急性胰腺炎护理查

急性胰腺炎护理查房抚州市第一人民医院ICU花慧慧病史概述患者，ICU2床，车春花，女，73岁，已婚，“因腹胀10余天、呼吸困难3天”于2012年1月26号14：00由平车推入我科治疗。入院体查T36.5℃，P59次/分，R12次/分Bp130/56mmHg，神志呈浅昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射均迟钝，两肺呼吸音低，双下肢中度水肿，呈凹陷性，背部及关节受压部可见褥疮散在。带入气管插管且妥善固定在位，血氧饱和度为74％，立即予有创呼吸机辅助通气，参数设置为SIMV模式，潮气量为480ml，呼吸频率为14次∕分，氧浓度为100％，压力支持为16㎝H2O，呼气末正压为8㎝H2O。辅助资料血淀粉酶106U∕L，脂肪酶226U∕L，病史概述血气分析：PH:7.44，BE:4.2mmol∕L,外院胸片检查显示：右侧胸腔积液、肺部感染。血常规:WBC10.6×109/L、N（中性粒细胞）83.64%、L（淋巴细胞）4.34%；肝功能示：TB（总胆红素）47.0mmol/lDB（直接胆红素）34.1umol/lCRP（C反应蛋白）10.6mg/ml，外院CT示肝、脾、肾胰腺未见明显异常入院诊断：1、肺部感染2、Ⅱ型呼吸衰竭3、急性胰腺炎4、胸腔积液5、褥疮既往史：“肝内胆管结石”20余年，“腰椎间盘突出”10年，“高血压病”10余年，无药物过敏史。护理诊断1清理呼吸道无效：与患者意识障碍导致咳嗽无效，有关2、体温升高：与胰腺炎症、肺部感染有关3、气体交换受损：与气道内痰液积聚、肺部感染有关4、营养失调：低于机体需要量，与胃肠减压及禁食有关5、有皮肤完整性受损的危险：与褥疮、水肿病、长期卧床有关6、潜在并发症：血容量不足护理措施1、清理呼吸道无效

相关因素：与患者意识障碍导致咳嗽无效有关1）环境：维持合适的室温（18-20℃）和湿度（50％-60％）以充分发挥呼吸道的自然防御功能，注意通风。2)饮食的护理：给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，每天饮水1500ml以上，足够的水分可以保证呼吸道粘膜的湿润和病变粘膜的修复，利于痰液的稀释和排出。3）雾化吸入和胸部叩击护理措施4）机械吸痰：每次吸引的时间少于15s两次抽吸的时间大于3min吸痰动作要迅速、轻柔，在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起的低氧血症，严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染5）用药的护理:遵医嘱给予抗生素、化痰的药物，静滴口服、雾化吸入，掌握疗效和不良反应。护理措施2体温升高

相关因素：与胰腺炎症、肺部感染有关1）降温：可采用物理降温或药物降温的方法。2)

环境：室温适宜、环境安静、空气流通等。3)

饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物。提高机体的抵抗力。给病人多喂水，每日2500－3000ml，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。护理措施4)

保持清洁与舒适：①加强口腔护理，应保持口腔清洁：②加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁干燥。5)

加强病情观察：观察体温，并观察其热型及临床过程，伴随症状、治疗效果等6)

用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。

护理措施3、气体交换受损

相关因素：与气道内痰液积聚、肺部感染有关护理措施1）给患者取有利于呼吸的体位，如半卧位，因合适的体位有利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难及痰液的排出。2）按时为患者更换体位，拍背，刺激患者有效咳嗽、排痰。3）严格无菌操作，有效吸痰保持呼吸道通畅。4）按医嘱给予雾化及化痰药护理措施4、营养失调：低于机体需要量，与胃肠减压、禁食有关护理措施1）注意观察和记录引流量及患者皮肤黏膜的色泽与弹性有无变化，准确记录24小时出入量2）维持水电解质平衡3）特别注意患者血压、神志及尿量的变化，防治低血容量性休克护理措施5、有皮肤完整性受损的危险相关因素：与褥疮、水肿、长期卧床有关护理措施1）加强基础护理和生活护理2）注意观察全身水肿、压疮的情况、有无新的压疮的发生，因患者肺部感染严重，且禁食，有营养失调，全身凹陷性水肿，若长期卧床，极易形成压疮，所以要定时更换体位、拍背、按摩受压部位、使用气垫床等措施。护理