胸部有较高的胸腔内压力，辅助呼吸的危害高的胸腔内压压迫腔静脉，导致回心血量下降，心脏是一个泵，进来少，出去少，导致血压下降，用力的换气导致对食道括约肌肌张力有过多的压力，胃部膨胀，容易引起反流和吸入气道，病人如有肥胖，胃充满则会增加危险。辅助呼吸的危害胃部的膨胀导致腹压上升，腹压上升抑制横膈的活动使使用呼吸皮囊更加困难，换气更用力将导致更多的胃部膨胀，过度换气导致碱中毒，碱中毒导致脑血管痉挛，血管痉挛导致流到脑部的血流减少。皮囊—阀门—面罩这是一项非常重要的呼吸技能为病人摆体位，如病人能承受给予口腔导气管，给予面罩应包含鼻部，采用E技巧或使用双手抓紧，施压环壮软骨。无氧气来源的皮囊阀门面罩每分钟给予10—12次呼吸下（或4—6秒一次呼吸情况下）可在2秒内给予每公斤体重10ml的潮气量，每公斤体重10ml的潮气量可导致清楚可见的胸部起伏，稳而慢的皮囊挤压可减少胃部的膨胀，常见的错误：太快及太用力。带氧气来源的皮囊阀门面罩每分钟给予10—12次呼吸下（或4—6秒一次呼吸情况下）可在2秒内给予每公斤体重6—7ml的潮气量，每公斤体重6ml的潮气量可导致清楚可见的胸部起伏，皮囊有1600ml的容量，对一个中等体重的成人而言，6ml/公斤等于400—600ml容量，高潮气量的氧气是每分钟8—12升/分。问题解决—如不能适当换气在重新摆位后，再试一遍，检查面罩的紧密性，正确与否，并再试一遍，插入口的气道辅助器，并再试一遍，检查有无异物，去除异物，并再试一遍，考虑是否出现没有被发现的外伤或喉炎。插管的优点紧密的辅助呼吸减少胃部膨胀及吸入，降低死腔，可允许更可靠及正确的换气，可减少过度的控制面罩的紧密性以允许或改善病人的活动性或其它的操作，能以呼吸机辅助病人呼吸。插管的缺点如果您导致胃部的换气而不知道，有可能导致病人死亡，长期复杂的操作所导致不被认知的低氧血症会导致较差的结果，引发呕吐，牙齿、口腔、呼吸道或颈椎外伤。插管的危险插管的病人较易过度换气，因为没有“面罩紧密安全阀门”，气喘、儿童、慢性肺阻塞病人气压伤，气压伤和正压换气可以导致压力性气胸，压力性气胸可导致病人死亡。插管时如何避免问题认识同事的插管能力，不断的练习，准备工作只是战斗的一半，准备自己成功：体位、材料用品、辅助人员、抽吸、氧气等，绝对不要匆忙找急救用品。应对任何操作就像是运动比赛：冷静、专注。插管时如何避免问题千万不要超过您插管时间（30秒），使用皮囊换气，而后再试一次，不要尝试太多次，让您同事尝试或恢复使用皮囊换气或其它的呼吸辅助，无论何时都应该先给氧，经常准备好计划B,当您准备搬移、转运病人时，再检查一次，千万不能发生插管脱落或移位。何时插管您应该对任何有呼吸困难或呼吸停止者能承受操作者进行插管依病人情况可以决定就地插管或先转移病人而后再插管，但绝对要处理病人的换气不良先给氧氧在肺部是20%，氮气80%目标是以氧气替换氮气给予含100%的氧气的2分钟自主呼吸4次含100%氧气的潮气量换气问题：较难给予以皮囊给予足够的潮气量换气而不膨胀谓部，因此需要多于4次的换气先给氧问题：在充血性心衰解、慢性肺阻塞、或肺炎病人，先给予氧的做法也许不太完全可行但仍可节省急救时间及预防低血氧症无论何时先提供氧插管您只有30秒病人适当的摆位常见的错误：颈部的伸张不能够提供视觉上最好的体位看到咽部应该弯起颈部及伸张寰枕部关节，并在枕部垫以毛巾插管插入喉头镜及检视咽部勿对牙齿施与压力需要时抽吸，必须准备好对环状软骨施压，常需要减轻压力以便能看到咽部往右后上方施压如果只看到一片粉红喉头镜太深也许看到食道后退喉镜会看到会咽部插管，也许要重新稍微调整位置以便有好的视觉如果只看到一片粉红也许喉头镜不够深看到舌头放松喉头镜的压力检视呼吸声门后插管如仍有问题，使用较大的喉头镜如果只看到一片粉红咽喉也许在前侧喉部施压可以看到咽喉拒绝将颈部再伸展而是用毛巾在枕部以达好的位置这真的有帮助如只能看见咽喉前侧但不能将气管插管插入使用气管插管探条并非每次有效最好是将气插管朝右嘴角抬起插入可以在手指上移动插管往前可叫助手拉病人的右颊确诊插管的正确位置给予第一次呼吸时首先听诊胃部如听到胃空气声而且没有胸部起伏，立即拔管及时用皮囊换气30秒如没听到胃空气声，听诊胸部左右前后侧，及胃部如有疑问，以喉头镜检视确诊插管的正确位置如仍有疑问，拔管，皮囊换气30秒，再插管，可以重复气管二氧化碳侦测器，可以辅助使用假阴性；死亡病人没有二氧化碳，或有较大的功能性死腔喝过碳酸饮料胃部有二氧化碳确诊插管的正确位置气管插管内有雾气是好的但不是可靠的特征从插管内有呕吐可以是来自以前的吸入而不绝对代表食道插管呼吸音较难听到绝对不要只依赖一种方法确定每一件事都好确诊插管的正确位置持续的重复检查插管位置胸部起伏生命体征无误，注意无法解释的心律加速检查氧饱和度胃部膨胀、青紫、心律缓慢、低血压是晚期体征而且不应出现固定气管插管必须克服出汗、血液、及留有胡须的不同病人单用胶带是不足够也许需要使用颈椎固定器以协助固定插管（c领，沙包等）插管病人的换气给予心脏或呼吸停止的病人每分钟12-15次带100%氧气的呼吸对于其他病人，给予100%的氧气每分钟10-12次有400-600西西容量的呼吸气喘或慢性肺阻塞病人呼吸困难导致气体留置气体留置导致胸部压力增加胸腔压力增加导致气压伤（压力性气胸）及降低心输出量气喘或慢性肺阻塞病人必须允许有多于的时间呼气降低到6-8次呼吸每分钟“允许高碳血症”可以将皮囊撤离以促进呼气可以挤压胸部以促进呼出留置气体或将胸部置于允许的依循弧度低部位心肺复苏及进展急救白金10分钟（EPTM）狭义EPTM：指紧急事件发生后，无论经过怎样的程序，以送到医院急诊科或相关科室抢救间为起点，到医生进行紧急救治的最初10分钟为止。它对于指导医生树立急诊专业的时间—效价观十分重要。广义EPTM：指紧急事件发生为起点，到最初10分钟为止。它具有十分重要的社会意义。基本生命支持（BLS）A：Airway打开气道B：Breathing人工辅助呼吸C：Circulation恢复循环D：Defib