危重病医学：血流动力学监测课件

第八章

血流动力学监测第八章

血流动力学监测目的与要求熟悉血流动力学指标的测定方法（有创、无创两种）掌握血流动力学监测的概念及临床意义了解血流动力学监测的临床应用学会简单的血流动力学监测方法目的与要求熟悉血流动力学指标的测定方法（有创、无创两种）血流动力学监测内容第1节动脉压监测一、无创伤性测量法二、创伤性动脉压监测三、插管技术四、测压装置五、测压时应注意的问题六、常见并发症及其预防第2节测定中心静脉压的技术和操作一、插管的指征二、插管的途径三、操作方法四、影响中心静脉压测定值的因素五、中心静脉压测定常见的并发症六、中心静脉压变化的意义第3节肺动脉压监测一、导管的种类和结构二、插管技术三、肺动脉导管的临床应用四、插入肺动脉导管的并发症五、直接左心房压测定六、肺动脉压或肺毛细血管楔压监测的价值七、血流动力学监测的演算数据第4节心输出量监测一、创伤性心输出量测定二、无创伤性心输出量测定法第5节超声心动图第6节氧供需平衡监测及其临床意义一、混合静脉血氧饱和度（SVO2）二、氧输送（DO2）和氧消耗（VO2）第7节血流动力学监测的评价血流动力学监测内容血流动力学监测动脉压监测测定中心静脉压的技术和操作肺动脉压监测心输出量监测射血分数监测氧供需平衡监测及其临床意义血流动力学监测的评价血流动力学监测动脉压监测绪言血流动力学监测(hemodynamicmonitoring)是麻醉科医师实施临床工作的一项重要内容。血流动力学监测是反映心脏、血管、血液、组织的氧供氧耗等方面的功能指标。绪言血流动力学监测(hemodynamicmonitorin循环生理

心脏是机体的总“泵”，自个体出生前直至死亡，它始终持续工作着。一个70岁的人如果心率平均为70次/分，其心脏在一生中大约收缩26亿次；如果心输出量是3～5升/分，则其心脏在一生中大约泵出1～2亿升血液，为机体组织提供了约96亿升的氧。

循环生理心脏是机体的总“泵”，自个体出生前直至死亡，它始终循环生理心排血量（CO）指心室每分钟输出到周围循环的血量。心室每搏输出的血量称为每搏量（SV），是心室舒张末期容量与收缩末期容量之差。心排血量（CO）＝每搏量（SV）×心率（HR）。正常成人70公斤，当心率为80次/分时，每搏量为60～80ml，心排血量平均为5～6L/min。决定每搏量的因素有四个方面即前负荷、后负荷、收缩性和心室壁异常活动。

循环生理心排血量（CO）指心室每分钟输出到周围循环的血量。前负荷前负荷是舒张末期心肌纤维长度。与心室内容量有关，受静脉系统容量、心室顺应性，胸内压力、心包膜腔压力、静脉张力等因素影响。在完整无病变心脏中，前负荷常以左心室舒张期末压力（LVEDP）表示。临床上应用飘浮导管进行血流动力学测定。前负荷前负荷是舒张末期心肌纤维长度。后负荷后负荷是指左心室射血时，心肌壁所面临的应力。主动脉正常情况下，后负荷就是左心室射血时的阻抗，即等容收缩期和射血期间心室肌纤维收缩产生的张力。它受心室容量、室壁厚度、外周血管阻力等因素影响。临床常测定平均动脉压（MAP）反映后负荷，但确切地说测定体循环阻力（SVR）更能反映后负荷。后负荷后负荷是指左心室射血时，心肌壁所面临的应力。心脏的收缩活动推动全身血液流动，将氧和养分输送给每个器官，并运走废物。体循环血液经上、下腔静脉→右心房→三尖瓣入→右心室→肺动脉进入肺循环，在肺泡处进行氧－二氧化碳交换后，含大量氧的新鲜血液经肺静脉→左心房→二尖瓣→左心室→主动脉,将养分运输到全身各处。

循环生理

心脏的收缩活动推动全身血液流动，将氧和养分输送给每个器官，并肺循环和体循环的差异

肺循环系统是低压系统，肺动脉平均压只有主动脉的1/6~1/5，肺动脉压是15～30/0～12mmHg，主动脉压是100～140/60～90mmHg。肺静脉压力仅6mmHg。肺血管壁也较薄，肺动脉壁只有主动脉壁1/3厚,肺毛细血管平均压或静水压仅为体循环毛细血管的1/4，约8mmHg。成人肺循环容纳总的血容量正常时为400~600ml，占总血容量的8%~10%，肺毛细血管切面的总面积为40m2。静息时，仅1/10~1/15的肺毛细血管开放，肺脏的血流大都处于动静脉中，在肺毛细血管直接参与氧合作用的血流仅60ml。右室压是15～30/0～10mmHg，左室压是100～140/3～12mmHg。肺循环和体循环的差异

肺循环系统是低压系统，肺动脉平均压只有血流动力学血压 BP中心静脉压 CVP肺动脉压 PAP心输出量 CO经食道超声心动图TEE周围循环监测混合静脉血氧饱和度SvO2血流动力学血压 BP血流动力学监测分类

无创伤性血流动力学监测(noninvasivehemodynamicmonitoring)是指应用对机体没有机械损害的方法而获得的各种心血管功能的参数。安全方便，易于接受。伤性血流动力学监测(invasivehemodynamicmonitoring)是指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，而直接测定心血管功能参数的监测方法。优点：可获得较为全面的血流动力学参数，利于深入和全面地了解病情，尤其适用于危重患者。缺点：有一定的伤害性，操作不当会引起并发症。血流动力学监测分类无创伤性血流动力学监测单一指标的数值有时并不能正确反应血流动力学状态，必须重视血流动力学的综合评估。应注意：①分析数值的连续性变化；②结合症状、体征综合判断；③多项指标数值综合评估某一种功能状态。单一指标的数值有时并不能正确反应血流动力学状态，必须重视血流第一节

动脉压监测第一节

动脉压监测

动脉压临床意义动脉压(arterialbloodpressure，BP)即血压，是最基本的心血管监测项目之一。是衡量循环功能的重要指标之一。它与组织器官的灌注、心脏的氧供需平衡及微循环等关系密切。循环系统内足够的血液充盈和心脏射血是形成血压的基本因素。动脉血压的数值主要取决于心输出量和外周阻力。因此凡能影响心输出量和外周阻力的各种因素，都能影响动脉血压。动脉压临床意义动脉压(arterialbloodpres动脉压的指标收缩压(SBP)舒张压(DBP)平均动脉压(MAP)脉压(PP)动脉压的指标收缩压(SBP)动脉血压波形

动脉血压波形指标意义-收缩压收缩压（SBP）：在心室收缩时，主动脉压急剧升高，在收缩中期达到最高值，这时的动脉血压称为收缩压SBP<70mmHg，肾小球滤过率减少，发生少尿SBP<60mmHg,易发生心肌缺血和缺氧，甚至心跳停止指标意义-收缩压收缩压（SBP）：在心室收缩时，主动脉压急剧指标意义-舒张压

心室舒张时，主动脉压下降，在心舒张末期动脉血压的最低值称为舒张压(DBP)；DBP主要反映外周动脉阻力的大小，与SBP相比，波动性相对较小；收缩压和舒张压的差值称为脉博压(PP)，又称脉压PP＝SBP—DBP。指标意义-舒张压心室舒张时，主动脉压下降，在心舒张末期动脉指标意义-脉压(PP)PP＝SBP—DBP正常为30－40mmHgPP减小多见于高血压早期，是由于交感神经兴奋性增高，末梢血管痉挛，以致SBP不高，DBP相对增高

指标意义-脉压(PP)PP＝SBP—DBP指标意义-脉压(PP)PP增大的常见原因①长期高血压及动脉粥样硬化造成动脉管壁弹性减退，使SBP增高而DBP较低。②长期高血压引起心脏超负荷，造成心脏扩大或主动脉钙化而致关闭不全，心室舒张时部分血流返流左心室，使DBP降低，而心室收缩射血时心排血量增加，使SBP增高③伴有甲状腺功能亢进或严重贫血时,也可使PP增大指标意义-脉压(PP)PP增大的常见原因指标意义-平均动脉压

（MAP）平均动脉压(MAP)＝舒张压＋1/3(收缩压－舒张压)＝舒张压＋1/3PP整个心动周期中动脉血压的平均值称为平均动脉压

（MAP）。它代表在整个心动周期中，左心室收缩射血给予动脉血液的平均推动力，为左心室每搏的实际作功。

与心排量（CO）和周围血管阻力（SVR）有关,反映脏器、组织灌注是否良好的重要指标之一指标意义-平均动脉压（MAP）平均动脉压(MAP)＝舒张压动脉压监测动脉压监测，又名血压监测，是围术期最基本的、简单的心血管监测项目。是反映后负荷、心肌氧耗与作功、以及周围循环的指标之一。血压的监测方法可分为两类：一、无创伤性测量法二、有创伤性测量法。

动脉压监测动脉压监测，又名血压监测，是围术期最基本的、简单的一、无创伤性测量法

无创伤性测量法可根据袖套充气方式的不同，分为:手动测压法和自动测压法两大类

(一)手动测压法:搏动显示法（oscillatorymethod）听诊法（auscultatorymethod）触诊法（palpatemethod）

(二)自动创伤测压法（automatednoninvassivebloodpressure,NIBP）

：自动间断测压法自动连续测压法。一、无创伤性测量法

无创伤性测量法可根据袖套充气方式的不同，

(一)手动测压法搏动显示法：使用弹簧血压表袖带充气后慢慢放气观察指针摆动最大点为收缩压，而指针摆动不明显时为舒张压，舒张压只能作粗略估计。听诊法：是临床上使用最普遍的方法，利用柯氏音（korotkoffsound）的原理。柯氏音是血压计袖套放气后在其远端听到的声音，典型的柯氏音可分5个相，当袖套充气后放气，开始听到响亮的柯氏音（第1相开始），即为收缩压；柯氏音变音时（第4相开始，音调变低）为舒张压。触诊法：将袖套充气至动脉搏动消失，再缓慢放气，当搏动再次出现时的压力值为收缩压，继续放气后出现水冲样搏动，后突然转为正常，此转折点为舒张压。此法适用于低血压或低温时、听诊有困难者，触诊法读数的血压值较听诊法低。(一)手动测压法搏动显示法：使用弹簧血压表袖带充气后慢慢放手动测压法导致误差的因素(1)袖套：袖套使用不当是导致手动测压出现误差的最常见原因。太窄或包裹太松，压力读数偏高，袖套太宽，读数相对较低，一般袖套宽度应比上臂周径大20%。(2)肥胖病人或婴儿测压时应注意其准确性。肥胖者手臂较一般人粗而不结实，即使使用标准宽度袖套，充气后部分压力仍作用于脂肪组织，

故读数就不够准确。小儿袖套宽度应覆盖上臂长度2/3，婴儿只宜使用2.5cm的袖套。(3)放气速度：放气过快测量值偏低，尤其在心率偏慢时。以3mmHg/s或每次心跳放气2mmHg放气速度可提高测压的准确。(4)校对：血压计定期校对，误差不可超过3mmHg。手动测压法导致误差的因素(1)袖套：袖套使用不当是导致手动测(二)自动无创测压法

1.自动间断测压法1931年

vonRecklinghausen描述基本原理采用震荡技术(oscillometry),袖套充气压迫动脉使之搏动消失，排气时动脉波动大小形成袖套压力变化，换能器将震荡信号放大，震荡最大时为MAP,根据方程计算SBP和DBP对伪差检出可靠。优点：1）无创，重复性好；2）操作简单，易掌握；3）适用范围广；4）自动化；5）可以自动报警。(二)自动无创测压法

1.自动间断测压法1931年vonKorotkoff音和振荡技术测定血压的比较。振荡法测定的收缩压是袖带压力振荡开始增加时的压力，平均压是振荡最大时的压力，舒张压是振荡开始减弱时的压力

Korotkoff音和振荡技术测定血压的比较。振荡法测定的收NIBP的优点无创伤性，重复性好；操作简单，易于掌握；适用范围广泛，包括各年龄的病人和拟行各种大小手术的患者；自动化的血压监测，能够按需要定时测压，省时省力；能够自动检出袖套的大小，确定充气量；血压超出设定的上下限时能自动报警。NIBP的优点无创伤性，重复性好；操作简单，易于掌握；自动连续测压法与动脉穿刺直接测压相比，操作简便无创伤性，其最大的优点就是瞬时反映血压的变化。目前主要有四种方法:（1）Penaz技术;（2）动脉张力测量法（arterialtonometry）;（3）动脉推迟检出法（pulsewavedelaydetection）;（4）多普勒法（Doppler）。(二)自动测压法

2.自动连续测压法自动连续测压法与动脉穿刺直接测压相比，操作简便无创伤性，1)Penaz技术包括微机、伺服控制系统、手指套和红外线光电指体积描记器，于中指或拇指第二节置指套，通过红外线光源发光，红外线通过手指，由光检测器接受，经手指体积描记器测定动脉大小，微机系统显示SBP,DBP和MBP及动脉脉搏波1)Penaz技术包括微机、伺服控制系统、手指套和红外线光电2)动脉张力测量法(arterialtonometry)原理在桡动脉部位安置特制的压力换能器，该换能器内安置排列整齐达31个具有独立监测性能的微型压力换能器，通过电子系统确立换能器在桡动脉上最佳位置，取得动脉波动最大信号-收缩压，最小信号为舒张压。2)动脉张力测量法(arterialtonometry)原（3）动脉推迟检出法

（pulsewavedelaydetection）

是在身体的不同部位（如前额、手指）安置2个光度测量传感器，对动脉波延长的部分进行推迟检测。与动脉张力测量法相同，都需用标准的NIBP法校对。（3）动脉推迟检出法

（pulsewavedelayd（4）多普勒法（Doppler）多普勒超声血压计根据多普勒效应（dopplereffect）原理，用探头测定充气袖带远端动脉壁运动的声波频率，从而间接测量血压。同小儿动脉内直接测量的血压相比，SBP相关性好。其突出优点是在小儿和低血容量状态下测量血压较准确，缺点是不容易准确测定MAP和DBP。此外，多普勒探头的位置变化也影响其准确性。（4）多普勒法（Doppler）多普勒超声血压计根据多普勒效NIBP的优点无创伤性，重复性好；操作简单，易于掌握；适用范围广泛，包括各年龄的病人和拟行各种大小手术的患者；自动化的血压监测，能够按需要定时测压，省时省力；能够自动检出袖套的大小，确定充气量；血压超出设定的上下限时能自动报警。NIBP的优点无创伤性，重复性好；操作简单，易于掌握；二、有创伤性测量法二、有创伤性测量法（一）创伤性动脉压监测的指征

1、各类危重病人、循环机能不全，体外循环下心内直视手术，大血管外科及颅内手术等病人，均需连续监测周围动脉内压力。2、严重低血压、休克和需反复测量血压的病人，以及用间接法测压有困难或脉压狭窄难以测出时，采用直接动脉内测压，即使压力低至30～40mmHg，亦可准确地测量。3、术中血流动力学波动大，病人需用血管收缩药或扩张药治疗时，连续监测动脉内压力，不但可保证测压的准确性，且可及早发现使用上述药物引起的血压突然变化，如嗜铬细胞瘤手术。4、术中需进行血液稀释、控制性降压的病人。5、需反复采取动脉血样作血气分析和pH测量的病人。6、需要用血管扩张药或收缩药治疗的病人；7、呼吸心跳停止后复苏的病人。

（一）创伤性动脉压监测的指征

1、各类危重病人、循环机能不全(二)测压途径①桡动脉：左手桡动脉为首选途径，位置浅表并相对固定，穿刺易于成功且管理方便。注意：桡动脉穿刺前一般需行Allen试验，以判断尺动脉循环是否良好，是否会因桡动脉插管后的阻塞或栓塞而影响手部的血流灌注。(二)测压途径①桡动脉：左手桡动脉为首选途径，位置浅表并相对1.

桡动脉：

Allen’s试验：正常小于5-7s

大于7s为试验阳性，不宜选桡动脉穿刺，大于15s为血供不足2.

肱动脉3.

尺动脉4.

足背动脉5.

股动脉测压途径

1.

桡动脉：测压途径

(三)测压方法1.器材与仪器

成人与小儿应选用相应的套管针。成人18－20G，小儿22－24G(三)测压方法1.器材与仪器动脉穿刺插管术动脉穿刺插管术测压装置包括：①配套的测压管道系统、肝素稀释液等；②压力监测仪：包括压力换能器或弹簧血压计等；③用换能器测压时还需有感应装置和显示器。测压装置包括：①配套的测压管道系统、肝素稀释液等；(四)注意事项一般认为直接测压的数值比间接法略高出5-20mmHg。不同部位的动脉压差，仰卧时，从主动脉到远心端的周围动脉，收缩压依次升高，而舒张压逐渐降低。校对零点，换能器的高度应与心脏在同一水平，同样用弹簧血压计测压装置时，应使连接管的肝素液面与心脏在同一水平。采用换能器测压，应定期对测压仪校验。肝素稀释液冲洗管道，防止凝血。(四)注意事项一般认为直接测压的数值比间接法略高出有创动脉压的临床意义能够反映每一个心动周期的血压变化情况（连续性特点）；可根据动脉压波形初步判断心脏功能提供准确、可靠和连续的动脉血压数据有创动脉压的临床意义能够反映每一个心动周期的血压变化情况（连(五)并发症的防治1.并发症：主要是由于血栓形成或栓塞引起的血管阻塞，甚至有肢体缺血、坏死的报道。其它包括出血、动脉瘤、感染和动静脉瘘等。2.预防措施：①注意无菌操作；②减少动脉损伤；③连续或经常用肝素稀释液冲洗；④套管针不宜太粗；⑤末梢循环欠佳时，应立即拔出套管;⑥导管留置时间一般不宜超过4天;(五)并发症的防治1.并发症：主要是由于血栓形成或栓塞引起测压时应注意的问题（一）不同部位的压差在周围动脉不同部位测压，要考虑到不同部位的动脉压差。人仰卧时，测定主动脉、大动脉及其分支和周围动脉压力时，收缩压依次升高，而舒张压逐渐降低，脉压相应地增宽。决定血流的平均动脉压从主动脉至周围小动脉则渐降低。足背动脉收缩压可能较桡动脉高约10mmHg，而舒张压低约10mmHg。（二）零点与心脏在同一水平。否则因肝素液柱静压强的作用会影响测压的数值。若零点较心脏水平高出13.6cm，则测得的动脉压将比实际压力值低约10mmHg；反之，当零点较心脏水平低时，测得的压值将比实际值为高（三）导管口方向血压是血液对血管壁所施的侧压，即指侧压强而言。通常测定动脉压的导管口是迎向血流方向，因此测出的压力是血管内侧压强与血液流动的动压强之和。在心率增快、血流速度增加，以及动脉管腔由于导管插入而遭阻塞形成“终端”动脉时，就会使测得的压力数值显著高于实际数值。（四）直接测压和间接测压的比较直接测压和间接测压之间有一定的差异。收缩压在100～150mmHg范围之间，两者结果相仿；超过或低于此范围就有差别。直接测得的动脉压比间接法略高，收缩压常常会高出5～20mmHg，在休克、低血压和低体温病人，由于血管收缩，此种差别还会增加。（五）测压计的校验采用换能器测压由于其本身、测压装置和各种其他因素的影响，均会使测值发生偏差。如经桡动脉插管测压时，可在同侧上臂系测压臂袖，连接水银或弹簧血压计，臂袖充气，阻断动脉血流，此时监测议示波屏上搏动性压力波形也随之消失。然后慢慢放气减压，使臂袖内压力降低，当低于血管内压，血流重新开始恢复时，示波屏上亦出现小的搏动性波形，此时水银或弹簧血压计所指示的压力数值为收缩压，与换能器测压所显示的收缩压应基本一致，否则表明换能器或测压装置有误。由于换能器与监测仪之间存在电匹配问题，除了同型号、同参数的换能器可互换外，一般换能器不能随便互用。测压时应注意的问题第二节中心静脉压监测第二节中心静脉压(centralvenouspressure，CVP)CVP是指腔静脉与右房交界处的压力，反映右心前负荷的指标。中心静脉压组成:①右心室充盈压②静脉内壁压即静脉内血容量③静脉外壁压，即静脉收缩压和张力④静脉毛细血管压中心静脉压(centralvenouspressure，CCVP临床意义评估病人的右心功能和血容量变化1）CVP的正常值：5～10cmH202）CVP<2～5cmH20，提示右心房充盈欠佳或血容量不足。3）CVP>15～20cmH20，提示右心功能不良或血容量超负荷。

CVP临床意义评估病人的右心功能和血容量变化危重病医学：血流动力学监测课件(一)CVP适应证1．严重创伤、各类休克及急性循环功能衰竭等危重病人。2．各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术。3．需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人。4．需接受大量、快速输血补液的病人。(一)CVP适应证1．严重创伤、各类休克及急性循环功能衰竭(二)测压途径1.右颈内静脉：上部位于胸锁乳突肌前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面、颈总动脉的前外方，在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉入上腔静脉；2.锁骨下静脉；3.颈外静脉：向下与锁骨下静脉呈锐角汇合；4.股静脉。(二)测压途径1.右颈内静脉：上部位于胸锁乳突肌前缘内侧，中危重病医学：血流动力学监测课件危重病医学：血流动力学监测课件(三)注意事项1）正确判断导管没有误入动脉或软组织；2）调节零点，零点置于第4肋间腋中线水平；3）确保测压管道系统无凝血、空气；4）严格无菌操作；5）注意病人体位与穿刺局部解剖间的关系，如颈内静脉穿刺时，头向对侧偏转的程度必然影响胸锁乳突肌与下方静脉之间的关系。(三)注意事项1）正确判断导管没有误入动脉或软组织；危重病医学：血流动力学监测课件影响中心静脉压测定值的因素（一）导管位置测定中心静脉压导管尖端必须位于右心房或近右心房的上、下腔静脉内。成人经颈内或锁骨下静脉插入导管12～13cm，约10%管端达右心房入口处，其余约90%均位于近右房的上腔静脉内（二）标准零点中心静脉压测值仅数厘米水柱，零点发生偏差将显著影响测定值。一般均以右心房中部水平线作为理想的标准零点。心脏外科的发展已能比较准确地在胸壁上找到右心房中部在体表的投射位置，仰卧位时，基本上相当于第4肋间前、后胸径中点（腋中线）的水平线，侧卧位时则相当于胸骨右缘第4肋间水平。一旦零点确定，就应该固定好。若病人体位发生改变应随即调整零点（三）胸内压影响中心静脉压的因素除了心功能、血容量和血管张力外，首先是胸内压。右心室的有效充盈压常可由中心静脉压与心包腔的心室外壁压之差表示，正常的心室外壁压即是胸内压，当胸内压增加时，心室外壁压随之增高，就减小此压差而影响心脏的有效充盈。当胸腔开放，胸内负压消失相当于心室外壁压升高，使充盈压差减低，心室有效的充盈压也随之降低。此时可通过代偿性周围静脉张力增加，中心静脉压升高，使压差回至原来差距。病人咳嗽、屏气、伤口疼痛、呼吸受限以及麻醉和手术等因素均可通过影响胸内压而改变中心静脉压的测量数值。机械通气时常会使胸腔内平均压升高，因此测压时如病人情况许可，最好暂停机械通气。（四）测压系统的通畅度影响中心静脉压测定值的因素（四）、中心静脉压测定常见的并发症1、心包填塞多数由心脏穿孔引起，一旦发生后果严重。据国外文献报道上34例心包填塞统计，其中78%死亡。70%病人穿孔发生在置管后数小时或数日，最长达8日。穿破部位右房44%，右心室36%，表明穿孔与导管插入过深有关。留置中心静脉导管的病人突然出现紫绀、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹部痛、不安和呼吸困难，继而低血压、脉压变窄、奇脉、心动过速、心音低远，都提示有心包填塞的可能。预防措施是：①选用适当硬度尖端柔软的导管；②导管插入不要过深；③防止导管移动深入，应在皮肤入口处缝固导管；④经常检查中心静脉导管，观察回血情况，以及测压水柱液面是否随呼吸波动和压值是否显著异常；⑤有怀疑时可经导管注2～5mlX线显影剂以判断导管尖端的位置。2、气胸是较常见的并发症。早期经锁骨下穿刺锁骨下静脉气胸的发生率可达2%～10%。当穿刺时难度较大，以及穿刺后病人出现呼吸困难、同侧呼吸音减低，就要考虑到有此并发症的可能，应及早作胸腔减压。3、血胸、水胸穿刺过程中若将静脉甚或锁骨下动脉壁撕裂或穿透，同时又将胸膜刺破，血液经破口流入胸腔，则形成血胸。胸片有助于诊断。为争取时间，临床一旦出现肺受压症状，应立即拔退导管并作胸腔穿刺引流。4、空气栓塞实验证明若压差为5cmH2O，空气通过14G针孔的量可达每秒钟100ml。静脉系快速误入100~150ml空气，就足以致命，病人取头低位穿刺，多可避免此种意外。5、血肿经前路穿刺颈内静脉插管，误伤动脉的机会可高达8.5%～23%，经压迫可不引起明显血肿。但在用抗凝治疗的病人，血肿形成的机会就比较多见。心脏手术由于针粗，静脉壁破口大，全身肝素化后常会引起局部漏血与血肿6、感染（四）、中心静脉压测定常见的并发症监测中心静脉压肺动脉导管置入和监测经静脉心内起博临时血液透析注射药物高浓度血管活性药物高能营养化疗药物刺激外周静脉长时间抗菌素治疗(如：心内膜炎)快速输注液体(通过大内径导管)创伤  危险较大的外科手术抽吸气栓外周血管条件差反复的血液采样中心静脉压穿刺的临床应用监测中心静脉压肺动脉导管置入和监测经静脉心内起博临时血液透析第三节肺动脉压监测

第三节

一、Swan－Ganz气囊漂浮导管

自1970年Swan和Ganz在新英格兰医学杂志首次介绍利用双腔导管在100例病人应用测定肺毛细血管压以来，已有50多年过去了，Swan-Ganz导管作用已由原来单一测压和抽取血标本，发展到利用Swan-Ganz导管进行心脏起搏及心输出量、混合静脉血氧饱和度、右心射血分数、连续心排血量测定等多种功能。在美国每年有100~200万人应用Swan-Ganz导管，其费用高达20亿美元，在临床诊断和治疗中应用十分广泛，起重要作用。Swan－Ganz气囊漂浮导管用以判断危重病人心血管功能状况的信息来源，主要是通过应用气囊漂浮导管行血液动力学的监测而实现的。一、Swan－Ganz气囊漂浮导管

自1970年Swan和G一、Swan－Ganz气囊漂浮导管主要用于：1.区别心源性和非心源性肺水肿；2.指导正性肌力药和血管活性药治疗；3.诊断肺高压；4.发现心肌缺血；5.估计左心前负荷；6.指导体液治疗；7.帮助评估氧供需平衡。一、Swan－Ganz气囊漂浮导管主要用于：Swan－Ganz气囊漂浮导管全长110cm，每10cm有一刻度，气囊距导管顶端约lmm，可用0．8～lml的空气或二氧化碳气充胀，充胀后的气囊直径约13mm，导管尾部经一开关连接一lml的注射器，用以充胀或放瘪气囊。导管顶端有一腔开口，可做肺动脉压力监测，此为双腔心导管。三腔管是在距导管顶部约30cm处，有另一腔开口，可做右心房压力监测。如在距顶部4cm处加一热敏电阻探头，就可做心输出量的测定，此为完整的四腔气囊漂浮导管。Swan－Ganz气囊漂浮导管全长110cm，每10cm有二、应用Swan－Ganz导管的临床适应证

心肌梗塞、心力衰竭、心血管手术；肺栓塞、呼吸功能衰竭；严重创伤，灼伤，各种类型休克；嗜铬细胞瘤及其它内外科危重病人；心脏外科、肝移植等各种危重手术。二、应用Swan－Ganz导管的临床适应证

心肌梗塞、心力衰三、应用Swan－Ganz导管的绝对禁忌症

三尖瓣或肺动脉瓣狭窄右心房或右心室内肿块法乐氏四联症三、应用Swan－Ganz导管的绝对禁忌症

三尖瓣或肺动脉瓣四、应用Swan－Ganz导管获得的血流动力学指标

四、应用Swan－Ganz导管获得的血流动力学指标

漂浮导管右心房上腔或下腔静脉右心室左或右肺动脉肺小动脉肺动脉压肺小动脉楔压漂浮导管右心房上腔或下腔静脉右心室左或右肺动脉肺小动脉肺动脉危重病医学：血流动力学监测课件漂浮导管测肺动脉楔入压（PAWP）PAS-G导管LALVPV肺毛细血管AB管道通畅内有流体没有流动压力相等PAWP=PVP=LAP=LVEDP漂浮导管测肺动脉楔入压（PAWP）PAS-G导管LALVPVPAWP和PAP是反映左心前负荷与右心后负荷的指标。正常值：肺动脉收缩压(PASP)15—20mmHg肺动脉舒张压(PADP)6—12mmHg肺动脉平均压(PAMP)9—17mmHg肺小动脉楔压(PAWP)5～12mmHgPAWP和PAP是反映左心前负荷与右心后负荷的指标。直接获得的信息肺动脉收缩压(PASP)肺动脉舒张压(PADP)肺动脉平均压(PAMP)肺小动脉楔压(PAWP)右房压（RAP)右室内压（RVP）心排量（CO）直接获得的信息肺动脉收缩压(PASP)间接获得信息心指数(CI)体、肺循环阻力左右心室做功指数每搏指数（strokeindexSI)混合静脉血气全身氧耗、氧供及氧摄取率肺内或心内分流。间接获得信息心指数(CI)五、临床应用1．ARDS患者的诊治：利于指导药物治疗并评估效果和预后。2.低血容量性休克患者的扩容监测：监测PAWP可估计左心前负荷，指导补充血容量。3．指导与评价血管活性药物治疗时的效果。4.心肌梗死：估计预后。5.区别心源性和非心源性肺水肿：当血浆胶体渗透压与PAWP差值4～8mmHg时，有可能发生心源性肺水肿，小于4mmHg时，则不可避免地发生心源性肺水肿。五、临床应用1．ARDS患者的诊治：利于指导药物治疗并评估效六、监测方法器材与仪器四腔管Swan-Ganz导管所需的仪器有：压力监测仪、换能器、CO测量仪、ECG监测仪等。根据压力波形的改变确定Swan-Ganz导管位置六、监测方法器材与仪器根据压力波形确定Swan-Ganz导管位置根据压力波形确定Swan-Ganz导管位置危重病医学：血流动力学监测课件危重病医学：血流动力学监测课件七、并发症与防治1．心律失常：当PAC导管顶端可触及心内膜而诱发房性或室性心律失常。

预防：导管的气囊应充气足量，可明显减少心律失常的发生率。若出现持续心律失常可将导管退出心室并经导管注射利多卡因后再行置管。七、并发症与防治1．心律失常：当PAC导管顶端可触及心内

2．气囊破裂：导管多次使用、留管时间过长或频繁过量充气，就会引起气囊破裂。当气囊内注气阻力消失，放松注射器的内栓，其不能自动弹回，常提示气囊已破。处理：发现气囊破裂后不应再向气囊注气并严密监测有无气栓的发生。2．气囊破裂：导管多次使用、留管时间过长或频繁过3．肺动脉破裂和出血：气囊充气膨胀直接损伤肺小动脉引起破裂出血，多见于肺动脉高压的病人。预防：注意导管的插入深度，不快速、高压地向气囊充气。当肺动脉压力波形变成楔压波形时，应立即停止注气，并应尽量缩短PAWP的测定时间。4.其他并发症：感染、肺栓塞、导管打结等。预防：严格掌握适应证，在进行PAC操作时严格遵守操作规则、尽可能缩短操作时间并加强护理工作。3．肺动脉破裂和出血：气囊充气膨胀直接损伤肺小动脉引起破第四节心排出量监测第四节心排血量（cardiacoutput)测定一侧心室每分钟射出的总血量；是反映心泵功能的重要指标前负荷后负荷心肌收缩性心率心排血量（cardiacoutput)测定一侧心室每分钟射心排血量的调节心排血量的影响因素很多，包括静脉回心血量、外周血管阻力、周围组织需氧量、血容量、体位、呼吸方式、心率和心肌收缩性等。但决定心排血量的主要因素有二：心率和每搏量。心排血量（CO）＝每搏量（SV）×心率（HR）。正常成人70公斤，当心率为80次/分时，每搏量为60～80ml，心排血量平均为5～6L/min。由于心排血量与体表面积有关，比较不同身材大小病人的心排血量常采用心脏指数（CI）＝CO/体表面积（BSA）。70公斤成人CI为2.5～3.5L/min•m2。

心排血量的调节心排血量的影响因素很多，包括静脉回心血量、外周心排量监测的方法

(一)温度稀释法：Swan-Ganz导管监测注入冷盐水的温度-时间曲线来计算出。(二)连续心排出量测定(continouscardiacoutput，CCO)：由Swan-Ganz导管尖端的热敏电阻监测血温来实现。心排量监测的方法

(一)温度稀释法：Swan-Ganz导管监(三)心阻抗血流图：研究每个心动周期胸部电阻抗的变化。(四)多普勒心排量监测。(三)心阻抗血流图：研究每个心动周期胸部电阻抗的变化。(四目前常用的是温度稀释法。单次注入4℃或室温的生理盐水/右旋糖苷，通过电热传感器计算心脏内血液温度的变化曲线，同样通过曲线下面积反映心排血量。尽管此方法仅计算通过右心室排出的血量，但一般认为左右心室的排血量相关性良好。此方法的影响因素包括：动静脉分流、注射液的性质、注射的速度、基础体温等。目前常用的是温度稀释法。单次注入4℃或室温的生理盐水/右旋糖心排出量监测的意义：

①CO是反映心泵功能的重要指标，其受心肌收缩性、前负荷、后负荷、心率等因素的影响，因此CO的监测，对于评价病人的心功能具有重要的意义。②指导补液、输血。③指导心血管药物治疗。④通过CO计算其他血流动力学参数。危重病医学：血流动力学监测课件血流动力学指标计算公式正常值

心排出量（CO）CO=SVxHR4-8L/min心脏指数（CI）CI=CO/BSA2.8-4.2L/(min•m2)每搏量（SV）SV=CO/HR•.100050-110ml/beat每搏指数（SI）SI＝SV/BSA30-65ml/(beat•m2)每搏功（SW）SW=(MAP-PAWP)xSVx0.136119g•m左心室每搏功指数LVSWI=1.36（MAP-PAWP）SI/10045-60g•m/m2右心室每搏功指数RVSWI=1.36（MAP-CVP）SI/1005-10g•m/m2体循环阻力（SVR)SVR=(MAP-CVP)8/CO90-150kpa•s/L（800-1600dyne.s.cm-5）肺循环阻力(PVR)PVR=(PAP-PAWP)8/CO15-25kpa•s/L(40-180dyne.s.cm-5)血流动力学指标计算公式正常值心排出量（CO）第五节射血分数监测

（ejectionfraction,EF）心搏量（SV）及其衍生指标虽可反映左室的泵血功能，是左室前负荷、后负荷和心肌收缩力综合作用的结果，因此SV受到左室后负荷的显著影响。如在一正常大小的心脏，假设左室舒张末期容量为100ml,收缩末期容量为40ml,则心搏量为60ml。当左室扩大一倍时，左室舒张末期容量为200ml,收缩末期容量为140ml时，心搏量仍为60ml,但后者的收缩功能已显著降低因此单纯测量心搏量和心输出量不能准确反映左室心肌收缩力的变化。为了矫正左室前负荷对心搏量的影响，需计算射血分数。射血分数（ejectionfraction,EF）EF=（EDV-ESV）/EDV。

EDV：舒张末期容量ESV：收缩末期容量正常EF>0.55,<0.50表示心功能减退。第五节射血分数监测

（ejectionfraction,超声心动图

（一）二维超声心动图技术通过测量左室舒张末期和收缩末期容量，两者相减即为心搏量，即可求出射血分数。（二）三维超声心动图技术应用三维超声心动图技术测量左室舒张末期和收缩末期容量后，可计算出EF。超声心动图

（一）二维超声心动图技术通过测量左室舒张末

经食管超声心动图

经食管超声心动图(TEE)

将超声探头放在食管内对心脏大血管进行检查，采用食管二维超声心动图和脉冲多普勒血流计联合应用，并与心电图相结合。利用心电图确定心脏机械收缩时相，二维超声心动图测定瓣环口面积，多普勒血流计测定经过该瓣环口的血流速度，从而计算出每搏量，进而获得心排出量。经食管超声心动图(TEE)优点缺点

1．与心脏之间无肺组织，可用较高频率的探头，成像更清晰。2．不影响心血管手术而行连续监测。3．更清晰地观察到一些重要结构，如，心耳、肺静脉、房间隔、冠状动脉等。4．不受人工机械瓣的影响，更清晰地观察心脏其他结构。1.对食管组织有损伤的可能；2.在大心脏患者，尤其是二尖瓣病变左心房巨大，探头在食管中移动时由于刺激位于其前方的左心房，易产生各种心律失常；3.有报道TEE监测后发生感染性心内膜炎；4.价格贵，操作技术要求高。优点麻醉中的应用：1．监测心肌缺血：近年来的研究表明TEE比心电图监测心肌缺血更为敏感和准确。监测心肌缺血时将食管探头放在左心室的乳头肌水平，用短轴观察左室壁的运动。该水平能观察到所有三个大冠状动脉供血的区域，故对心肌缺血的监测极为敏感。2．监测血流栓子：左心耳是血栓好发的位置，而TEE对该位置的观察极为清晰。对空气栓子的监测也很敏感。3.评定外科手术修复的效果。

麻醉中的应用：1．监测心肌缺血：近年来的研究表明TEECABG患者连续5秒食管超声监测，箭头所指出为左房附壁血栓（A、B）进入左室（C）CABG患者连续5秒食管超声监测，箭头所指出为左房附壁血栓（食管超声心动图显示偏心性二尖瓣反流束提示前叶病变

食管超声心动图显示偏心性二尖瓣反流束提示前叶病变主动脉瓣返流主动脉瓣狭窄二尖瓣返流二尖瓣狭窄主动脉瓣返流主动脉瓣狭窄二尖瓣返流二尖瓣狭窄射血分数（EF）是当今临床上公认为估价心室功能的良好指标。EF指心室舒张末期容量（EDV）和心室收缩末期容量（ESV）之差（即SV）与EDV的比值，公式为：EF＝（EDV－ESV）/EDV＝SV/EDV正常值大于0.55。近年术中应用经食道超声心动图（TEE），可连续测定EF。正常时，左、右心室的EF相似，故临床上使用新型飘浮导管（热敏电阻为50ms），将该导管插入肺小动脉，可采用温度稀释法，描记右心室CO曲线，测定右心室的EF，并推算左心室EF。射血分数（EF）是当今临床上公认为估价心室功能的良好指标。E第六节周围循环监测第六节周围循环监测反映外周组织灌流状态外周血管阻力（SVR)毛细血管充盈时间体温尿量周围循环监测反映外周组织灌流状态周围循环监测毛细血管充盈时间甲皱充盈试验正常２－３秒压迫指甲后苍白区延迟，同时伴口唇青紫，为周围血管收缩、微循环供血不足和血流淤滞，常见于休克和心力衰竭病人周围循环监测毛细血管充盈时间周围循环监测体温肢体未梢温度和颜色未梢皮温与直肠温度差值：正常<0.5~1.0℃,温差>2~3℃,提示周围血管收缩，CO减少和微循环障碍严重休克的病人，微循环障碍，温差明显增加。周围循环监测体温周围循环监测肾功能无异常者，尿量可反映血容量、心排血量、组织灌流量的简单可靠指标。低血容量、休克、CO减少和周围组织灌流不足，则尿量减少。尿量：正常成人>30ml/h,小儿每小时>1ml/kg,尿量减少,提示低血容量、休克、心排血量减少和周围组织灌流不足周围循环监测肾功能无异常者，尿量可反映血容量、心排血量、组织第七节循环功能的判断第七节

血流动力学监测的主要目的：进行循环功能的判断，即判断患者的血容量、心泵功能、心肌的氧供需等情况，以指导治疗和判断预后。

血流动力学监测的主要目的：(一)低血容量的判断

1.判断血容量的血流动力学指标主要有：BP、CVP、PAWP。三个指标低于正常水平，都应当考虑到低血容量的问题，尤其是CVP和PAWP反映更为准确、可靠。2.未进行CVP和PAWP监测的病人，仅根据BP的变化判断血容量常有失偏颇，应密切结合病人的症状、体征以及操作等因素进行综合判断。监测血流动力学指标的同时，应密切监测出血量、尿量以及输血、输液量，注意液体的出入平衡。(一)低血容量的判断

1.判断血容量的血流动力学指标主要(二)心泵功能的判断

心泵功能主要取决于心脏的前负荷、后负荷与心肌收缩性。心脏前负荷的指标：左室舒张末容积(LVEDV)、左室舒张末压力(LVEDP)、PAWP、CVP。

大时表明前负荷越大，心功差。心脏后负荷的指标：SVR、PVR。SVR与左心后负荷有关；PVR与右心后负荷。SVR=8×（MAP-CVP）/CO，正常值为90～150kPa·S-1·L-1。PVR＝8×（PAP－LAP）/CO。PAP为平均肺动脉压，LAP为左房压，通常LAP与PAWP相当。正常值为5～15kPa·S-1·L