头痛的诊治策略讲课课件

病人头痛,医生也头痛

--------------话说头痛头痛是门诊及急诊最常见的症状和多见的主诉是许多疾病或某些致死性疾病的主要症状之一女性,49岁，主诉“间断性左侧搏动性头痛30余年，加重半年余”，4-72h/次。发作前无任何先兆。近半年来，自觉头痛症状加重，表现为发作次数明显增多，发作持续时间可长达7-10d。每遇发作时，均有心烦意乱、恶心呕吐、畏光怕声，甚或有轻生念头。神经系统检查无异常发现。Case1e1Case2

男性，41岁，主诉“右侧憋胀性头痛1+月，加重伴恶心呕吐2+d”。神经系统检查无异常发现。Case3女性,58岁,主因“间断头痛半月余,加重伴恶心2天”来诊。既往有高血压病史3年，系统服用降压药（施惠达），血压控制尚可。患者诉：近半月来，时有头痛，以前头部为剧，呈闷胀样，未用药治疗，近2天头痛加重，表现为持续时间延长，并伴恶心感。查体：神清语利，神经系统仅见右侧下肢力略弱，余无异常。次<180d/a<15d/月次<180d/a<15d/月头痛诊断的困惑完全是临床诊断依赖于医生对临床症状和病史的了解与分析(头痛常缺乏体症或无体异性,病史可能是诊断的唯一基础)头痛的强度不一定与引发疾病的严重性一致医生与患者的沟通能力和技巧的缺乏医生对头痛分类及其诊断标准掌握与理解的差异缺乏可靠的神经影像学和实验室证据头痛诊断中存在的问题问询病史不仔细，漏诊/误诊现象严重对头痛的时程关系及类型特点了解不够过分依赖影像学的检查结果诊断不准确、不科学，习惯性沿用国际上早已取消的“血管性头痛”、“血管神经性头痛”、“混合性头痛”等诊断缺乏头痛诊断相关知识Case2

男性，41岁，主诉“右侧憋胀性头痛1+月，加重伴恶心呕吐2+d”。神经系统检查无异常发现。追问病史患者1月前曾有醉酒史行头部CT检查示：右侧顶枕部硬膜下血肿，中线结构移位。头痛诊断的步骤详细询问病史和患者的配合是诊断的关键关注头痛的程度、部位、性质、持续时间和频次有无伴随症状。如：恶心、呕吐、意识丧失、视力障碍等诱发及加重因素缓解因素/精神状态诊疗经过及服药情况家族史/职业史体格检查完全无神经系统阳性体征头痛的诊断思路是否为单一的头痛？是何种头痛？导致头痛的病因是什么？判断患者头痛背后是否存在危及生命的症状和体征（SAH、脑炎、卒中、夹层A瘤、静脉窦血栓形成等）准确把握头痛的演变过程既往有无类似的发作和（或）用药史有无基础疾病鉴别诊断的必要性

头痛(headache)

指局限于头颅上半部即眉弓\耳轮上缘和枕外隆突连线上部位的疼痛

面痛(Facialpain)

指眉弓以下、脖子以上和耳朵以前部位的疼痛概念头皮、皮下组织、帽状腱膜和骨膜头颈部的血管和肌肉颅底动脉及其分支、硬脑膜动脉、颅内大静脉窦及其主要分支三叉、舌咽、迷走神经及其神经节和颈2~3神经头部的痛敏结构

2.继发性头痛5)因头颈部外伤的头痛6)因头颈部血管病变的头痛7)因非血管性颅内病变的头痛8)因物质或其戒断的头痛9)因感染的头痛10)因内环境稳态失衡的头痛11)因颅!颈、眼、耳、鼻、鼻窦、齿、口以及其它面、颅组织病变的头痛及面痛12)因精神疾病的头痛1.原发性头痛1）偏头痛2）紧张性头痛3）丛集性头痛和其它三叉自主神经性头痛4）其它原发性偏头痛3.颅神经痛、中枢性原发面痛以及其它头痛13)颅神经痛、中枢性面痛14)其它头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面痛头痛的分类（最新国际头痛分类，ICHD-Ⅱ）发病形式神经系统检查病因神经系统异常（－）神经系统异常（+）神经系统异常（－）神经系统异常（+）蛛网膜下腔出血、病毒性脑膜炎、细菌性脑膜炎等脑出血、脑梗死、脑静脉窦血栓等血压急剧上升、感冒、发烧、宿醉、急性青光眼等结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、脑膜肿瘤等慢性硬膜下血肿、脑肿瘤、脑脓肿等颜面、头颈疾病所致头痛、药物性头痛、颞动脉炎等偏头痛、丛集性头痛、特发性三叉神经痛等家族性偏瘫性偏头痛、基底动脉性偏头痛、症状性三叉神经痛等紧张型头痛、心因性头痛脑血管疾病（慢性期）、变形性颈椎病、脑肿瘤等脑膜刺激征（+）局灶神经体征（+）神经系统异常（－）脑膜刺激征（+）局灶神经体征（+）神经系统异常（－）急性亚急性慢性（以小时、天为单位）（以日、周为单位）（以月、年为单位）反复性持续性头痛的鉴别诊断14

紧张型头痛＞50%（最常见原发性头痛）

偏头痛＞25%

其他头痛＜25%临床常见头痛类型鉴别诊断---头痛所占比例偏头痛--无先兆性偏头痛的诊断标准A、符合B-D项特征的至少5次发作B、头痛发作持续时间4-72h（未经治疗或者治疗无效）C、至少有下列中的2项头痛特征：（1）单侧性；（2）博动性；（3）中度或重度疼痛；（4）日常活动会加重头痛或头痛时需安静D.在头痛期间至少具备以下中的1条：

1.恶心和/或呕吐2.畏光和畏声E.不归因于其他疾患女性,49岁，主诉“间断性左侧搏动性头痛30余年，加重半年余”，4-72h/次。发作前无任何先兆。近半年来，自觉头痛症状加重，表现为发作次数明显增多，发作持续时间可长达7-10d。每遇发作时，均有心烦意乱、恶心呕吐、畏光怕声，甚或有轻生念头。神经系统检查无异常发现。Case1e1有先兆偏头痛的诊断标准A.至少2次发作符合标准B-DB.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：(1)完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如点状、色斑或线形闪光幻觉等）和/或阴性症状（如视野缺损等）;(2)完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）;(3)完全可恢复的言语困难C.至少符合以下2条：

1.双侧（视交叉之前）视觉症状和/或单侧感觉症状

2.至少一个先兆症状逐渐发展时间≥5分钟和/或不同的先兆症状接连出现≥5分钟

3.每个症状≥5分钟并且≤60分钟D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合无先兆性偏头痛的B-D标准

的头痛E.不归因于其他疾患偏头痛治疗方案及原则

1.首先要确立正确的诊断，排除继发性头痛。2.认识和处理偏头痛的共存疾患，偏头痛患者的共存疾患很少，常见的有抑郁症、癫痫、哮喘、过敏性疾病、胃肠道疾病、高血压和妇科疾病如子宫内膜异位症等。3.教育患者认识偏头痛的疾病性质，特别应认识到该病是病因不明的反复发作性疾病，目前无根治手段，现有的处理手段包括药物只能减轻和减少头痛发作；应鼓励患者正视现实，任何不切实际和过高的期望都将导致治疗失败。4.偏头痛发作受很多内在和外在因素的影响，

常见的促发因素有：①内分泌：月经、排卵、口服避孕药、激素替代治疗。②饮食，各种酒类、含亚硝酸盐肉制品、谷氨酸单钠盐、门冬酰苯丙酸氨甲酯、食品色素、巧克力、奶酪、饥饿；③精神因素：心理、生理和情绪压力与紧张、紧张后、焦虑、烦恼和抑郁；④外界的物理因素：炫目的光、闪光、视觉刺激、荧光、某些气味、气候变化、高纬度；⑤睡眠相关因素：睡眠过少、睡眠过多；⑥颅脑外伤、劳累、疲劳；⑦药物，特别是血管活性药物如硝酸甘油、组胺、利血平、肼苯达嗪、雷尼替丁、雌激素等。此外还有免疫球蛋白注射、溴隐亭和5-HT受体拮抗剂如枢复宁，以及选择性5-HT再摄取抑制剂类抗抑郁药物。药物治疗

发作期治疗(1)特异性麦角胺类(于先兆期或头痛开始时即口服1片,日量<4片,周量<10片);曲普坦类(2)非特异性镇痛药(3)其他止咳,激素预防性治疗阿米替林钙离子拮抗剂普萘洛尔抗惊厥药高压氧治疗或吸入混合气体治疗

国际头痛协会最新的分类和诊断标准（一）发作性紧张性头痛1符合下述2-4项，发作至少10次以上。头痛时间：小于180天/年，小于15天/月；2具有以下特征，至少2项：（1）压迫性或紧缩性疼痛；（2）轻度或中度疼痛；（3）双侧性疼痛；（4）日常活动不加重疼痛；3具有以下2项：（1）无恶心或呕吐；（2）无畏光或和畏声或仅有二者之一。4至少具有下列之一：（1）病史、体检和神经系统检查不提示有器质性疾病证据；（2）病史和（或）内科检查和（或）神经系统检查，虽然提示有某种疾病，但经相关的检查已排除

国际头痛协会最新的分类和诊断标准（二）慢性紧张性头痛1符合下述2-4项，头痛时间大于等于6个月2具有下列疼痛特征，至少2项：（1）压迫或紧缩性；（2）轻度或中度；（3）双侧性；（4）上楼梯或日常活动不加重。3具有以下2项：（1）无呕吐；（2）具有下列症状之一：1）恶心；2）畏光；3）畏声。4至少具有下列之一：（1）病史、体检和神经系统检查不提示有器质性疾病证据；（2）病史和（或）体检和（或）神经系统检查，提示有某种疾病，

但经相关的实验室检查已排除；（3）虽然有某种疾病存在，但与紧张性头痛的初次发作无密切关系。紧张型头痛的治疗心理治疗除外器质性病变消除患者疑虑、焦虑或精神压力药物一般非麻醉药物肌松药物乙哌立松安定类伴抑郁者可用抗抑郁药阿米替林、多塞平（多虑平）、黛立新（二盐酸氟哌噻吨和盐酸四甲蒽丙胺合剂），以及新一代的选择性5-HT重摄取抑制剂，如氟西汀、舍曲林和左洛复等生物反馈疗法针刺、理疗、按摩丛集性头痛（CH）和三叉神经、自主神经性头痛【分类】

3、丛集性头痛和三叉神经、自主神经性头痛

3.1丛集性头痛

3.1.1反复丛集性头痛

3.1.2慢性丛集性头痛

3.2发作性偏头痛

3.2.1反复性偏头痛

3.2.2慢性发作性偏头痛

3.3伴结膜充血、流泪的短暂偏侧神经痛样头痛发作（SUNCT)

3.4可能的三叉神经、自主神经性头痛

3.4.1可能的丛集性头痛

3.4.2可能的发作性偏头痛

3.4.3可能的SUNCT丛集性头痛的诊断标准A．有5次以上头痛发作符合下列B-D的条件B．未治疗时为单侧性的重-极重度头痛。存在于眶、眶上或颞部中的至少一处，发作持续l5—180分钟C．在头痛的一侧，至少伴有下列特征的一项:

1．结膜充血和／或流泪2．鼻塞和／或流涕

3．眼睑浮肿4．额部和面部出汗

5．瞳孔缩小和／或眼睑下垂

6．无法冷静或兴奋的样子D．发作频率为隔日1次～8次/日E．排除其它疾病丛集性头痛的治疗与预防CH的急性期治疗,可使用舒马普坦6mg(皮下)、佐米曲普坦5mg和10mg(鼻腔噴雾)及吸纯氧6-12L/min(A级)舒马普坦20mg(鼻腔噴雾)、佐米曲普坦5mg和10mg(口服)(B级)CH预防的预防性治疗:Civamide100ug/d(鼻内给药)和枕骨下类固醇注射(B级),或维拉帕米360mg、碳酸锂900mg和褪黑激素10mg(C级)Neurology2010,75(5):463加拿大发作性偏侧头痛的诊断标准A．至少有20次发作符台下列B—D项的条件B．单侧性重度头痛。于眶、眶上或颞部，发作持续2-30分钟C．在头痛的一侧。至少伴有下列特征的一项：

1．结膜充血和／或流泪2．鼻塞和／或流涕

3．眼睑浮肿4．额部和面部出汗

5．臆孔缩小和／或眼睑下垂D．发作频率大多超过5次／日，有些时段可以低于此频率E．治疗剂量的吲噪美辛可以完全预防发作F．排除其它疾病伴缩膜充血、流泪的短暂持续性偏侧神经痛样头痛发作的诊断标准A．至少有20次发作符合下列B-D项的条件B．单侧性的针刺样或者搏动性头痛，于眶、眶上或颞部,发作持续5—240秒C．在头痛的同侧可见结膜充血和流泪D．发作频率为3-200次/日E．排除其它病因Tolosa-Hunt综合征海绵窦特发性炎症伴头痛&眼肌麻痹♦发生于任何年龄,壮年多见♦头痛发作常表现球后&眶周顽固性胀痛\刺痛&撕裂痛,伴恶心\呕吐,数d后出现痛侧动眼\滑车&外展神经麻痹,表现上睑下垂\眼球运动障碍&光反射消失等♦持续数d至数w缓解,数月至数年后又可复发♦皮质类固醇口服有效痛性眼肌麻痹(painfulophthalmoplegia)

如高血压&低血压\未破裂颅内动脉瘤&动静脉畸形\慢性硬膜下血肿等均可有偏头痛样头痛,部分病例有局限性神经体征\癫痫发作&认知功能障碍脑CT\MRI\DSA可显示病变血管性头痛

极个别情况,偏头痛可继发缺血性卒中偏头痛渐进性病程&自发消退2个特点可与脑卒中区别偏头痛性梗死(migrainousinfarction)有下列情况之一要考虑继发性头痛,应行MRI检查:与既往不同的头痛迄今未经历过的头痛突发头痛神经系统检查有异常发现40岁后首发的典型偏头痛头痛的频率和程度持续加重发作的伴随症状改变新出现与发作有关的精神神症状Case3女性,58岁,主因“间断头痛半月余,加重伴恶心2天”来诊。既往有高血压病史3年，系统服用降压药（施惠达），血压控制尚可。患者诉：近半月来，时有头痛，以前头部为剧，呈闷胀样，未用药治疗，近2天头痛加重，表现为持续时间延长，并伴恶心感。查体：神清语利，神经系统仅见右侧下肢力略弱，余无异常。

头部MRI检查示:左侧顶部大脑廉旁脑膜瘤,10X7cm,中线结构略移位头痛的鉴别诊断♦特发性头痛是反复发作的头痛♦大多数偏头痛为单侧，丛集性头痛亦然♦偏头痛和丛集性头痛常见眼部和眼后疼痛须除外青光眼♦颅内占位性病变多为局灶性头痛